опрос пациента в психиатрии. Анамнез Наследственность нервнопсихическими заболеваниями не отягощена. Родился 1 ребенком в семье из 2 детей. Беременность протекала без патологии. Роды нормальные. Развитие в раннем возрасте
 Скачать 58.3 Kb.
|
|
Расстройства внимания Внимание — это способность сосредоточиться на каком-либо объекте. Концентрация — способность удерживать эту сосредоточенность. Во время сбора анамнеза врач должен следить за вниманием и его концентрацией у пациента. Таким образом он уже сможет сформировать суждение о соответствующих способностях до окончания обследования психического статуса. Формальные тесты позволяют расширить эту информацию и дают возможность с определенной достоверностью выразить в количественных показателях изменения, развивающиеся по мере прогрессирования заболевания. Обычно начинают со счета по Крепелину: больного просят отнять 7 от 100, затем вычесть 7 из остатка и повторять указанное действие до тех пор, пока остаток не окажется меньше семи. Регистрируют время выполнения теста, а также количество ошибок. Если создается впечатление, что пациент плохо справился с тестом из-за слабого знания арифметики, следует предложить ему выполнить более простое аналогичное задание или перечислить названия месяцев в обратном порядке. Исследование направленности и сосредоточенности психической деятельности пациентов является очень важным в различных областях клинической медицины, так как с расстройства внимания начинаются многие психические и соматические болезненные процессы. Нарушения внимания часто подмечаются самими больными, а почти житейский характер этих расстройств позволяет пациентам рассказывать о них врачам различных специальностей. Однако при некоторых психических заболеваниях больные могут и не замечать своих проблем в сфере внимания. К числу основных характеристик внимания относят объем, избирательность, устойчивость, концентрацию, распределение и переключение. Под объемом внимания понимается то количество объектов, которое может быть отчетливо воспринято в относительно короткий период времени. Ограниченность объема внимания требует постоянного выделения субъектом каких-либо наиболее значимых объектов окружающей действительности. Этот выбор из множества стимулов только некоторых носит название избирательности внимания. · Больной обнаруживает рассеянность, периодически переспрашивает собеседника (врача), особенно часто к концу беседы. · На характере общения сказывается заметная отвлекаемость, трудность в поддержании и произвольном переключении внимания на новую тему. · Внимание пациента удерживается на одной мысли, теме разговора, объекта совсем недолго Устойчивость внимания- это способность субъекта не отклоняться от направленной психической активности и сохранять сосредоточенность на объекте внимания. Больного отвлекают любые внутренние (мысли, ощущения) или внешние раздражители (посторонний разговор, уличный шум, какой-нибудь предмет, попавший в поле зрения). Продуктивный контакт может быть практически невозможен. Концентрация внимания является способностью фокусировать внимание при наличии помех. · Замечаете ли Вы, что Вам трудно сосредоточиться при выполнении умственной работы, особенно в конце рабочего дня? · Не замечаете ли Вы, что стали делать больше ошибок в работе по невнимательности? Распределение вниманиясвидетельствует о возможности субъекта направлять и сосредоточивать свою психическую деятельность на нескольких независимых переменных одновременно. Переключение внимания представляет собой перемещение его направленности и сосредоточенности с одного объекта или вида деятельности на другие. · Чувствительны ли Вы к внешним помехам при выполнении умственной работы? · Быстро ли Вам удается переключить внимание с одного занятия на другое? · Всегда ли Вам удается уследить за сюжетом интересующего Вас фильма, телепередачи? · Часто ли Вы отвлекаетесь при чтении? · Часто ли Вам приходится замечать, что Вы механически пробегаете текст взглядом, не улавливая его смысл? Исследование внимания также проводится с помощью таблиц Шульте и корректурной пробы. Расстройства