Акушерство. Анатомия женской половой системы. Плод как объект родов
 Скачать 0.95 Mb.
|
|
Заднепроходная (анальная) область. Заднепроходная (анальная) область включает в себя задний проход (arms), наружный сфинктер заднего прохода и седалищно-прямокишечную ямку. Задний проход расположен на поверхности промежности. Кожа заднего прохода пигментирована и содержит сальные и потовые железы. Сфинктер заднего прохода состоит из поверхностной и глубокой частей поперечно-полосатых мышечных волокон. Подкожная часть является самой поверхностной и окружает нижнюю стенку прямой кишки, глубокая часть состоит из круговых волокон, которые сливаются с мышцей, поднимающей задний проход (m.levator ani). Поверхностная часть сфинктера состоит из мышечных волокон, идущих в основном вдоль анального канала и пересекающихся под прямым углом впереди и позади заднепроходного отверстия, которые затем попадают спереди в промежность, а сзади — в слабо выраженную фиброзную массу, называемую анально-копчиковым телом, или анально-копчикоаой связкой. Задний проход внешне представляет собой продольное шелевидное отверстие, что объясняется, возможно, переднезадним направлением многих мышечных волокон наружного сфинктера заднею прохода. Седалищно-прямокишечная ямка представляет собой клиновидное пространство, наполненное жиром, которое снаружи ограничено кожей. Кожа образует основу клина. Вертикальная боковая стенка ямки образована внутренней запирательной мышцей. Наклонная супрамедиальная стенка содержит мышцу, поднимающую задний проход. Седалищно-прямокишечная жировая клетчатка позволяет прямой кишке и анальному каналу расширяться во время дефекации. Ямка и содержащаяся в ней жировая клетчатка располагаются кпереди и глубоко кверху до мочеполовой диафрагмы, но ниже мышцы, поднимающей задний проход. Эта зона называется передним карманом. Сзади жировая клетчатка в ямке проходит глубоко до большой ягодичной мышцы в зоне крестцово-бугорной связки. Латерально ямка ограничена седалищной костью и запирательной фасцией, покрывающей нижнюю часть внутренней запирательной мышцы Кровоснабжение, лимфоотток и иннервация половых органов. Кровоснабжение наружных половых органов в основном осуществляется внутренней половой (срамной) артерией и лишь частично веточками бедренной артерии. Внутренняя половая артерия (a.pudenda interna) является главной артерией промежности. Она представляет собой одну из ветвей внутренней подвздошной артерии (a.iliaca interna). Покидая полость малого таза, она проходит в нижней части большого седалищного отверстия, затем огибает седалищную ость и идет по боковой стенке седалищно-ректальной ямки, поперечно пересекая малое седалищное отверстие. Первой ее ветвью является нижняя прямокишечная артерия (a.rectalis inferior). Проходя через седалищно-ректальную ямку, она снабжает кровью кожу и мышцы вокруг заднего прохода. Промежностная ветвь снабжает структуры поверхностного отдела промежности и продолжается в виде задних ветвей, идущих к большим и малым половым губам. Внутренняя половая артерия, входя в глубокий промежностный отдел, разветвляется на несколько фрагментов и кровоснабжает луковицу преддверия влагалища, большую железу преддверия и мочеиспускательного канала. Заканчиваясь, она разделяется на глубокую и дорсальную артерии клитора, подходящие к нему около лобкового симфиза Наружная (поверхностная) половая артерия (r.pudenda externa, s.superficialis) отходит от медиальной стороны бедренной артерии (a.femoralis) и кровоснабжает переднюю часть больших половых губ. Наружная (глубокая) половая артерия (r.pudenda externa, s.profunda) также отходит от бедренной артерии, но более глубоко и дистальнее. Пройдя широкую фасцию на медиальной стороне бедра, она входит в латеральную часть большой половой Губы. Ее ветви переходят в передние и задние лабиальные артерии. Вены, проходящие через промежность, являются в основном ветвями внутренней подвздошной вены. Большей частью они сопровождают артерии. Исключение составляет глубокая дорсальная вена клитора, которая отводит кровь из эректильной ткани клитора через шель ниже лобкового симфиза в венозное сплетение вокруг шейки мочевого пузыря. Наружные половые