АФО МВС 2 к. для дист2021. Анатомофизиологические особенности мочевыделительной системы у детей. Методика исследования органов мвс

• Название: Анатомофизиологические особенности мочевыделительной системы у детей. Методика исследования органов мвс
• Дата: 21.02.2023
• Размер: 6.98 Mb.
• Имя файла: АФО МВС 2 к. для дист2021.ppt
• Тип: Лекции; #949543

Анатомо-физиологические особенности мочевыделительной системы у детей. Методика исследования органов МВС.

Кафедра пропедевтики педиатрии
Медицинская академия имени С.И.Георгиевского
Зав. кафедрой – Тришина Светлана Васильевна

ПЛАН ЛЕКЦИИ

Анатомо-физиологические особенности органов МВС (почки, мочеточники, мочевой пузырь, мочеиспускательный канал).
Функции почек.
Методика исследования органов МВС.

ЭМБРИОГЕНЕЗ ПОЧЕК

Почки закладываются на 3-й неделе эмбрионального периода и проходят 3 стадии развития:
Предпочка (пронефрос) – развивается с 3-й недели из 8-10 передних сегментов нефротома, не функционирует, образует мезонефральный проток.
Первичная почка (мезанефрос) – 4-9 недели, выполняет экскреторную функцию, на 3 месяце частично редуцируется, частично участвует в формировании органов половой системы.
Постоянная почка (метанефрос) – с 5-й недели формируется из 2 источников – из мезонефрального протока и несегментированных отделов нефротомов (образуются корковое и мозговое вещество, формируются нефроны).


Почки интенсивнее растут на 1-м году жизни и в пубертатном периоде.
Масса почек составляет у новорожденных 1/100, у взрослого 1/220-1/200 от массы тела.


Почки новорожденных и детей первых 2-х лет жизни имеют дольчатое строение.
До года почки округлые, затем – бобовидные.
Общее количество нефронов у доношенного новорожденного около 2-х млн., как у взрослого, но они меньших размеров.
У недоношенных детей и после рождения идет образование новых нефронов.


Почечные канальцы и петли Генле развиты слабо, у новорожденных и детей раннего возраста в 2 раза уже, чем у взрослых, короткие.
Петля Генле – короткая, а расстояние между её нисходящим и восходящим коленами больше.
Юкстагломерулярный аппарат еще не сформирован (формируется к 2 годам).
Корковое вещество заканчивает свое развитие к 5 годам, а почки в целом – к школьному возрасту.


У новорожденного клубочки почек маленького диаметра, многие слабо дифференцированы и не функционируют.
Капиллярная сеть клубочков спавшаяся.
С возрастом увеличивается длина нефронов (растут до периода половой зрелости).


ПОЧЕЧНЫЕ ЛОХАНКИ И МОЧЕТОЧНИКИ
у детей раннего возраста отличаются слабым развитием мышечных и эластических волокон. Поэтому они относительно широки, а стенки их гипотоничны. Мочеточники более широкие и извитые, их слизистая оболочка складчатая (до года).


Кровеносная и лимфатическая системы почек:
У детей раннего возраста рассыпной тип ветвления почечной артерии.
Венозная сеть почек сильно выражена.
До 12-летнего возраста лимфатическая система почек развита лучше, а клапанный аппарат развит слабее, чем у взрослого.

ФИКСАЦИОННЫЕ МЕХАНИЗМЫ

Околопочечная клетчатка (жировая капсула почек), пред- и позади-почечные фасции выражены слабо, поэтому у детей младшего возраста почки более подвижны.
Формирование фиксационных механизмов заканчивается к 5-8 годам. С этого времени смещаемость почек на вдохе в норме не превышает 1,8% длины тела ребенка.

МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ

Мочевой пузырь в раннем детском возрасте расположен выше, частично заходит в полость живота, на 2 году жизни опускается в малый таз.
Соединительнотканные волокна развиты лучше, а мышечные и эластические слабее, чем у взрослых.

УРЕТРА (мочеиспускательный канал)

У девочек во все возрастные периоды короче и шире, чем у мальчиков.
Близость уретры к анальному отверстию создает благоприятные условия для проникновения в нее инфекции.
Изгибы уретры в грудном возрасте выражены сильнее, чем у взрослых. Это следует учитывать при катетеризации мочевого пузыря или проведении цистоскопии.

Мочеиспускание – акт, осуществляемый врожденными спинальными рефлексами

До 5-6 месяцев жизни отмечается непроизвольное мочеиспускание.
Начинать формирование условного рефлекса можно с 5-6 месяцев.
К концу 1-го года жизни мочеиспускание становится произвольным и регулируется подкоркой и корой головного мозга.

