Анафил шок. Анафилактический шок патофизиология, диагностика, принципы интенсивной терапии Кафедра анестезиологии и реаниматологии лечебного факультета

• Название: Анафилактический шок патофизиология, диагностика, принципы интенсивной терапии Кафедра анестезиологии и реаниматологии лечебного факультета
• Дата: 22.12.2020
• Размер: 347.36 Kb.
• Имя файла: Анафил шок .pptx
• Тип: Документы; #163131

Анафилактический шок: патофизиология, диагностика, принципы интенсивной терапии

Кафедра

анестезиологии и реаниматологии

лечебного факультета

Федеральные клинические рекомендации по диагностике и терапии анафилаксии. Москва 2015

Lieberman Р. et al. Anaphylaxis - practice parameter update 2015 // Ann Allergy Asthma Immunol.- 115 (2015) 341-384

European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015 Section 4. Cardiac arrest in special circumstances// Resuscitation 95 (2015) 148–201

Анафилаксия - это тяжелая, жизнеугрожающая, генерализованная или системная реакция гиперчувствительности

Характеризуется острым развитием жизнеугрожающих нарушений дыхания и/или кровообращения, которые обычно сочетаются с изменениями со стороны кожи и слизистых

[The European Academy of Allergology and Clinical Immunology Nomenclature Committee]

Анафилактический шок

Наиболее тяжелое проявление анафилаксии. Острая тяжёлая системная угрожающая жизни реакция гиперчувствительности, с выраженными

нарушениями гемодинамики (↓ АД сист ниже 90 мм.рт.ст или на 30% от исходного уровня), приводящими к недостаточности кровообращения и гипоксии в жизненно важных органах (Федеральные клин рекоменд., 2015)

Анафилактический шок

аллергическая реакция немедленного типа, возникающая при повторном введении в организм антигена. Опосредована IgE.

Анафилактоидная реакция – неиммунная, без предшествовавшего контакта с аллергеном. Прямое цитотоксическое действие на тучные клетки и базофилы

Коды МКБ-10

• T78.0 АШ, вызванный патологической реакцией на пищу;
• Т78.2 – АШ, неуточненный;
• Т80.5 – АШ, связанный с введением сыворотки;
• T88.6 – АШ, обусловленный патологической реакцией на адекватно назначенное и правильно примененное лекарственное средство.

Анафилаксия при анестезии

Миорелаксанты 62-70%

Латекс 12 -16%

Гипнотики 3,6%

Опиоиды 1,7%

Бензодиазепины 2.0%

Коллоиды 5%

Антибиотики 3-5%

Прочие 2,5%

Стадии аллергической реакции

1) контакт с антигеном

2) синтез IgE

3) фиксация IgE на поверхности тучных клеток

4) повторный контакт с тем же антигеном

5) связывание антигена с IgE на поверхности тучных клеток

6) высвобождение медиаторов из тучных клеток

7) действие медиаторов на органы и ткани

Медиаторы	Эффект
Гистамин	расширение сосудов, ↑ проницаемости капилляров, сужение бронхов
Лейкотриены	сужение бронхов, ↑ проницаемости капилляров, сужение коронарных сосудов, ↓ сократимости
Простагландины	↑ проницаемости капилляров, бронхоспазм, легочная гипертензия, расширение сосудов
Кинины	повышение проницаемости капилляров, расширение сосудов

Медиаторы анафилаксии вызывают

• Вазоплегию с относительным уменьшением ОЦК, снижение АД
• Повышение проницаемости клеточных мембран: выход жидкости из сосудистого русла, интерстициальные отеки (головного мозга, легких и т.д.)
• Спазм гладкой мускулатуры

Ларингоспазм, бронхоспазм.

• Ларингоспазм, бронхоспазм.
• Спастическое сокращение кишечника, мочевого пузыря (диарея, непроизвольное мочеиспускание).

Основные симптомы анафилаксии

• нарушения со стороны ССС: резкое ↓ АД, развитие ОСН, нарушения ритма.
• со стороны дыхательной системы: одышка, бронхоспазм, гиперсекреция слизи, отек слизистой дыхательных путей
• нарушение мозгового кровообращения, судороги
• гастроинтестинальные симптомы (тошнота и рвота)
• состояние кожных покровов и слизистых: уртикарные высыпания, гиперемия, кожный зуд, на более поздних стадиях – бледность, холодный пот, цианоз губ.