вены отводят кровь от большой половой губы, проходя латерально и входя в большую подкожную вену ноги. Кровоснабжение внутренних половых органов осуществляется в основном из аорты (система общей и внутренней подвздошной артерий). Основное кровоснабжение матки обеспечивается маточной артерией (a.uterina), которая отходит от внутренней подвздошной (подчревной) артерии (a.iliaca interna). Примерно в половине случаев маточная артерия самостоятельно отходит от внутренней подвздошной артерии, но она может начинаться и от пупочной, внутренней половой и поверхностной пузырной артерий. Маточная артерия направляется вниз к боковой тазовой стенке, затем проходит вперед и медиально, располагаясь над мочеточником, к которому может давать самостоятельную ветвь. У основания широкой маточной связки она поворачивает медиально по направлению к шейке матки. В параметрии артерия соединяется с сопровождающими ее венами, нервами, мочеточником и кардинальной связкой. Маточная артерия подходит к шейке матки и снабжает ее с помощью нескольких извилистых проникающих ветвей. Затем маточная артерия разделяется на одну большую очень извилистую восходящую ветвь и одну или несколько мелких нисходящих ветвей, снабжающих верхнюю часть влагалища и прилегающую часть мочевого пузыря. Главная восходящая ветвь идет вверх вдоль латерального края матки, посылая дугообразные ветви к ее телу. Эти дугообразные артерии окружают матку под серозным слоем.От них отходят радиальные ветви, которые проникают в мышечные волокна миометрия. После родов мышечные волокна сокращаются и, действуя как лигатуры, сжимают радиальные ветви. Дугообразные артерии быстро уменьшаются в размере по ходу к средней линии, поэтому при срединных разрезах матки наблюдается меньшее кровотечение, чем при латератьных. Восходящая ветвь маточной артерии подходит к маточной трубе, поворачивая латерально в ее верхней части, и разделяется на трубную и яичниковую ветви. Трубная ветвь идет латерально в брыжейке маточной трубы (mesosalpinx). Яичниковая ветвь направляется к брыжейке яичника (mesovarium), где она анастомозирует с яичниковой артерией, отходящей непосредственно от аорты. Яичники кровоснабжаются из яичниковой артерии (a.ovarica), отходящей от брюшной аорты слева, иногда от почечной артерии (a.renalis). Спускаясь вместе с мочеточником вниз, яичниковая артерия проходит по связке, подвешивающей яичник, к верхнему отделу широкой маточной связки, отдает ветвь для яичника и трубы; конечный отдел яичниковой артерии анастомозирует с концевым отделом маточной артерии. В кровоснабжении влагалища , кроме маточной и половой артерий, участвуют также ветви нижней мочепузырной и средней прямокишечной артерии. Артерии половых органов сопровождаются соответствующими венами Венозная система половых органов развита очень сильно; общая протяженность венозных сосудов значительно превышает протяженность артерий в связи с наличием венозных сплетений, широко анастомозирующих между собой. Венозные сплетения находятся в области клитора, у краев луковиц преддверия, вокруг мочевого пузыря, между маткой и яичниками. Лимфатическая система половых органов состоит из густой сети извилистых лимфатических сосудов, сплетений и множества лимфатических узлов. Лимфатические пути и узлы располагаются преимущественно по ходу кровеносных сосудов. Лимфа от наружных половых органов и нижней трети влагалища собирается в лимфатические сосуды и идет к паховым лимфатическим узлам. Лимфа от шейки матки, верхней и средней трети влагалища идет к лимфатическим узлам по ходу подвздошных и подчревных сосудов. Лимфа о тела матки, маточных труб и яичников идет к лимфатическим узлам по ходу брюшной аорты и нижней полой вены. Интрамуральные сплетения несут лимфу из эндометрия и миометрия в субсерозное сплетение, из которого лимфа оттекает по эфферентным сосудам. Лимфа из нижней части матки поступает в основном в крестцовые, наружные подвздошные и общие подвздошные лимфатические узлы; часть лимфы также поступает в нижние поясничные узлы вдоль брюшной аорты и в поверхностные паховые узлы. Большая часть лимфы из верхней части матки оттекает в латеральном направлении в широкой связке матки, где она