Функции почек:

Поддержание гомеостаза организма:
Регуляция водно-солевого обмена и КОС.
Удаление из организма азотистых шлаков (мочевины, креатинина, мочевой кислоты,…) и чужеродных элементов.
Эндокринная функция (при затруднении кровообращения в почках, они выделяют в кровь гормон – ренин, повышающий артериальное давление).
Эритропоэтическая функция почек (выработка эритропоэтинов).
Почки участвуют в гидролизе белков, попавших во внутреннюю среду организма.

Особенности функций почек у новорожденных и детей раннего возраста:

Низкая клубочковая фильтрация, приводящая к физиологическому ацидозу.
Ограничены секреторная и реабсорбционная функции почек (в первые 3-6 месяцев жизни).
3. Снижена концентрационная функция.
4. Относительно ниже и медленнее экскреция почками многих веществ (в т.ч. антибиотиков, что необходимо учитывать при назначении терапии).

Методика исследования органов мочеобразования и мочеотделения

Жалобы:
какое к-во мочи выделяет?
Частота мочеиспускания, боли при мочеиспускании?
Сколько пьет, имеется ли жажда?
Цвет мочи
Боли в пояснице, животе
Появление отеков
Изменение цвета кожи
Анамнез болезни:
Что предшествовало настоящему заболеванию?

Осмотр и методы исследования

Цвет кожи: бледность, темные круги под глазами
Одутловатость лица (facies nephritica)
Отеки вначале на лице, (пастозность век)
затем на туловище и конечностях (анасарка)
Форма и величина живота и области мочевого пузыря
Измерение АД


Пальпация почек

Симптом Пастернацкого

Возрастные показатели мочевыделительной системы у детей

Возраст ребенка	Емкость мочевого пузыря (мл)	Суточный диурез (мл)	Частота мочеиспускания в сутки
новорожденные	30	250	20-25
1 год	35-50	400-500	15-16
5 лет	100-150	600-800	8-10
10 лет	200-250	800-1000	6-8
15 лет	400	1000-1400	5-6

Суточное количество мочи можно определить ориентировочно для детей до 10 лет по формуле:

600 мл + 100 мл х (n - 1)
где 600 мл – суточное количество мочи, выделяемое годовалым ребенком;
n – количество лет жизни.

ОБЩИЙ АНАЛИЗ МОЧИ

Фундаментальным фактором в оценке анализа является доверие к его результатам.
Правильность сбора мочи (перед сбором мочи необходим туалет наружных половых органов).
Качество лабораторной техники
Квалификация лаборанта.

ОБЩИЙ АНАЛИЗ МОЧИ

определение физических свойств, химического состава и микроскопию осадка мочи
Прозрачность и цвет, кислотность (рН).

Цвет мочи

Моча здорового ребенка прозрачная, соломенно-желтого цвета
Моча в норме имеет различные оттенки желтого цвета. Интенсивность окраски зависит от концентрации мочевых пигментов – урохромов А и В, уророзеина, уроэритрина, а также копропорфирина.

Цвет	Причина	Патологическое состояние
Бледный, бесцветный	Низкая плотность (недостаточное окисление хромогенов)	Сахарный диабет, ХПН
Белый	Хилурия	Жировое перерождение, липидурия, лимфостаз почек, шистосомоз,
Темно-желтый	Повышена концентрация пигментов	Лихорадка, олигурия при рвоте, поносе
Красный (все оттенки)	Эритроцитурия , Гемоглобинурия Миоглобинурия , Уратурия,	Нефролитиаз, Гломерулонефрит Травма, инфаркт почек
«Мясных помоев»	Измененные эритроциты	Гломерулонефрит
Оранжевый	Уратурия	Мочекислый криз
Темно-коричн. бурый	Уробилиноген	Гемолитическая анемия
Черный	Гемоглобинурия, Гомогентизиновая кислота, меланин	Гемолиз Алкаптонурия, Меланосаркома
Цвет пива (буро-зеленоватый)	Билирубинурия Уробилиногенурия	Паренхиматозная желтуха Механическая желтуха
розовый	порфиринурия	порфирии

Изменение запаха мочи в зависимости от патологического состояния (по Marks и соавт., 2002)