Степени выраженности клинических проявлений анафилаксии

Степени	Проявления
I	Генерализованные кожные проявления: эритема, уртикарная сыпь ± ангионевротический отек
II	Умеренная полиорганная недостаточность: - кожные проявления - гипотензия, выраженная брадикардия - гиперреактивность бронхов (кашель, нарушение вентиляции)
III	Жизнеугрожающая ПОН, требующая интенсивной терапии: -коллапс, тахикардия или брадикардия, аритмии - бронхоспазм Кожные проявления могут отсутствовать или появиться только после стабилизации АД
IV	Остановка дыхания или кровообращения

Формы анафилактического шока

• Типичная
• Гемодинамический вариант
• Асфиксическая
• Абдоминальная
• Церебральная

Клинические проявления

• Чаще всего развиваются в течение нескольких минут – 1 часа после взаимодействия с триггерным препаратом.
• Отсроченные клинические проявления обычно возникают при применении латекса, антибиотиков, коллоидов
• Отсутствие симптомов со стороны кожных покровов не исключает диагноза анафилаксии!

Типичная форма АШ

Внезапное появление тревоги, сла-бости, головокружения, головной боли, зуда, кожных высыпаний, отека кожи и слизистых, в т.ч. гортани, появлением стридорозного дыхания, нарушением глотания. М.б. тошнота, рвота, боли в животе, судороги, непроизвольные мочеиспускание и дефекация. Снижение АД, тахикардия.

Одним из вариантов течения анафилаксии может служить острое изолированное снижение АД через несколько минут, часов после воздействия известного аллергена.

Критерии снижения АД у взрослых

Систолическое давление ниже 90 мм.рт.ст. или снижение более, чем на

30% от исходного систолического АД.

Гипотония у детей

Возраст	Критерии гипотензии
от 1 месяца до года	< 70 мм рт.ст
От 1года до 10 лет	< 70 мм рт.ст. + (2 х возраст)
от 11 до 17 лет	< 90 мм рт.ст, или ↓ более, чем на 30% от исходного АД сист

Предполагать анафилаксию:

1. При остром развитии реакции через несколько минут, часов после воздействия предполагаемого аллергена и характеризующейся сочетанием двух или более следующих клинических проявлений:

а) Поражение кожи и/или слизистых в виде крапивницы, зуда, отека губ, языка, небного язычка.

б) Респираторные проявления: затруднение дыхания, одышка, кашель, заложенность носа, чихание, хрипы в груди, стридор, гипоксемия.

в) Внезапное ↓ АД и, как следствие развитие

обморока, паралича сфинктеров.

г) Персистирующие нарушения ЖКТ в виде спастических болей в животе, рвоты.

Кожные проявления анафилаксии

Характер течения анафилаксии

• 1. Затяжное (продленная анафилаксия) - после проведения противошоковой терапии, которая дает временный или частичный эффект, реакция продолжается в течение длительного времени (от часов до нескольких суток). Характерно для анафилаксии вследствие введения леекарств пролонгированного действия.
• 2. Рецидивирующее (бифазная анафилаксия) - повторное развитие симптомов, после их исчезновения, без повторного воздействия аллергена. Время между начальной реакцией и второй волной может составлять от 1 до 72 часов.

Дифференциальный диагноз

- другие виды шока (КШ, СШ и пр.);

- острые состояния, сопровождающиеся ↓ АД, нарушениями дыхания и сознания: острая сердечно -сосудистая недостаточность, инфаркт миокарда,

синкопальные состояния, ТЭЛА, эпилепсия, солнечный и тепловой удары, гипогликемия, гиповолемия, передозировка ЛС, аспирация и др.;

- психогенные реакции (истерия, панические атаки).

Последовательность экстренных мероприятий по купированию анафилаксии:

1. Прекратить поступление предполагаемого аллергена в организм.

2. Оценить ЖВФ - кровообращение, дыхание, проходимость дыхательных путей, сознание; состояние кожи и вес пациента.

3. Срочно вызвать реанимационную бригаду.

4. Максимально быстро ввести в/м в середину переднелатеральной поверхности бедра 0,1 % эпинефрин в дозе 0,5 мг для взрослых

5. Нельзя поднимать или садить пациента, так как это

в течение нескольких секунд может привести к фатальному исходу.

6. Обеспечить в/в доступ. Начать инфузию 0,9% раствора хлорида натрия (для взрослого 5-10 мл/кг в первые 5-10 минут; для ребенка – 10 мл/кг). 7. Применение системных ГКС в начальной дозе: преднизолон 90-120 мг в/в струйно, дексаметазон 8-32 мг в/в капельно, бетаметазон 8-32 мг в/в капельно,

гидрокортизон в/м 100-150мг каждые 4 часа, максимально 1000 -1500мг/сутки.