соединяется с лимфой, собирающейся из маточной трубы и яичника. Далее через связку, подвешивающую яичник, по ходу яичниковых сосудов лимфа поступает в лимфатические узлы вдоль нижнего отдела брюшной аорты. Из яичников лимфа отводится по сосудам, располагающимся вдоль яичниковой артерии, и идет к лимфатическим узлам, лежащим на аорте и нижней полой вене. Между указанными лимфатическими сплетениями существуют связи — лимфатические анастомозы. В иннервации половых органов женщины участвуют симпатическая и парасимпатическая части вегетативной нервной системы, а также спинномозговые нервы. Волокна симпатической части вегетативной нервной системы, иннервирующие половые органы, берут начало от аортального и чревного ("солнечного") сплетений, направляются вниз и на уровне V поясничного позвонка образуют верхнее подчревное сплетение (plexus hypogastricus superior). От него отходят волокна, образующие правое и левое нижние подчревные сплетения (plexus hypogastricus sinister et dexter inferior). Нервные волокна от этих сплетений идут к мощному маточно-влагалищному, или тазовому, сплетению (plexus uterovaginalis, s.pelvicus). Маточно-влагалищные сплетения располагаются в параметральной клетчатке сбоку и сзади от матки на уровне внутреннего зева и шеечного канала. К этому сплетению подходят ветви тазового нерва (n.pelvicus), относящегося к парасимпатической части вегетативной нервной системы. Симпатические и парасимпатические волокна, отходящие от маточно-влагалищного сплетения, иннервируют влагалище, матку, внутренние отделы маточных труб, мочевой пузырь. Яичники иннервируются симпатическими и парасимпатическими нервами из яичникового сплетения (plexus ovaricus). Наружные половые органы и тазовое дно в основном иннервируются половым нервом (n.pudendus). Иннервация наружных половых органов и мышц тазового дна осуществляется срамными нервами (n. pudendus), которые берут начало от внутреннего крестцового нерва. Иннервация внутренних половых органов осуществляется спинномозговыми поясничными нервами, симпатическими и парасимпатическими волокнами из нервных сплетений. Влагалище, шейка матки, тело матки, маточные трубы, мочевой пузырь иннервируются из маточно-влагалищного сплетения. Яичники и маточные трубы иннервируются из яичникового сплетения. Тело матки преимущественно получает симпатические волокна, шейка матки и влагалище – парасимпатические. Тазовая клетчатка. Кровеносные сосуды, нервы и лимфатические пути органов малого таза проходят в клетчатке, которая расположена между брюшиной и фасциями тазового дна. Клетчатка окружает все органы малого таза; на одних участках она рыхлая, на других в виде волокнистых тяжей. Заполняет пространство, между органами в тех местах, где они не покрыты брюшиной. Различают 4 отдела: Околоматочная (параметральная) клетчатка – окружает матку; Околовагинальная (паравагинальная) – окружает влагалище; Околопузырная или паравезикальная – окружает мочевой пузырь; Околопрямокишечная (параректальная) – окружает прямую кишку. Основные функции клетчатки: Способствует правильному положению органов малого таза; Образует ложе для кровеносных, лимфатических сосудов и нервов; Дает возможность органам малого таза изменять свою величину и форму. Кровоснабжение женских половых органов. Кровоснабжение наружных половых органов осуществляется парными срамными артериями (a. рudenda), которые отходят от внутренних подвздошных артерий, кровоснабжают вульву, нижнюю треть влагалища, промежность и прямую кишку. Внутренние половые органы кровоснабжаются парными маточными (a. uterina) и яичниковыми артериями (a. ovarica). Маточные артерии отходят от внутренних подвздошных артерий, идут в околоматочной клетчатке к боковым стенкам матки, на уровне внутреннего зева шейки матки делятся на 2 ветви: Нисходящие ветви кровоснабжают шейку матки, верхнюю и среднюю треть влагалища (шеечно-влагалищная ветвь); Восходящие поднимаются по ребру матки и кровоснабжают тело матки и маточные трубы. Плод как объект родов Череп плода состоит из двух лобных, двух теменных, двух височных, одной затылочной, клиновидной и решетчатой костей Наибольшее значение в акушерской практике имеют следующие швы: 