эмоций Низшие эмоции, высшие эмоции Оценку настроения начинают с наблюдения за поведением и продолжают с помощью прямых вопросов: · Какое у вас настроение? · Как вы себя чувствуете в смысле душевного состояния? Если выявлена депрессия, следует более подробно расспросить пациента о том, ощущает ли он иногда, что близок к слезам (существующая фактически слезливость часто отрицается), посещают ли его пессимистические мысли о настоящем, о будущем; возникает ли у него чувство вины по отношению к прошлому. Вопросы при этом могут формулироваться следующим образом: · Как вы думаете, что с вами будет в будущем? · Вините ли вы себя в чем-нибудь? При углубленном исследовании состояния тревоги больного спрашивают о соматических симптомах и о мыслях, сопровождающих данный аффект: · Замечаете ли вы какие-либо изменения в своем организме, когда ощущаете тревогу? Затем переходят к рассмотрению специфических моментов, осведомляясь об учащенном сердцебиении, сухости во рту, потливости, дрожи и других признаках активности вегетативной нервной системы и мышечного напряжения. Чтобы выявить наличие тревожных мыслей, рекомендуется спросить: · Что приходит вам на ум, когда вы испытываете тревогу? Вероятные ответы связаны с мыслями о возможном обмороке, потере контроля над собой и о надвигающемся сумасшествии. Многие из этих вопросов неизбежно совпадают с задаваемыми при сборе сведений для истории болезни. Вопросы оприподнятом настроении соотносятся с задаваемыми при депрессии; так, за общим вопросом («Как настроение?») следуют при необходимости соответствующие прямые вопросы, например: · Чувствуете ли вы необычайную бодрость? Приподнятое настроение часто сопровождается мыслями, отражающими чрезмерную самоуверенность, завышенную оценку своих способностей и сумасбродные планы. Наряду с оценкой доминирующего настроения врач должен выяснить,как изменяется настроение и соответствует ли оно ситуации. При резких сменах настроения говорят, что оно лабильно. Необходимо также отмечать любое стойкое отсутствие эмоциональных реакций, обычно обозначаемое как притупление или уплощение эмоций. У психически здорового человека настроение изменяется в соответствии с основными обсуждаемыми темами; он выглядит грустным, говоря о печальных событиях, проявляет гнев, рассказывая о том, что его рассердило, и т.д. Если настроение не совпадает с ситуацией (например, больной хихикает, описывая смерть своей матери), оно отмечается как неадекватное. Этот симптом часто диагностируют без достаточных оснований, поэтому необходимо записать в истории болезни характерные примеры. Более близкое знакомство с больным может в дальнейшем подсказать другое объяснение его поведению; например, улыбка при разговоре о грустных событиях может оказаться следствием смущения. Состояние эмоциональной сферы определяется и оценивается в процессе всего обследования. При исследовании сферы мышления, памяти, интеллекта, восприятия фиксируется характер эмоционального фона, волевых реакций больного. Оценивается особенность эмоционального отношения больного к родственникам, сослуживцам, соседям по палате, медицинскому персоналу, собственному состоянию. При этом важно учитывать не только самоотчет больного, но и данные объективного наблюдения за психомоторной активностью, мимикой и пантомимикой, за показателями тонуса и направленности вегетативно-обменных процессов. Следует опросить больного и наблюдавших за ним о продолжительности и качестве сна, аппетита (снижен при депрессии и повышен при мании), физиологических отправлениях (запоры при депрессии). При осмотре обратить внимание на величину зрачков (расширены при депрессии), на влажность кожи и слизистых (сухость при депрессии), измерить артериальное давление и сосчитать пульс (повышение АД и учащение пульса при эмоциональном напряжении), выяснить самооценку больного (переоценка при маниакальном состоянии и самоуничижение при депрессии). Депрессивные симптомы Подавленное настроение (гипотимия). Пациенты испытывают чувства печали, уныния, безнадежности, обескураженности, чувствуют себя несчастными; тревога, напряженность