анафалитический шок. анафилактический шок. Анафилактический шок
 Скачать 232.87 Kb.
|
1 2 Лечение Цели лечения: • восстановление функции всех жизненно важных систем и органов. Тактика лечения Немедикаментозное лечение [1,2]: • Прекратить поступление аллергена в организм (остановить введение лекарственного средства, удалить жало насекомого и т.д.). • Уложить больного с приподнятым ножным концом, обеспечить проходимость верхних дыхательных путей и доступ кислорода. • Выше места введения медикамента или ужаления по возможности наложить жгут. • Обеспечить поступление к больному свежего воздуха или ингалировать кислород (по показаниям). Кислород поступает через маску, носовой катетер или через воздуховодную трубку, которую устанавливают при сохранении спонтанного дыхания и отсутствии сознания. • Сохранить или обеспечить венозный доступ. • Мониторировать АД, пульс, частоту дыхательных движений. При отсутствии возможности подсоединить монитор измерять АД, пульс вручную каждые 2-5 минут, контролировать уровень оксигенации. • Обязательно ведение письменного протокола по оказанию первой медицинской помощи при АШ. • Необходимо быть всегда готовым к проведению сердечно-легочной реанимации. При остановке дыхания и кровообращения проводить наружный массаж сердца, прием Сафара (в положении пациента лежа на спине разгибают голову больному, выводят вперед и вверх нижнюю челюсть, приоткрывают рот) и ИВЛ. • Взрослым компрессию грудной клетки (непрямой массаж сердца) проводить с частотой 100 в минуту на глубину 1/3 толщины грудной клетки; детям – 100 в минуту на глубину 4-5 см (младенцам 4 см). Соотношение вдохов с компрессией грудной клетки – 2:30. • У больных с нарушением проходимости дыхательных путей вследствие отека глотки и гортани необходимо интубировать трахею. В случаях невозможности или затруднений при интубации необходимо выполнить коникотомию (экстренное рассечение мембраны между щитовидным и перстневидным хрящами). После восстановления проходимости дыхательных путей необходимо обеспечить дыхание чистым кислородом. Перевод больных на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) показан при отеке гортани и трахеи, некупируемой гипотонии, нарушении сознания, стойком бронхоспазме с развитием дыхательной недостаточности, не купирующемся отеке легких. • Срочно вызвать реанимационную бригаду или скорую медицинскую помощь (если помощь пострадавшему оказывается вне медицинского учреждения). Транспортировать больного в отделение реанимации. Медикаментозное лечение [1,2] Применение адрено-допаминостимуляторов: чем короче период развития выраженной гипотонии, дыхательной и сердечной недостаточности от начала введения (или поступления в организм) аллергена, тем менее благоприятен прогноз лечения; • раствор адреналина гидрохлорида 0,1% (является препаратом выбора); • раствора эпинефрина 0,1%: в/м в середину передне-латеральной поверхности бедра, 0,3-0,5 мл (0,01 мл/кг веса, максимум – 0,5 мл) (В), при необходимости введение эпинефрина можно повторить через 5-15 минут; при неэффективности проводимой терапии: - в/в струйно, дробно, в течение 5-10 минут: 1 мл 0,1% раствора разводят в 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия); - и/или в/в капельное с начальной скоростью введения 30-100 мл/час (5-15 мкг/мин), титруя дозу в зависимости от клинического ответа или побочных эффектов эпинефрина: 0,1% - 1 мл в 100 мл 0,9% раствора хлорида натрия. при отсутствии периферических венозных доступов: - эндотрахеально через интубированную трубку; - в бедренную вену или другие центральные вены. Введение прессорных аминов с целью повышения АД (в/в капельно): • норэпинефрин, 2-4 мг (1-2 мл 0,2% раствора), разведя в 500 мл 5% раствора глюкозы или 0,9% раствора хлорида натрия, со скоростью инфузии 4-8 мкг/мин до стабилизации АД. • Допамин (в/в капельно): - 400 мг растворяют в 500 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы с начальной скоростью введения 2-20 мкг/кг/мин, титруя дозу, чтобы систолическое давление было более 90 мм рт.ст.; - при тяжелом течении анафилаксии доза может быть увеличена до 50 мкг/кг/мин и более; - суточная доза 400-800 мг (максимальная - 1500 мг). При стабилизации гемодинамических показателей рекомендовано постепенное снижение дозы. Длительность введения прессорных аминов определяется гемодинамическими показателями. Подбор препарата, скорости его введения осуществляется в каждой конкретной ситуации индивидуально. Отмена адреномиметиков производится после стойкой стабилизации АД. Инфузионная терапия в/в капельное (струйное) введение плазмозамещающих препаратов: • раствор натрия хлорида 0,9% (или другие изотонические растворы), 1-2 литра (5-10 мл/кг впервые 5-10 минут). Гормональная терапия: в начальной дозе: • дексаметазон 8-32 мг в/в капельно; или • преднизолон 90-120 мг в/в струйно; или • метилпреднизолон 50-120 мг в/в струйно; или • бетаметазон 8-32 мг в/в капельно; Длительность