Запах	Причина
Аммиака	Инфекционные заболевания МВП
Ацетона	СД, голодание, кетонурия
Пива, хмеля	Мальабсорбция метионина
Флавинов	Прием мультиватаминов, В12
Печеночного гниения	Печеночная кома
Гнилостный	Гнилостные бактерии
Кленового сиропа	Болезнь кленового сиропа
Капустный	Мальабсорбция метионина, тирозинемия
Кошачьей мочи	Множественный дефицит карбоксилаз
Потной одежды	Метилмалоновая, пропионовая, изовалериановая, масляная ацидемия
Серный	Цистинурия, гомоцистинурия
Плесени, мыши	Фенилкетонурия
Пота	Кетоз
Испорченной рыбы Рыбный	Триметиламинурия тирозинемия

ОБЩИЙ АНАЛИЗ МОЧИ

В норме рН мочи слабокислая = 5,0-7,0, возможны колебания 4,5-8,0.
Изменение рН мочи при патологии:
Щелочную реакцию моча приобретает при гипервентиляции, метаболическом алкалозе, потере кислот с желудочным соком, гипокалиемии, фосфатурии, разложении мочи в мочевых путях под влиянием инфекции.
Кислую реакцию – при голодании, поносах, ацидозе, сахарном диабете, оксалурии, tbc почек и МВП,

ОБЩИЙ АНАЛИЗ МОЧИ

Относительная плотность
Моча представляет собой водный раствор солей и др.плотных веществ, которые тяжелее воды, поэтому её относительная плотность выше чем у воды.
Относительная плотность зависит от возраста, характера принятой пищи, количества выпитой жидкости.

Возрастные показатели относительной плотности мочи

Возраст ребенка	Относительная плотность мочи
новорожденные	1,005-1,010
1 год	1,002-1,010
5 лет	1,010-1,020
10 лет	1,011-1,022
15 лет	1,012-1,025

Протеинурия (белок в моче).

Белок в моче отмечается у большинства новорожденных детей в первые дни жизни – физиологическая (транзиторная) альбуминурия – вследствие повышенной проницаемости эпителия клубочков, канальцев, на фоне особенностей гемодинамики в этот период. Она исчезает к концу 1-й недели жизни, со 2-й недели – считается патологической.
В моче здорового ребенка белок отсутствует или содержится мало – до 0,033г/л.

Протеинурия

В норме выделение белка у взрослых не превышает 80-150 мг/сут, у детей до 10 лет – 50-100 мг/сут.
Белки, присутствующие в нормальной моче:
40%- альбумины, 18%- глобулины, 42% -Т-Х
- Альбумин
- β2 микроглобулин
- α1 и α2 – микроглобулин
- Лизоцим
- Иммуноглобулины А,G
- Гаптоглобины
- Белок Тамма-Хорсфалла
- Белки, поступающие из нижних отделов мочевых путей

Эритроциты в моче (гематурия).

Гематурии бывают:
истинными (связаны с патологией МВС);
ложными (связаны с выделением крови из половых органов).

ЛЕЙКОЦИТУРИЯ

В норме содержится в осадке мочи у мальчиков не более 3-4 (по некоторым авторам - 4-6) лейкоцитов в поле зрения, а у девочек – не более 5-6 (по некоторым авторам – 6-8).
Увеличенное количество лейкоцитов в моче – лейкоцитурия (пиурия) – важный признак воспалительного процесса в МВС (пиелонефрит, цистит, уретрит, туберкулез,…).
Ложная пиурия возникает в результате загрязнения мочи при вульвовагинитах у девочек, фимозе, баланите, баланопостите у мальчиков.

преобладание

преобладание
нейтрофилов – при пиелонефрите, др. микробно-воспалительных процессах МВС;
лимфоцитов – при гломерулонефрите, интерстициальном нефрите;
эозинофилов – при токсико-аллергическом поражении почек.


ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ЛЕЙКОЦИТУРИЯ

ЦИЛИНДРУРИЯ обнаружение цилиндров в моче.

Цилиндры –это слепки дистальных канальцев в норме в осадке мочи цилиндров нет или могут быть единичные (1-2-3 в поле зрения) гиалиновые цилиндры.
Различают гиалиновые, зернистые, эпителиальные, эритроцитарные, восковидные цилиндры.

Эпителиальные клетки

Эпителиальные клетки могут попадать в мочу из разных участков мочевой и половой систем.
Появление клеток переходного эпителия характерно для воспалительного процесса в лоханках и мочевом пузыре.
Появление клеток призматического эпителия почечных канальцев – для острых и хронических патологических процессов в почках (волчаночный нефрит, гломерулонефриты,…), лихорадочных состояний, интоксикаций, инфекций.
У новорожденных и девочек пубертатного возраста в моче могут быть клетки ороговевающего эпителия, появляющиеся под влиянием эстрогенов.