или раздражительность также должны оцениваться как дисфорическое настроение. Оценка производится безотносительно длительности настроения. · Испытывали ли Вы напряженность (тревогу, раздражительность)? · Как долго это длилось? · Испытывали ли Вы периоды подавленности, грусти, безнадежности? · Знакомо ли Вам состояние, когда Вас ничто не радует, когда Вам все безразлично? Психомоторная заторможенность. Пациент ощущает заторможенность и испытывает затруднения в движениях. Должны быть заметны объективные признаки заторможенности, например, замедленная речь, паузы между словами. · Ощущаете ли Вы заторможенность? Ухудшение когнитивных способностей.Пациенты жалуются на ухудшение способности концентрировать внимание и вообще ухудшение мыслительных способностей. Например, беспомощность при обдумывании, неспособность к принятию решения. Нарушения мышления в большей степени субъективны и отличаются от таких грубых расстройств, как разорванность или бессвязность мышления. · Испытываете ли Вы какие-либо проблемы при обдумывании; принятии решений; выполняя арифметические действия в быту; при необходимости сконцентрироваться на чем-то? Потеря интереса и/или стремления к удовольствиям. Пациенты утрачивают заинтересованность, потребность в получении удовольствия в различных сферах жизни, снижается половое влечение. Не замечаете ли Вы изменений в Вашем интересе к окружающему? · Что обычно доставляет Вам удовольствие? · Радует ли Вас это сейчас? Идеи малоценности (самоуничижения), виновности.Больные уничижительно оценивают свою личность и способности, умаляя или отрицая все положительное, говорят о чувстве вины и высказывают необоснованные идеи виновности. · Нет ли у Вас чувства недовольства собой в последнее время? · С чем это связано? · Что в Вашей жизни можно расценить как Ваше личное достижение? · Не испытываете ли Вы чувства виновности? · Не могли бы Вы рассказать, в чем Вы себя обвиняете? Мысли о смерти, суициде. Почти все депрессивные больные часто возвращаются к мыслям о смерти или самоубийстве. Обычны высказывания о желании уйти в забытье, чтобы это случилось внезапно, без участия больного, «заснуть и не проснуться». Характерно обдумывание способов самоубийства. Но иногда больные склонны к конкретным суицидальным действиям. Большое значение имеет так называемый «антисуицидальный барьер», одно или несколько обстоятельств, удерживающих больного от суицида. Выявление и укрепление этого барьера является одним из немногих способов предотвращения суицида. · Нет ли ощущения безнадежности, жизненного тупика? · Не бывало ли у Вас ощущения, что Ваша жизнь не стоит того, чтобы ее продолжать? · Приходят ли в голову мысли о смерти? · Появлялось ли у Вас желание лишить себя жизни? · Обдумывали ли Вы конкретные способы самоубийства? · Что Вас удерживало от этого? · Были ли попытки сделать это? · Могли бы Вы рассказать об этом подробнее? Снижение аппетита и / или веса. Депрессия, как правило, сопровождается изменением, чаще снижением, аппетита и массы тела. Повышение аппетита встречается при некоторых атипичных депрессиях, в частности, при сезонном аффективном расстройстве (зимней депрессии). · Изменился ли Ваш аппетит? · Не похудели / пополнели ли Вы в последнее время? Бессонница или повышенная сонливость. Среди нарушений ночного сна принято выделять бессонницу периода засыпания, бессонницу середины ночи (частые пробуждения, поверхностный сон) и преждевременные пробуждения с 2 до 5 часов. Нарушения засыпания более характерны для бессонницы невротического генеза, ранние преждевременные пробуждения чаще встречаются при эндогенных депрессиях с отчетливым тоскливым и / или тревожным компонентами. · Есть ли у Вас проблемы со сном? · Легко ли Вы засыпаете? · Если нет, что мешает Вам заснуть? · Бывают ли беспричинные пробуждения среди ночи? · Беспокоят ли Вас тяжелые сновидения? · Не бывает ли преждевременных предутренних пробуждений? (Вам удается снова заснуть?) · В каком настроении Вы просыпаетесь? Суточные колебания настроения.