и доза ГКС подбирается индивидуально в зависимости от тяжести клинических проявлений. Пульс-терапия ГКС не целесообразна. Противоаллергическая терапия: Применение блокаторов Н1-гистаминовых рецепторов возможно только на фоне полной стабилизации гемодинамики и при наличии показаний. Препараты выбора: • клемастин 0,1%-2 мл (2 мг), внутривенно или внутримышечно; или • хлоропирамина гидрохлорид 0,2%, внутривенно или внутримышечно1-2 мл; или • дифенгидрамин 25-50 мг, при внутримышечном введении разовая доза составляет 10-50 мг (1-5 мл), максимальная разовая доза – 50 мг (5 мл), высшая суточная доза – 150 мг (15 мл). в/в препарат вводить капельно в дозе 20-50 мг (2-5 мл) в 100 мл 0,9 % раствора натрия хлорида. Применение бронходилятаторов: При сохраняющемся бронхообструктивном синдроме несмотря на введение эпинефрина: • аминофиллин - внутривенно струйно медленно 5-6 мг/кг 2,4% раствора в течение 20 мин; - внутривенно капельно 0,2-0,9 мг/кг в час (до устранения брохоспазма). Ингаляционная терапия: • раствор сальбутамола 2,5 мг/2,5 мл (через небулайзер); • увлажненный кислород (под контролем SpO2). Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне: помощь оказывается как можно быстрее, не дожидаясь бригады скорой неотложной помощи, аллергологов, реаниматологов. В связи с этим перечень основных и дополнительных лекарственных средств на всех этапах оказания медицинской помощи равнозначен. Возможно применение других препаратов или методов лечения в зависимости от ситуации, клинического варианта и осложнений. Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения): • эпинефрин 0,18%-1,0 мл, ампула • норэпинефрин 0,2% - 1,0, ампула • преднизолон 30 мг, ампула • дексаметазон 4 мг – 1,0 мл, ампула • гидрокортизон 2,5% - 2 мл, ампула • натрия хлорид 0,9% - 400 мл, флакон Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения): • дофамин 4% - 5,0 мл, ампула • калия хлорид+Кальция хлорид+Натрия хлорид, 400 мл, флакон • натрия ацетат+Натрия хлорид+Калия хлорид, 400 мл, флакон • декстроза 5% – 500 мл, флакон • клемастин 0,1% - 2,0 мл, ампула • дифенгидрамин 1% -1,0 мл, ампула • хлоропирамин 2% - 1,0 мл, ампула • аминофиллин 2,4% - 5,0мл, ампула • сальбутамол 2,5 мг/2,5 мл ампула Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения): • эпинефрин 0,18%-1,0 мл, ампула • норэпинефрин 0,2% - 1,0, ампула • преднизолон 30 мг, ампула • дексаметазон 4 мг – 1,0 мл, ампула • гидрокортизон 2,5% - 2 мл, ампула • дофамин 4% - 5,0 мл, ампула • натрия хлорид 0,9% - 400 мл, флакон Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения): • калия хлорид+Кальция хлорид+Натрия хлорид, 400 мл, флакон • натрия ацетат+Натрия хлорид+Калия хлорид, 400 мл, флакон • декстроза 5% – 500 мл, флакон • клемастин 0,1% - 2,0 мл, ампула • дифенгидрамин 1% -1,0 мл, ампула • хлоропирамин 2% - 1,0 мл, ампула • аминофиллин 2,4% - 5,0мл, ампула • сальбутамол 2,5 мг/2,5 мл ампула Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения): • эпинефрин 0,18%-1,0 мл, ампула • норэпинефрин 0,2% - 1,0, ампула • преднизолон 30 мг, ампула • дексаметазон 4 мг – 1,0 мл, ампула • гидрокортизон 2,5% - 2 мл, ампула • натрия хлорид 0,9% - 400 мл, флакон • дофамин 4% - 5,0 мл, ампула • клемастин 0,1% - 2,0 мл, ампула • дифенгидрамин 1% -1,0 мл, ампула • хлоропирамин 2% - 1,0 мл, ампула Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения): • калия хлорид + кальция хлорид+Натрия хлорид, 400 мл, флакон • натрия ацетат + натрия хлорид+Калия хлорид, 400 мл, флакон • декстроза 5% – 500 мл, флакон • аминофиллин 2,4% - 5,0мл, ампула • сальбутамол 2,5 мг/2,5 мл ампула • фуросемид 20 мг – 2,0 мл, ампула Другие виды лечения Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне Ингаляции: • раствор сальбутамола 2,5 мг/2,5 мл (через небулайзер); • увлажненный кислород (под контролем SpO2). Другие виды, оказываемые на стационарном уровне Ингаляции: • раствор сальбутамола 2,5 мг/2,5 мл (через небулайзер); • увлажненный кислород (под контролем SpO2). Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой неотложной помощи Ингаляции: • раствор сальбутамола 2,5 мг/2,5 мл (через небулайзер); • увлажненный кислород (под контролем SpO2). Хирургическое вмешательство Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: • коникотомия (экстренное рассечение мембраны между щитовидным и перстневидным хрящами). Показание: невозможность или затруднения при интубации трахеи. Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях: • коникотомия (экстренное рассечение мембраны между щитовидным и перстневидным хрящами). Показание: невозможность или затруднения при интубации трахеи. Профилактические мероприятия [1,2] Методика сбора анамнеза перед оперативным вмешательством или рентгенологическим исследованием с применением контрастных веществ: • сбор аллергологический анамнез с целью исключения лекарственных средств, пищевых продуктов, содержащих этиологически значимые аллергены; • сбор фармакологический анамнез (с целью решения вопроса о премедикации и сбора информации о препаратах или их производных, препаратах с перекрестно-реагирующими свойствами, которые необходимо будет исключить из назначения и использования; • при отягощенном аллергологическом анамнезе уточнить следующие данные: - на какой препарат развилась реакция; - путь введения препарата; - по поводу чего применялся препарат; - в какой дозе применялся препарат; - клинические проявления реакции; - через какой промежуток времени после приема лекарственного средства развилась реакция; - чем купировалась реакция; - были ли ранее реакции на лекарственное средство; - принимал ли после реакции препараты из этой группы; - какие препараты принимает и переносит хорошо. Премедикация перед оперативным вмешательством или рентгенологическим исследованием с применением контрастных веществ: • премедикацию проводится при отягощенном аллергологическом анамнезе перед оперативным вмешательством или рентгеноконтрастным исследованием: - за 30 минут – 1 час до вмешательства вводят дексаметазон 4-8 мг или преднизолон 30-60 мг в/м или в/в капельно на 0,9%-растворе натрия хлорида; - клемастин 0,1%- 2 мл или хлоропирамина гидрохлорид 0,2%-1-2 мл в/м или в/в на 0,9% растворе натрия хлорида или 5% растворе глюкозы. Правила применения кожных тестов: • кожные тесты с лекарственными препаратами при отсутствии указаний в анамнезе на лекарственную непереносимость неинформативны и не показаны; • более подробное аллергическое исследование, направленное на уточнение причинно-значимого аллергена, проводят после купирования острой реакции и окончания периода рефрактерности, предпочтительнее использовать лабораторные методы диагностики; • для уточнения диагноза лекарственной аллергии при положительном фармакологическом анамнезе провокационные тесты с подозреваемым препаратом: кожные, подъязычные и в полной терапевтической дозе проводятся врачом аллергологом – иммунологом в плановом порядке, строго по показаниям, в условиях приближенных к блокам реанимации и интенсивной терапии, так как не исключена возможность развития анафилактического шока. Соблюдение требований к оснащению медицинских кабинетов: • Обязательно наличие противошокового набора и инструкции по оказанию первой помощи при развитии анафилаксии не только в процедурных кабинетах, но и в кабинетах, где проводятся диагностические исследования с применением препаратов, обладающих гистаминолиберирующим действием (например, рентгеноконтрастные исследования), стоматологических кабинетах [3]. Соблюдение правил фармакотерапии: • избегать полипрагмазии; • назначение ЛС строго по показаниям; • наблюдение за пациентом в течение не менее 30 минут после введения ЛС; • информационно-разъяснительная работа среди пациентов об опасности самолечения. Профилактика повторного развития АШ Обучение пациента: • необходимо разъяснить пациенту рекомендации по купированию развившейся реакции; • обеспечить пациента с анафилаксией на лекарственные препараты, ужаления перепончатокрылыми насекомыми и пищевые продукты противошоковым набором, включающим раствор адреналина гидрохлорида 0,1%-ный 1,0 мл в ампулах; • не применять причинно-значимое или перекрестно реагирующие лекарственное средство ( при этом учитывать синонимы лекарственного средства, производимых разными фармацевтическими компаниями); • не употреблять причинный пищевой продукт; • избегать ужаления перепончатокрылыми насекомыми и т.д. Маркировка медицинской документации пациентов с отягощенным аллергическим анамнезом: • на титульном листе амбулаторной и/или стационарной карты больного необходимо указывать лекарственное средство, вызвавшее аллергическую реакцию, дату реакции и ее клинические проявления. Десенсебилизирующая терапия проводится: • при необходимости применения причинно-значимого лекарственного средства по жизненным показаниям; • под контролем врача аллерголога-иммунолога. Дальнейшее ведение [5, 6] Длительность наблюдения и мониторинг состояния пациента зависит от тяжести развития, особенностей течения анафилаксии. При постановке диагноза АШ – не менее 2-3 суток, даже, если удалось быстро стабилизировать АД, так как существует опасность рецидива клинических проявлений. Продолжительность стационарного лечения до 10 суток. Впоследствии при необходимости возможно проведение реабилитационой терапии. Возможно развитие поздних осложнений: демиелинизирующего процесса, аллергического миокардита, гепатита, неврита и др. В течение 3-4 недель могут сохраняться нарушения функции различных органов и систем. Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе: • полное выздоровление; • восстановление трудоспособности. Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Госпитализация Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации Показания для экстренной госпитализации: • анафилактический шок. Показания для плановой госпитализации: не проводится. 1 2 |