1) сагиттальный (стреловидный) шов соединяет правую и левую теменные кости; спереди шов переходит в передний (большой) родничок, сзади – в малый (задний); 2) лобный шов находится между лобными костями (у новорожденного лобные кости еще не срослись между собой); 3) венечный шов соединяет лобные кости с теменными и располагается перпендикулярно к стреловидному и лобному швам. Венечный шов соединяет лобные кости с теменными и проходит перпендикулярно к стреловидному и лобному швам; 4) ламбдовидный (затылочный) шов соединяет затылочную кость с теменными. В местах соединения швов располагаются родникчи. Практическое значение имеют передний и задний роднички. Передний (большой) родничок располагается на месте соединения сагиттального, лобного и венечного швов. Он имеет ромбовидную форму и от него отходят четыре шва: кпереди – лобный, кзади – сагиттальный, вправо и влево – венечные швы. Задний (малый) родничок представляет собой небольшое углубление, в котором сходятся сагиттальный и ламбдовидный швы. Он имеет треугольную форму. От заднего родничка отходят три шва: кпереди – сагиттальный, вправо и влево – соответствующие отделы ламбдовидного шва. Для практического акушерства также важно знать бугры, которые располагаются на головке: затылочный, два теменных и два лобных. Не меньшее значение, чем швы и роднички, имеют размеры головки зрелого и доношенного плода – каждому моменту механизма родов соответствует определенный размер головки плода, при котором она проходит родовые пути Малый косой размер идет от подзатылочной ямки (эта ямка располагается под затылочным бугром) до переднего угла большого родничка и равен 9,5 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру, наименьшая из всех окружностей головки – 32 см. Средний косой размер – от подзатылочной ямки до передней границы волосистой части головы – равен 10,5 см, окружность головки по этому размеру 33 см. Прямой размер – от переносья (glabella) до затылочного бугра – равен 12 см, окружность головки по прямому размеру 34 см. Большой косой размер – от подбородка до наиболее выступающей части головки на затылке – равен 13-13,5 см, окружность головки по большому косому размеру 38-42 см. Вертикальный размер – от верхушки темени (макушки) до подъязычной кости – равен 9,5 см. Окружность, соответствующая этому размеру, 32 см. Большой поперечный размер – наибольшее расстояние между теменными буграми – равен 9,25 см. Малый поперечный размер – расстояние между наиболее отдаленными точками венечного шва – равен 8 см. Обычно после рождения ребенка наряду с размерами головки измеряют также размеры плечевого пояса. В среднем размер плечиков (поперечник плечевого пояса) равен 12 см, а их окружность составляет 35 см. Сегменты головки. В акушерстве принято различать сегменты головки — большой и малый. Большим сегментом головки называется та ее наибольшая окружность, которой она в процессе родов проходит через различные плоскости малого таза. Наибольшая окружность головки, строго говоря, является не сегментом, а окружностью плоскости, условно рассекающей головку на два сегмента (большой и малый). В зависимости от предлежания плода наибольшая окружность головки, проходящая через плоскости малого таза, различна. Так, при согнутом положении головки (затылочное предлежание) большим ее сегментом является окружность, проходящая в плоскости малого косого размера. При умеренном разгибании (переднеголовное предлежание) окружность головки проходит в плоскости прямого размера, При максимальном разгибании (лицевое предлежание) — в плоскости вертикального размера. Любой сегмент головки, меньший по своему объему, чем большой, является малым сегментом головки Большое значение для практического акушерства имеет точное знание членорасположения, положения плода в матке, его позиции, вида, предлеж Членорасположение плода (habitus) - отношение его конечностей и головки к туловищу. При нормальном членорасположении туловище согнуто, головка наклонена к грудной клетке, ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах и прижаты к животу, ручки скрещены на грудной клетке. Плод имеет форму овоида, длина которого при доношенной беременности составляет в среднем 