Уточнение ритмических особенностей настроения больных представляет собой важный дифференциальный признак эндо- и экзогенности депрессии. Наиболее типичным эндогенным ритмом является постепенное уменьшение тоски либо тревоги, особенно выраженной в утренние часы в течение дня. · Какое время суток является наиболее тяжелым для Вас? · Вы чувствуете себя тяжелее утром или вечером? Снижение эмоционального реагированияпроявляется бедностью мимики, диапазона чувств, монотонностью голоса. Основанием для оценки являются двигательные проявления и эмоциональный ответ, регистрируемые в ходе расспроса. Следует учитывать, что оценка некоторых симптомов может быть искажена приемом психотропных средств. Однообразное выражение лица · Мимическая экспрессия может быть неполной. · Выражение лица пациента не меняется либо мимический ответ меньше ожидаемого в соответствии с эмоциональным содержанием беседы. · Мимика застывшая, безучастная, реакция на обращение вялая. Уменьшение спонтанности движений · Пациент выглядит очень скованным во время беседы. · Движения замедлены. · Больной сидит неподвижно в течение всей беседы. Недостаточная жестикуляция или ее отсутствие · Больной обнаруживает некоторое уменьшение выразительности жестов. · Больной не использует для выражения своих идей и чувств движения руками, наклоны вперед при сообщении чего-то доверительного и т.д. Отсутствие эмоционального ответа · Недостаточность эмоционального резонанса может быть проверена улыбкой или шуткой, которая обычно вызывает ответную улыбку или смех. · Больной может пропускать некоторые из таких стимулов. · Больной не реагирует на шутку, как бы его ни провоцировали. Монотонность голоса · Во время беседы больной обнаруживает легкое снижение голосовой модуляции. · В речи пациента слова мало выделяются высотой или силой тона. · Больной не меняет тембр или громкость голоса при обсуждении сугубо личных тем, способных вызвать возмущение. Речь больного постоянно монотонна. Анергия. Этот симптом включает чувство потери энергии, быструю утомляемость или чувство беспричинной усталости. Расспрашивая об этих нарушениях, следует их сравнивать с обычным уровнем активности пациента: · Не испытываете ли Вы большей, чем обычно, усталости, выполняя обычные дела? · Приходится ли чувствовать физическое и/или душевное истощение? Тревожные расстройства Панические расстройства. К ним относятся неожиданные и беспричинные приступы тревоги. Такие соматовегетативные симптомы тревоги, как тахикардия, одышка, потливость, тошнота или дискомфорт в области живота, боль или неприятное ощущение в груди, могут быть более выражены, чем психические проявления: деперсонализация (дереализация), страх смерти, парестезии. · Приходилось ли Вам испытывать внезапные приступы паники или страха, при которых Вам было очень тяжело физически? · Как долго они продолжались? · Какие неприятные ощущения их сопровождали? · Не сопровождались ли эти приступы страхом смерти? Маниакальные состояния Маниакальные симптомы. Повышенное настроение. Состояние больных характеризуется чрезмерной веселостью, оптимистичностью, иногда раздражительностью, не связанной с алкогольной или иной интоксикацией. Пациенты редко расценивают повышенное настроение как проявление болезни. В то же время диагностика актуального маниакального состояния не вызывает особых трудностей, поэтому расспрашивать приходится чаще о перенесенных в прошлом маниакальных эпизодах. · Приходилось ли Вам ощущать особую приподнятость настроения в какой-то период Вашей жизни? · Существенно ли он отличался от Вашей нормы поведения? · Были ли у Ваших родственников, друзей основания думать, что Ваше состояние выходит за рамки просто хорошего настроения? · Испытывали ли Вы раздражительность? · Как долго это состояние длилось? Гиперактивность. Пациенты обнаруживают повышенную активность в работе, семейных делах, сексуальной сфере, в построении планов и проектов. · Верно ли, что Вы (были тогда) активны и заняты больше, чем обычно? · Как насчет работы, общения с друзьями? · Насколько Вы увлечены сейчас Вашим хобби или другими интересами? · Можете (могли) ли Вы сидеть спокойно или Вам хочется (хотелось) все время двигаться? |