История болезни. Анализ клинического наблюдения
 Скачать 52.29 Kb.
|
|
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. И.М. СЕЧЕНОВА (Сеченовский Университет) Министерство здравоохранения Российской Федерации Кафедра госпитальной терапии № 1 АНАЛИЗ КЛИНИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ Выполнила: Павлова Анастасия Александровна студент 5 курса, л/ф, 24 гр Преподаватель: Цветкова Ольга Александровна Москва, 2019 ФИО больного: Г.Г.Г. Возраст: 22.04.1949г. (69лет) Пол: мужской Профессия/должность: в настоящее время пенсионер, в прошлом – начальник отдела «ООО Мосавтостекло» Дата и время поступления: 25.12.2018г. РАССПРОС Жалобы при поступлении: Выраженную жгучую боль в поясничном отделе, усиливающуюся при физической нагрузке. Резкое похудение на 15 кг в течение 2,5 месяцев, слабость, быстрая утомляемость, снижение аппетита. Жалобы на момент курации: слабость, сонливость, ноющие боли в области поясницы, усиливающиеся при изменении положения. Анамнез заболевания: со слов пациента, в октябре 2018г. после вынужденного удержания тяжелого груза на вытянутых руках (стопка папок и книг) почувствовал острую боль в поясничном отделе позвоночника, за медицинской помощью не обращался, самостоятельная консервативная терапия в объеме обезболивающей терапии – без выраженного положительного эффекта. В связи с чем обратился за медицинской помощью по месту жительства, рекомендованная консервативная терапия с временным положительным эффектом, рекомендовано проведение МРТ-исследования позвонков. Несмотря на наличие компрессионных переломов позвонков, на фоне сохранения болевого синдрома, пациент обратился за помощью к мануальному терапевту, после второго сеанса мануальной терапии пациент отметил ухудшение состояния в виде усиления боли в поясничном отделе позвоночника. В связи с этим в ноябре 2018г. пациент самостоятельно обратился за консультативной помощью к травматологу-ортопеду, выявлены компрессионные переломы Th12, L3 позвонков, рекомендовано хирургическое лечение в объеме вертебропластики. В ходе предоперационного обследования у пациента была выявлена язва луковицы двенадцатиперстной кишки, в связи с чем в пациент с 04.12.2018г. по 24.12.2018г. проходил стационарное лечение в гастроэнтерологическом отделении №2 Факультетской терапевтической клиники им В.Н. Виноградова. В ходе стационарного лечения у пациента выявлена множественная миелома, протекающая с повышением IgG, парапротеинемией гамма. Больной консультирован врачом-гематологом, рекомендовано начало курса терапии после дообследования, проведения противоязвенной терапии, а также хирургического лечения компрессионных отделов позвонков. 24.12.2018г. пациент выписан из гастроэнтерологического отделения с улучшением. В настоящее время, на фоне сохраняющегося выраженного болевого синдрома, пациент консультирован хирургом-вертебрологом, на основании данных анамнеза и инструментальных исследований установлен диагноз – Патологический неосложненный компрессионный перелом Th10, Th11, Th12, L1, L3 позвонков. Множественная миелома, с секрецией патологического IgG гамма типа. Рекомендовано хирургическое лечение Больной поступил в отделение онкологии и комбинированных методов лечения УКБ№1 с целью хирургического лечения. Анамнез жизни: Родился в 1949г. в Москве, второй ребенок в семье. Рос и развивался в соответствии с полом и возрастом. Образование высшее, в настоящее время не работает, профессиональные вредности отрицает. Семейный анамнез: женат, есть сын. Перенесенные заболевания: В детстве – ветряная оспа, краснуха периодические ОРВИ. Удаление аденоидов. Язва двенадцатиперстной кишки (в стадии ремиссии). Аллергологический анамнез: Не отягощен. Вредные привычки: курение в настоящее время отрицает (упоминает, что курил в течение 10 лет по 5-6 сигарет в день в 1980-1990-е годы), злоупотребление алкоголем отрицает, употребление наркотических веществ отрицает. Наследственность: Отец: гипертоническая болезнь, умер в 66 лет – инфаркт. Мать: Гипертоническая болезнь. Сестра: здорова. Сын: здоров. По итогам I этапа диагностического поиска можно выделить следующие синдромы: Болевой синдром (выраженная жгучая боль в поясничном отделе, усиливающаяся при физической нагрузке). Астенический синдром (слабость, быстрая утомляемость, сонливость) Синдром малых признаков (резкое похудение на 15 кг в течение 2,5 месяцев, слабость, быстрая утомляемость, снижение аппетита) ОБЪЕКТИВНОЕ (ФИЗИЧЕСКОЕ) ИССЛЕДОВАНИЕ Настоящее состояние больного: состояние ближе к средней тяжести; сознание