амбулаторная карта. Амбулаторная карта пациента фио сутягин Илья Андреевич
 Скачать 19.15 Kb.
|
|
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования « Самарский государственный медицинский университет» Кафедра факультетской терапии Заведующий кафедрой доктор медицинских наук,доцент Фатенков О.В. Преподаватель:Пирогова Ю.Ю. Амбулаторная карта пациента ФИО Сутягин Илья Андреевич дата рождения :25.04.1996 клинический диагноз: хронический энтерит вследствие СИБР.Катаральный проктит.Хронический гастрит,поверхностный,обострение Выполнила студент 4 курса 434 группы Института профилактической медицины Магдиев Заур Олегович Самара ,2022 г. Паспортные данные 1.ФИО:Сутягин Илья Андреевич 2.Дата рождения: возраст(полных лет) 25.04.1996, 26лет 3.Пол : мужской 4.Должность: ооо “Аксбит” 5.Место жительства : г.Самара, р-н.Железнодорожный ул. Мориса Тореза д.101А 139 6.Дата госпитализации : 05.09.2022г. 7.Отделение : гастроэнтерологическое отделение КФТ Жалобы,предъявляемые больным на момент курации На момент курации пациент предъявлял жалобы на кашицеобразный стул до 4 раз в день с чередованием с запорами до 2х дней, вздутие в животе, метеоризм, периодические боли в правых и левых отделах мезо- и гипогастрия, эпигастрии. Жалобы на момент госпитализации: страдает хроническим гастритом, хроническим холециститом около 5 лет,наблюдается у терапевта амбулаторно.Последний месяц отметил ухудшение состояния,появились периодические боли в правых и левых отделах мезо-и гипогастрия,эпигастрии,стул -чередование поносов и запоров, газообразное и бурление в животе. Амбулаторно обследовался,принимал одестон-самостоятельно отменил в связи с усилением болевого синдрома в правой половине живота. Анамнез жизни : Родился 07.12.1996 в Самарской области.В детские и школьные годы в развитии от сверстников не отставал.Имеет высшее образование.Не женат.Факторы риска нерегулярное питание,стрессы.Курение-отрицает.Алкоголь-отрицает.Режим питания нерегулярный. Несоблюдение труда и отдыха -присутсвует. Не работает, инвалид 3 группы. Аллергологический анамнез: без особенностей Гемотрансфузий не было. Эпидемиологический анамнез: За пределы Самарской области в течение последних 3 х месяцев не выезжал. В контакте с инфекционными и находящимися на карантине пациентам не был. От СOVID-инфекции вакцинирован в августе 2021г. Объективный осмотр: НАРУЖНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Общее состояние средней степени тяжести. Положение активное. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы чистые,обычной окраски. Варикозное расширение вен нет. Высыпаний нет. Слизистые оболочки обычного цвета. Отёков нет. Подкожно-жировой слой развит умеренно . Лимфатические узлы не увеличены. Мускулатура развита умеренно. Кости и суставы не деформированы, без видимых изменений. НЕРВНАЯ СИСТЕМА Обоняние и вкус не нарушены. Зрачки OD=OS. Реакция на свет живая. Речь внятная. Координация движений не нарушена. ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ Форма грудной клетки цилиндрическая. Над и подключичные пространства не выражены. Асимметрия дыхательных движений-нет. Искривление позвоночника-нет. Тип дыхания-смешанный. Число дыханий -18 в 1 минуту. Одышка- нет. Перкуссия легочный звук. Аускультация дыхание везикулярное ,хрипов нет. Бронхофония не изменена. ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ Левожелудочковый толчок-V межреберье слева по СКЛ.