25-26 см. Широкая часть овоида (тазовый конец плода) располагается в дне матки, узкая часть (затылок) обращена ко входу в малый таз. Движения плода приводят к кратковременному изменению положения конечностей, но не нарушают типичного членорасположения. Нарушение типичного членорасположения (разгибание головки) встречается в 1-2% родов и затрудняет их течение. Положение плода (situs) - отношение продольной оси плода к продольной оси (длиннику) матки. Различают следующие положения плода: - продольное (situs longitudinalis)- продольная ось плода (линия, проходящая от затылка до ягодиц) и продольная ось матки совпадают; - поперечное (situs transversus) - продольная ось плода пересекает продольную ось матки под углом, близким к прямому; косое (situs obliquus) - продольная ось плода образует с продольной осью матки острый угол Отличием косого положения от поперечного является местонахождение одной из крупных частей плода (таз или головка) по отношению к гребням подвздошных костей. При косом положении плода одна из его крупных частей располагается ниже гребня подвздошной кости. Нормальное продольное положение плода наблюдается в 99,5% всех родов. Поперечное и косое положения считают патологическими, они встречаются в 0,5% родов. Позиция плода (positio) - отношение спинки плода к правой или левой стороне матки. Различают первую и вторую позиции. При первой позиции спинка плода обращена к левой стороне матки, при второй - к правой. Первая позиция встречается чаще, чем вторая, что объясняется поворотом матки левой стороной кпереди. Спинка плода не только обращена вправо или влево, но и несколько повернута кпереди или кзади, в зависимости от чего различают вид позиции Вид позиции (visus) - отношение спинки плода к передней или задней стенке матки. Если спинка обращена кпереди, говорят о переднем виде позиции, если кзади - о заднем виде Предлежание плода (рrаesentatio) - отношение крупной части плода (головки или ягодиц) ко входу в малый таз. Если над входом в таз матери находится головка плода - предлежание головное, если тазовый конец, то предлежание тазовое При поперечном и косом положениях плода позиция определяется не по спинке, а по головке: головка слева - первая позиция, справа - вторая позиция Предлежащей частью(pars praevia) называется наиболее низко расположенная часть плода, которая первой проходит через родовые пути. Головное предлежание бывает затылочным, переднеголовным, лобным, лицевым. Типичным является затылочное пред-лежание (сгибательный тип). При переднеголовном, лобном и лицевом предлежаниях головка находится в разгибании различной степени. Тазовое предлежание включает в себя чисто ягодичное (неполное), смешанное ягодично-ножное (полное) и ножное. Для понимания биомеханизма родов важно знать следующие размеры головки: большой косой – от подбородка до самого отдаленного пункта на затылке – 13,5 см, соответствующей окружностью по нему 40 см; малый косой – от подзатылочной ямки до переднего угла большого родничка – 9,5 см, с окружностью 32 см; 13 средний косой – от подзатылочной ямки до границы волосистой части лба – 9,5-10,5 см, с окружностью 33 см; прямой – от переносицы до затылочного бугра – 12 см, с окружностью 34 см; отвесный или вертикальный – от верхушки темени до подъязычной кости, с окружностью 33 см; большой поперечный – наибольшее расстояние между теменными буграми – 9,25 см; малый поперечный – расстояние между наиболее отдаленными точками венечного шва – 8 см. Кроме размеров головки учитывают размер плечиков, который в среднем равен 12 см, при окружности 34-35 см, а также размер ягодичек, который равен 9 см, при окружности 28 см Предполагаемая масса плода. В современных условиях это возможно сделать при помощи УЗИ. Определяется бипариетальный размер головки, размеры конечности, и по этим данным компьютером рассчитывается вероятная масса плода. Без УЗИ и компьютера можно использовать формулу Лебедева- Жордания: Х = Ж х С, где Ж – окружность живота С – высота стояния дна матки, измеренная сантиметровой лентой. Методы для определения предполагаемой массы плода дают ошибки, поэтому лучше использовать несколько методов и учитывать особенности телосложения.  |