ясное; положение активное; состояние психики: подавленность; выражение лица спокойное, положение: вынужденное. Рост: 175см, вес: 57 кг, ИМТ=17,97кг/м2. Телосложение астеническое. Температура =36.6̊C; Кожные покровы: окраска кожных покровов обычного цвета (бледно-розовая), чистая, нормальной влажности, отеки голеней и стоп отсутствуют. Слизистые оболочки розовые, чистые, влажные. Конъюнктивы век розовые, желтушного окрашивания склер нет. Ногти без особенностей. Подкожная клетчатка: развита слабо, распределена равномерно. Лимфатическая система: лимфатические узлы (затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, поверхностные шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые) не увеличены, безболезненные, не спаяны с окружающими таканями. Мышечная система: жалоб нет. Общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Атрофия и гипертрофия отдельных мышц и мышечных групп не отмечается. Болезненность при прощупывании отсутствует. Тонус мышц нормальный. Мышечная сила удовлетворительная. Отмечается выраженное напряжение паравертебральных мышц. Костная система: жалобы на боль в поясничной области. При исследовании костей черепа, позвоночника, грудной клетки, таза, конечностей деформации не выявлены. Отмечается болезненность при ощупывании и поколачивании в области позвоночника на уровне грудных и поясничных позвонков, а также по ходу ребер с двух сторон. Суставы: При осмотре суставы нормальной конфигурации. Кожные покровы над ними нормальной окраски. При пальпации суставов деформации, припухлость, изменение околосуставных тканей, болезненность не выявлены. Объем активных и пассивных движений в суставах сохраняется полностью. Болевые ощущения, хруст при движении отсутствуют. СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ Жалобы: не предъявляет. Осмотр: Деформаций грудной клетки в области проекции сердца нет. Верхушечный толчок визуально не определяется; патологических пульсаций в области сердца нет. Сердечный горб и сердечный толчок не определяются. Пульсации в эпигастральной области нет. АД 130/80мм.рт.ст. (симметрично на обеих руках); ЧСС 72 в 1 мин. Пальпация: Верхушечный толчок определяется в V межреберье на 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии, усилен. Дрожания (систолического или диастолического) нет. Перкуссия сердца: Границы относительной тупости сердца: правая – по правому краю грудины; левая – от левой среднеключичной линии на 1 см кнутри; верхняя – по верхнему краю 3 ребра. Аускультация: При аускультации выслушиваются ритмичные сокращения сердца. Шум трения перикарда не выявлен. Шумы сердца не выявлены. Аускультация сосудов без особенностей. Пульсация периферических артерий сохранена и достаточна. Состояние вен: без особенностей. СИСТЕМА ДЫХАНИЯ Жалобы: не предъявляет. Исследование верхних дыхательных путей: Дыхание через нос свободное, не затруднено. Отделяемое из носа: не выявлено. Гортань: без изменений. Голос: нормальный. Осмотр гортани: без изменений. Осмотр грудной клетки: грудная клетка цилиндрической формы. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания смешанный. ЧДД=16. Пальпация грудной клетки: пальпация безболезненна, голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки. Аускультация легких:дыхание везикулярное, проводится во все отделы; хрипов или застойных явлений нет; крепитация отсутствует. Шум трения плевры не выслушивается. Бронхофония одинакова с обеих сторон. Сравнительная перкуссия: над всем легочным полем слышен ясный легочный звук, зон притупления перкуторного звука не определяется СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ Жалобы: не предъявляет. Осмотр: Аппетит снижен, отвращение к пище отсутствует; запаха из полости рта нет; слизистая без особенностей; язык влажный, не обложен. Глотание и прохождение пищи по пищеводу свободное. Конфигурация живота: обычных размеров и формы в акте дыхания участвует всеми отделами; расширение брюшной стенки – нет, асцит – нет, грыжи – нет, послеоперационные рубцы отсутствуют. Поверхностная пальпация живота: живот мягкий, безболезненный. Глубокая пальпация живота: Безболезненный в эпигастрии, правом и левом подреберье, в околопупочной области. Деятельность кишечника: стул регулярный, 1 раз в день. Печень: не увеличена, край печени ровный, безболезненный, мягко-эластической консистенции. Верхняя граница соответствует нижней границе правого лёгкого. Размеры печени: по передней подмышечной линии - 10 см, по среднеключичной - 9 см, окологрудинной - 8 см. Край печени закруглён, поверхность печени