КРИСТАЛЛУРИЯ (неорганизованные осадки мочи).

КРИСТАЛЛУРИЯ – повышенная экскреция с мочой мочекислых солей (уратурия), щавелевокислого кальция (оксалурия), фосфатов (фосфатурия).

Ацетонурия – обнаружение ацетона в моче. Бывает при глубоких расстройствах питания, особенно при углеводном голодании, стойкой лихорадке и сахарном диабете (уровень глюкозы в крови более14ммоль/л). Глюкозурия – обнаружение глюкозы в моче. - сахарный диабет (уровень глюкозы в крови более10ммоль/л), генетической и приобретенной патологии канальцев. Бактериурия – в норме в свежевыделенной моче не содержится бактерий. при долгом стоянии, обнаруживаются непатогенные micrococcus, bacterium urina, в щелочной моче может обнаруживаться так же непатогенная sarcina urina.
Проба Нечипоренко: подсчет форменных элементов в 1 мл мочи (средняя порция).
У здоровых детей в 1 мл мочи: лейкоциты до 2000, эритроциты до 1000.


Проба Каковского-Аддиса: подсчет форменных элементов в суточной моче.
У здоровых детей за сутки выделяется:
лейкоцитов до 2 млн.
эритроцитов до 1 млн.
цилиндров до 20 000.


Определение активных лейкоцитов мочи: При наличии ИМВП (уретрит, цистит, пиелонефрит) в моче появляются видоизмененные гранулоциты, которые назвали «активными лейкоцитами». При добавлении дистиллированной воды они приобретают свойства клеток Штернгеймера-Мальбина. Норма до 10%.

БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧИ на флору и чувствительность к АБ

Производят посев утренней порции мочи, собранной в стерильную посуду.
Выявляют вид возбудителя, его количество и чувствительность к антибактериальным препаратам.
Посев мочи производят до назначения антибактериальной терапии и в динамике для коррекции лечения.


Наиболее часто возбудителями ИМВП являются кишечная палочка, кокковая флора, протей, синегнойная палочка, клебсиелла,
В последние годы отмечается появление и рост как возбудителя ИМВП уреаплазм, хламидий, микоплазм у детей старшего школьного возраста и у новорожденных (ВУИ).

ПРОБА ЗИМНИЦКОГО

Проба Зимницкого используется для оценки функции дистальных канальцев. Позволяет оценить концентрационную и экскреторную функции почек.
Правило сбора анализа
Мочу собирают в течение суток, начиная с 6 час. утра (после предварительного опорожнения мочевого пузыря в 6 часов), в течение каждых 3-х часов в отдельную мерную посуду с указанием № порции, до 6 часов утра следующего дня, подсчитывают суточный, дневной (6 час - 18 час) и ночной диурез (18 час – 6 час) и относительную плотность мочи.


ПРОБА ЗИМНИЦКОГО


У здоровых детей имеются значительные колебания количества и относительной плотности мочи в исследуемых порциях.
Соотношение дневного и ночного диуреза составляет 2:1.
В норме разница между максимальной и минимальной относительной плотностью мочи составляет – 10 и более.

ПРОБА ЗИМНИЦКОГО

Гиперстенурия – повышение относительной плотности мочи (1925-1030) (малое поступление жидкости в организм или большие её потери за короткий срок).
Гипостенурия – снижение относительной плотности мочи (при выраженной почечной недостаточности).ниже осмоляльности плазмы крови, уд. вес менее 1010
Изостенурия –уменьшение диапазона колебаний (меньше 10) в течение суток (относительная плотность мочи и плазмы крови 1,010).
Гипоизостенурия – уменьшение диапазона колебаний в течение суток +снижение относительной плотности мочи.

исследование функционального состояния почек

Креатинин Мочевина Калий Натрий Кальций Хлориды Неорганические фосфаты Осмолярность КОС

Диурез Минутный диурез СКФ КР Суточная протеинурия Суточная аммониурия Суточная экскреция титруемых кислот Суточная экскреция водородных ионов

Креатинин

Эндогенный креатинин постоянно образуется в организме при катаболизме мышечного креатина и креатинфосфата, выделяется преимущественно клубочками, однако частично секретируется в проксимальных канальцах. Доля канальцевой секреции увеличивается при развитии почечной недостаточности, в связи с чем при ХПН возникает определенная диспропорция между клиренсом креатинина и истинной величиной СКФ.
Некреатининовые хромогены – завышение истинной концентрации креатинина на 20-25%.
Дети - 0,04-0,1 ммоль/л