8. Мониторировать АД, пульс, частоту дыхательных движений. При отсутствии монитора для измерения АД, подсчет пульса вручную каждые 2-5 минут. Контроль

уровня оксигенации.

Лечение

• В случае введения медикамента или укуса перепончатокрылого в конечность – необходимо: выше места введения наложить жгут для уменьшения поступления препарата в системный кровоток.
• В последующем с целью уменьшения абсорбции вещества место введения можно обколоть раствором адреналина 0,1% 0,3-0,5 мл с 4-5 мл физиологического раствора.

Контроль и обеспечение проходимости верхних дыхательных путей.

• При западении корня языка, как результат потери сознания - тройной прием Сафара, при возможности – введение воздуховода или интубация трахеи.
• Перевод больных на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) показан при отеке гортани и трахеи, не купируемой гипотонии, нарушении сознания, стойком бронхоспазме с развитием ДН, не купирующемся отеке легких.
• В случаях невозможности интубации - коникотомия (экстренное рассечение мембраны между щитовидным и перстневидным хрящом).
• После восстановления проходимости дыхательных путей дать кислород.

Основной препарат – раствор эпинефрина (адреналин гидрохлорид) все остальные ЛС и лечебные мероприятия рассматриваются как вспомогательная терапия.

Адреналин

• Не специалисты в области экстремальной медицины могут использовать в/м введение:

> 12 лет и взрослые 0,5 мг

> 6 – 12 лет 0,3 мг

≤ 6 лет 0,15 мг

Дозировки препаратов для лечения анафилаксии

Препарат	Взрослый или ребенок > 12 лет	Дети 6-12	Дети 6 месяцев – 6 лет	Дети < 6 месяцев
Эпинефрин 1:1000 (в/м), повтор через 5 мин при остутствии реакции	500 мкг (0,5 мл)	300 мкг (0,3 мл)	150 мкг (0,15 мл)	150 мкг (0,15 мл)
Эпинефрин в/в титрованием	50 мкг (10-20 мкг для IIст., 100 – 200 мкг для III ст.)	1 мкг/кг	1 мкг/кг	1 мкг/кг
Инфузионная нагрузка	500 – 1000 мл при нормотензии, 1000 – 2000 мл при гипотензии	20 мл/кг	20 мл/кг	20 мл/кг
Хлорпирамин (в/м или медленно в/в)	10 мг	5 мг	2,5 мг	250 мкг/кг

Введение эуфиллина.

• Эуфиллин - блокатор фосфодиэстеразы, которая разрушает цАМФ.
• Введение эуфиллина ведет к ↓ разрушения цАМФ, блокаде высвобождения биологически активных веществ тучными клетками и базофилами, расширению бронхов.
• Эти эффекты, в сравнении с адреналином, выражены в меньшей степени, а сам эуфиллин может вызвать нарушения сердечного ритма, поэтому его введение обычно ограничивается случаями бронхоспазма, который сохраняется после введение адреналина.

Эуфиллин в качестве бронхолитика: 5-6 мг/кг в течение 20 мин с последующей инфузией 0,2-0,9 мг/кг/ч

Антигистаминные – при АД не ниже 90 мм рт ст

• После шока могут присоединиться осложнения в виде аллергического миокардита, гепатита, гломерулонефрита, невритов, диффузного поражения нервной системы и др.

Профилактика

• Больные, имеющие в анамнезе аллергические заболевания, должны быть в плановом порядке проконсультированы аллергологом.
• При отягощенном аллергологическом анамнезе перед вмешательством премедикация: за 1 час дексаметазон 4-8 мг или преднизолон 30-60 мг в/м или в/в капельно; хлоропирамина гидрохлорид 0,2%-1-2 мл или клемастин 0,1%-2 мл в/м или в/в.
• Обязательно наличие противошокового набора и инструкции по оказанию первой помощи в кабинетах.
• Наблюдение за пациентом в течение не менее 30 минут после введения ЛС.

Профилактика развития повторного эпизода анафилаксии

• Все больные, перенесшие анафилаксию, должны быть направлены на консультацию к аллергологу.
• Больному, перенесшему анафилаксию, рекомендуется иметь при себе противошоковый набор (включая 0,1% раствор адреналина гидрохлорида).
• • На титульном листе амбулаторной карты указывать причину (ЛС, пищевой продукт, яд насекомых, латекс и пр.) анафилактической реакции, дату реакции и ее клинические проявления.

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!