Границы сердца : Правая в IV межреберье по правому краю грудины. Верхняя- в III-ем межреберье по окологрудинной линии справа. Левая по левой срединно-ключичной линии в V межреберье на 1 см кнутри по СКЛ. Аускультация тоны сердца тихие, ритм правильный. Пульс 80 уд.в мин. ЧСС 80 в мин. АД 120 и 80 мм.рт.ст. ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ Язык влажный ,обложен белым налетом.Живот имеет округлую конфигурацию.Свободная жидкость-нет.Расширенные подкожные вены-нет. При поверхностной пальпации мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии, мезо- и гипогастрии с обеих сторон .Симптом Менделя отрицательный.При глубокой методической пальпации пальпируются безболезненные петли кишечника. Стул кашицеобразный, с примесью слизи, до 6 раз в день. ГЕПАТО-ЛИЕНАЛЬНАЯ СИСТЕМА Печень пальпируется у края реберной дуги. Размеры печени по Курлову : Первый- 9см,Второй-8см, Третий -7см.Желчный пузырь не пальпируется.Симптом Кера отрицательный.Селезенка не пальпируется. ОРГАНЫ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ Почечная область при осмотре не изменена. При пальпации безболезненная. Почки не пальпируются. Мочеточниковые точки безболезненные с обеих сторон. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон . ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА Щитовидная железа не увеличена. Глазные симптомы отрицательные. Предварительный диагноз : Основной: К52.8 Хронический энтерит вследствие СИБР.Катаральный проктит(биопсия в работе).Хронический гастрит,поверхностный, обострение. Сопутствующие заболевания: G91.1-Внутренняя декомпенсированная окклюзионная гидроцефалия, после ВПШ 2014 год. Ревизия шунтирующей системы от 11.07.2016г. План обследования : -Общий анализ крови+ лейкоцитарная формула; СОЭ -Биохмия крови :о.белок +альбумин,билирубин ,креатинин,мочевина,глюкоза , амилаза,липаза,ЩФ,ГГТП,АЛАТ, АСАТ, К, Na, CI; -Группа крови и резус-фактор; -Копрограмма; -Общий анализ мочи -Колоноскопия -Ректосигмоидоскопия -Эзофагогастродуоденоскопия -колоноскопия , по показаниям-энтерография -УЗИ органов брюшной полости -ЭКГ План лечения : Режим палатный; Диета стол № ЩД Медикаментозная терапия : Rp: Sulfasalazini 0,5 D.t.d. № 50 in tabl. S.По 1 таблетке 4 раза в день. # Rp: Omeprazoli 0,02 D.t.d: № 30 in caps. S: Внутрь по 1 капсуле 1 раз в день # Rp: Sol.Kalii chloridi 4%-10ml D.t.d.№ 7 in amp. S.Содержимое ампулы 10 мл растворить в стерильном растворе глюкозы.Вводить внутривенно капельно 1 раз в день # Rp: Sol.Papaverini hydrochloridi 2%-2ml D.t.d. № 7 in amp. S.Содержимое ампулы 2 мл растворить в 200 мл стерильного изотонического раствора натрия хлорида.Вводить медленно внутривенно капельно 1 раз в день Прогноз: благоприятный Рекомендации : 1.Соблюдение диеты исключая жирное,жареное,соленое острое,питание небольшими порциями 4-5 раз в день. 2.Месалазин: пентаса 500 мг по 2тб утром, 1тб в обед и 1 тб вечером 3.Месалазин свечи: салофальк свечи по 500мг 1 раз в день перед сном -14 дней 4.Санация кишечника :Рифаксимин(альфа нормикс) 200 мг по 2тб 2 раза в день-7 дней с последующим приемом пробиотиков: бифиформ по 1тб 2 раза в день -14 дней .Курс повторять 1 раз в 6 месяцев. 5.Рабепразол (париет) 20 мг по 1 тб утром за 30 мин до еды-4 недели 6.Регуляция стула: Препараты псиллиума(мукофальк,фитомуцин) по 2 чайные ложки (1 пак) 2 раза в день -1 неделю. При недостаточной эффективности(отсутствие стула больше 2х суток)- лактитол 20г 1 раз в день ИЛИ лактулоза (дюфалак) 30 мг 1 раз в день или макрогол(форлакс)по 1 пакетику 2 раза в день. |