гладкая. Область проекции желчного пузыря – безболезненна. Симптом Курвуазье отрицательный. Симптом Мерфи отрицательный. Симптом Ортнера отрицательный. Симптом Василенко отрицательный. Симптом Мюсси отрицательный. Френикус – симптом отрицательный. Область проекции поджелудочной железы при пальпации безболезненна. Симптом Мейо – Робсона отрицательный. Симптом Грота отрицательный. Симптом Шофара отрицательный. Селезёнка перкуторно не увеличена, расположена между IX и XI-м рёбрами. Передний полюс из-под реберной дуги - не выступает; не пальпируется. МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМ Дизурических расстройств нет. Боли при мочеиспускании отсутствуют. Боли в пояснице отсутствуют. Поколачивание с обеих сторон безболезненно. Пальпаторно почки не определяются, болезненность при пальпации справа и слева отсутствует. Болезненность в мочеточниковых точках отсутствует. ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА Полидипсия отсутствует. Аппетит снижен. Тремор пальцев рук отсутствует. Характер оволосения по мужскому типу. Щитовидная железа не пальпируется, безболезненна. Глазные симптомы отрицательны. НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ На память не жалуется, сон не нарушен. Сознание ясное. Больная правильно ориентирована в пространстве, времени и собственной личности. Больная не раздражительна, оценка своего состояния адекватная. Головных болей и головокружений нет. Интеллект соответствует уровню своего развития. Степень работоспособности хорошая. Органы чувств без особенностей, соответствуют возрасту. Признаки вегетативной лабильности: потливость отсутствует, дермографизм красный. По итогам II этапа диагностического поиска подтверждаются: 1. Болевой синдром (жалобы на боль в поясничной области, отмечается болезненность при ощупывании и поколачивании в области позвоночника на уровне грудных и поясничных позвонков, а также по ходу ребер с двух сторон). Предварительный диагноз (на основе жалоб, данных анамнеза и физикального осмотра): Патологический неосложненный компрессионный перелом Th10, Th11, Th12, L1, L3 позвонков. Множественная миелома, с секрецией патологического IgG гамма типа. План обследования: Общий анализ крови (c подсчетом лейкоцитарной формулы) Биохимический анализ крови (ЛДГ, мочевая кислота, мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, билирубин, АСТ, АЛТ, щелочная фосфатаза, калий, кальций). Подсчет СКФ. Определение β2-микроглобулина в сыворотке. Электрофорез и иммунофиксация белков сыворотки крови с количественным определением уровня М-градиента. Bммунохимическоt исследованиt белков сыворотки и мочи. Коагулограмма Определение группы крови, резус-фактора Общий анализ мочи Общий анализ кала Иммунологические пробы: спектр маркеров гепатита В и HCV ab, антитела к ВИЧ ЭКГ Рентгенография костей, включая: череп, грудную клетку, все отделы позвоночника в двух проекциях, таз, плечевые и бедренные кости Компьютерная томография костей (КТ) (рекомендуется при болях в костях при отсутствии патологии на рентгенограммах) Магнитно-резонансная томография (МРТ) (показана при подозрении на компрессию спинного мозга, для уточнения характера и размеров мягкотканого компонента, исходящего из пораженной кости). Морфологическое исследование аспирата костного мозга и/или трепанобиоптата, при отсутствии его поражения - морфологическое исследование биоптата опухолевой ткани. Денситометрия УЗИ (т.к. больному предстоит плановое хирургическое вмешательство) Исходя из данных, полученных на III этапе диагностического поиска можно сделать выводы: Поставленный ранее диагноз «Множественная миелома протекающая с повышением IgG, парапротеинемией гамма» подтвержден на основе лабораторных анализов и инструментальных исследований. По данным миелограммы «Костный мозг достаточно клеточный. Плазматические клетки составляют 58,8%, встречаются единичные скопления из 20-40 плазматических клеток, а также единичные 2-х ядерные плазматические клетки. Гранулоцитарный росток сужен до 23,2%, созревание гранулоцитов ускорено. Эритропоэз нормобластический, резко сужен до 6,3%. Мегакариоциты найдены.» По данным электрофореза белковых фракций «М-градиент в зоне гамма-фракции». М-градиент 28.08 г/л; По данным результата иммунохимического исследования белков сыворотки и мочи «Моноклональная секреция Gk (40.4г/л). Секреция белка Бенс-Джонса к (0.76 г/сутки). Вторичная гипогаммаглобулинемия. Повышение уровня СРБ и бета2-микроглобулина в сыворотке. Канальцевая протеинурия.» По данным биохимического анализа «снижение альбумина (как в относительном, так и в абсолютном показателе), повышены показатели  , показатель  снижен. Также повышен креатинин и КА. Железо снижено. Показатели IgA и IgM выше нормы, но IgG ниже нормы. Рассчетные данные СКФ = 41 мл/мин/1,73м3 соответствуют умеренному снижению СКФ – III стадия ХБП.»