Определение клубочковой фильтрации

Клиренс (очищение, депурация) характеризует объем плазмы, целиком очищаемый почками от того или иного вещества за 1 минуту;
В клинике для характеристики СКФ используется метод определения клиренса эндогенного креатинина;
Величина СКФ в физиологических условиях может меняться в зависимости от психического и физического состояния обследуемого, водной нагрузки, времени суток: наименьшие значения СКФ отмечают ранним утром и ночью, наивысшие днем;
Беременность, высокобелковая диета повышают СКФ;
Диета с низким содержанием натрия, дегидратация, интенсивный физический труд, отрицательные эмоции способствуют угнетению фильтрационной функции;


До 30- 40 лет СКФ сохраняется на максимальном уровне – 110-130 мл/мин. с коррекцией на стандартную поверхность тела (1,73м2);
После 40 лет величина СКФ снижается примерно на 1% в год или 6,5 мл/мин за десятилетие, составляя к 60 годам – 50%, к 80 годам – 30% от исходного уровня

Методы, позволяющие оценить анатомо-морфологическое и функциональное состояние почек

Ультразвуковое исследование
Рентгенологическое исследование,
Радиоизотопное исследование ,
Эндоскопическое исследование,
Пункционная биопсия.

Ультразвуковая диагностика почек (скрининг метод)

позволяет оценить размер, положение, форму, структуру и функциональное состояние почек, исключить наличие камней, кист, опухолей, полостных отеков, оценить почечный кровоток.
Противопоказаний к УЗИ-исследованию почек нет.

Рентгенологическое исследование

При рентгеноскопии почки не видны.
Обзорный снимок (рентгенограмма) позволяет выявить размеры почек, их контуры, а также тени конкрементов. Лучше всего различимы камни, состоящие из кальциевых солей (оксалаты и фосфаты).

Рентгенологическое исследование

внутривенная (экскреторная) урография с применением контрастных веществ (уротраста, верографина).
Метод экскреторной урографии позволяет оценить анатомо-функциональные особенности почек и мочевых путей, оценить уродинамику, проконтролировать динамику патологического процесса.

Рентгенологическое исследование

Для исследования нижних отделов мочевыделительной системы используется микционная цистоуретрография, которая позволяет оценить положение, форму, размер мочевого пузыря, его контуры, определить опухоль, инородное тело, камни, дивертикулы, уретроцеле, пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

Рентгенологическое исследование

Для оценки чашечно-лоханочной системы и почечного кровотока используют методы ретроградной пиелографии и почечной ангиографии.
Почечная ангиография позволяет выявить добавочные сосуды почек, их локализацию и распределение почечной паренхимы, зону кровоснабжения отдельных сосудов, кисту почки, диспластические изменения, сморщенность почки.


Инфаркт почки

Метод радиоизотопной ренографии

основан на свойстве канальцев эпителия почек избирательно извлекать йод-131- гиппурат из кровотока с последующим выведением его мочой. Накопление и выведение гиппурата регистрируются с помощью сцинтилляционных датчиков, устанавливаемых над областью почек, и представляются (суммируются) в виде 2-х кривых - ренограммы правой и левой почек.
Преимущество метода: раздельное исследование функций правой и левой почки, сравнение кривых и характеристика их симметричности.
Для оценки объема артериального и венозного сосудистого русла почек и скорости почечного кровотока применяется радиоизотопная реноангиография

Статическая сцинтиграфия почек (сканирование)

позволяет выявить образования в паренхиме (кисты, опухоли) и деструктивные поражения (очаговые и диффузные).

Компьютерная томография почек

метод рентгенологического исследования. В отличие от обычной рентгенограммы при КТ разнонаправленные рентгеновские лучи обрабатываются компьютером и создают послойное, объемное изображение почки.
Показания: выявление
- конкрементов в почках и мочевыводящих путях;
- абсцессов;
- травм;
- опухолей и метастазов злокачественных процессов;
- врожденных аномалий;
- поликистоза;
- гидронефроза.

Магнитно-резонансная томография почек (МРТ)

относится к высокоточным методам обследования, не требующим специальной подготовки. При помощи томографа исследуемая область подвергается воздействию магнитного поля и радиоволн. В результате протоны в ядрах атомов водорода временно смещаются и затем возвращаются в исходное положение. Выделяемая при этом энергия улавливается датчиками и преобразуется программой в объемное трехмерное послойное изображение.


Конкременты в почке и мочеточнике

Спасибо за внимание!