По данным общего анализа крови эритропения, анемия (нормохромная), снижение гематокрита. По данным МРТ1 “МР – картина компрессионных переломов тел позвонков Th10, Th11 и Th12. МР – картина остеохондроза грудного отдела позвоночника. Протрузия диска Th2 – Th3. Грыжи Шморля на уровнях Th7 – Th9.” По данным МРТ2 “МР-картина компрессионных переломов тел L1 и L3. МР-признаки антелистеза позвонка L4. МР-картина остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника. Протрузии дисков L1-S1. МР-картина гемангиомы в теле L5. Грыжа Шморля на уровне L4-L5. МР-картина единичных периневральных кист на уровне S1.” По данным КТ «Миеломная болезнь. Плеврогенный фиброз. Хронический бронхит.» По ранным рентгенологического исследования «рентгенологическая картина двустороннего коксартроза.». А также на основе данных денситометрии. Поставленный ранее диагноз «Патологический неосложненный компрессионный перелом Th10, Th11, Th12, L1, L3 позвонков» По данным МРТ1 “МР – картина компрессионных переломов тел позвонков Th10, Th11 и Th12. МР – картина остеохондроза грудного отдела позвоночника. Протрузия диска Th2 – Th3. Грыжи Шморля на уровнях Th7 – Th9.” По данным МРТ2 “МР-картина компрессионных переломов тел L1 и L3. МР-признаки антелистеза позвонка L4. МР-картина остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника. Протрузии дисков L1-S1. МР-картина гемангиомы в теле L5. Грыжа Шморля на уровне L4-L5. МР-картина единичных периневральных кист на уровне S1.” ЛЕЧЕНИЕ: Плановая операция по поводу «Патологического неосложненного компрессионного перелома Th10, Th11, Th12, L1, L3 позвонков». Пункционная вертебропластика Th10, Th11, Th12, L1, L3. Для лечения основного заболевания режим палатный, диета ОВД («Множественная миелома, диффузно-очаговая форма с секрецией парапротеина GкI IB стадии (Dure-Salamon), II (ISS). ») также целесообразно назначить курс VCD или же PAD. VCD Бортезомиб 1,3 мг/м2 в/в, дни 1, 4, 8, 11 Циклофосфамид 400 мг в/в кап., дни 1, 8 или 200 мг в/в кап., дни 1, 4, 8, 11 или 50 мг внутрь, дни 1-14 Дексаметазон 40 мг в/в кап. или внутрь, 1 цикл – дни 1-4 и 8-11, далее – дни 1-4 или 20 мг внутрь, дни 1, 2, 4, 5, 8, 9, 11, 12 Лечение возобновляется на 22 день PAD Бортезомиб 1,3 мг/м2 в/в, дни 1, 4, 8, 11 адриабластин 9 мг/м2 в виде постоянной инфузии или ежедневно болюсно, дни 1-4 Дексаметазон 40 мг в/в кап. или внутрь, 1 цикл – дни 1-4 и 8-11, далее – дни 1-4 Лечение возобновляется на 22 день Для профилактики и лечения осложнений основного заболевания целесообразно: Аспирин (в таблетках, покрытых кишечнорастворимой оболочкой) назначают внутрь один раз в сутки в стандартной профилактической дозе (100-325 мг) на протяжении всей индукционной фазы лечения - как профилактика тромботических осложнений. Применение ацикловира в дозе 400 мг 2 раза в день или валацикловира в дозе 500 мг в день (или аналогичного противовирусного средства) рекомендуется на протяжении всего лечения по схемам, содержащим бортезомиб – как профилактика вирусных инфекций. Бисфосфонаты – для купирования оссалгий и предупреждения переломов костей Симптоматическо лечение: Аллопуринол 0,1 - по 1т 3р/д. Коррекция гиперурикемии, обусловленной синдромом распада опухоли. Кардиомагнил 75 мг - по 1т 1р/д. Профилактика тромботических осложнений, обусловленных синдромом повышенной вязкости. Карсил форте - 1 капс 1р/д. Гепатопротектор на время получения ХТ. Омепразол 20 мг - по 1т 2р/д за 20 мин до еды. Ингибитор протонной помпы для защиты слизистой оболочки желудка на время получения ХТ. (+ как этиотропное лечение язвы двенадцатиперстной кишки на данный момент в стадии ремиссии). Трансфузии эритроцитарной массы для коррекции анемии. Оценка эффективности лечения: проводится по изменению уровня моноклонального белка в сыворотке крови и моче. Также необходим контроль КЩС, СКФ, вязкости крови, слизистой желутка и ДПК (у больного язва двенадцатиперстной кишки в ремиссии, на фоне химиотерапии может произойти рецидив). Клинический диагноз: «Патологический неосложненный компрессионный перелом Th10, Th11, Th12, L1, L3 позвонков» «Множественная миелома, диффузно-очаговая форма с секрецией парапротеина GкI IB стадии (Dure-Salamon), II (ISS). Множественные очаги деструкции в позвонках.» |