Анатомофизиологические особенности нервной системы
 Скачать 143.46 Kb.
|
|
1 АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ Нервная система закладывается на 1-й неделе внутриутробного развития и к 5-6 неделе уже формируются мозговые пузыри из которых развиваются все отделы мозга. На 10- 18 неделе происходит интенсивное деление нервных клеток, что является «критический периодом». Головной мозг. У новорожденного относительно велик, около 400 г, - 1/8 (10%) от массы тела, у взрослых - 1/40 (2-2,5% от массы). К 9 месяцам масса головного мозга удваивается, к 3 годам - утраивается, после 7 лет скорость роста головного мозга замедляется. К 20 годам масса головного мозга увеличивается в 4-5 раз по сравнению с таковой у новорожденного. У новорожденного сформированы полушария головного мозга, основные борозды и крупные извилины, мелкие извилины формируются лишь к 5-6 годам. Височная доля после рождения развита лучше, чем другие доли мозга, окончательно формируется только к 7 годам. Затылочная доля на ранних этапах относительно мала, но содержит все борозды и извилины. Лобная доля окончательно формируется к 5-7 годам. Недостаточно дифференцированы серое и белое вещество новорожденного. Некоторые клетки головного мозга новорожденного сохраняют эмбриональный характер. Пирамидальные клетки еще не имеют свойственной им формы, в них нет пигмента, и проводящие пути не достигли полного развития. Подкорковые образования регулирующие экстрапирамидную систему сформированы уже к рождению (обусловливает пирамидно-стриарный, атетозоподобный характер движений). Структурное развитие нервных клеток заканчивается к 8-12 годам. Окончательное развитие клеточных структур больших полушарий завершается к 10-12 годам жизни. Мозжечок у новорожденных развит слабо, имеет малые размеры полушарий и поверхностные борозды. Завершение его формирования происходит к 2 годам жизни. Боковые желудочки головного мозга - относительно велики и растянуты. Анатомически мозговые структуры созревают до уровня взрослых лишь к 20 годам. Твердая мозговая оболочка тоньше и ее площадь меньше, сращена с черепом. Паутинная оболочка головного мозга до трех лет имеет два листка, разделенных пространством. Грануляции паутинных оболочек развиваются примерно в 10 лет. Для детского возраста характерны: относительная ширина церебральных и эластичность субарахноидальных пространств. Кровеносные сосуды головного мозга. Формируются на 3-м месяце внутриутробного периода. 3 Имеют большое количество анастомозов, наличие своеобразных изгибов «сифонов» обеспечивает равномерный ток крови. Спинной мозг. Наиболее морфологически сформирован, что определяет его более совершенные функции и присутствие спинальных автоматизмов. Относительно длиннее, чем у взрослого, и доходит до нижнего края III поясничного позвонка. В дальнейшем рост спинного мозга отстает от роста позвоночника, в связи с чем нижний конец его как бы перемещается кверху. У 5- летнего ребенка оканчивается на уровне I-II поясничных позвонков в виде конуса (конского хвоста). К 18 годам нижний конец спинного мозга располагается на уровне верхнего края II поясничного позвонка. Рост спинного мозга продолжается приблизительно до 20 лет. Масса его увеличивается в 8 раз по сравнению с периодом новорожденности. Миелинизация нервных волокон развивается в центробежном направлении: начинается на 4-м месяце внутриутробного развития и почти заканчивается к рождению. Вначале миелинизируются двигательные волокна, потом - чувствительные. Черепные нервы миелинизируются к 3-4 месяцам жизни, аксоны пирамидного пути - 5-6 месяцам и окончательно - 4 годам, обусловливая увеличение объема движений и их координацию. Вегетативная нервная система регулирует все внутренние процессы организма. В ней различают центральный и периферический отделы, выделяют симпатическую и парасимпатическую части. Медиатором симпатической нервной системы является норадреналин, а парасимпатической - ацетилхолин. Тормозящее влияние на симпатическую часть оказывает эрготамин, а на парасимпатическую - атропин. Вегетативная нервная система включает сегментарные (спинной мозг, вегетативные узлы, симпатический ствол), а также надсегментарные аппараты (лимбико-ретикулярный комплекс, гипоталямус). При преобладании тонуса симпатической части развивается состояние симпатикотонии, парасимпатической - ваготонии. Вегетативная нервная система функционирует у ребенка с момента рождения. У детей раннего возраста физиологичной является симпатикотония, которая на 3-4-м году сменяется на ваготонию. Далее устанавливается равновесие двух систем с некоторым преобладанием ваготонии, а в пубертатном возрасте нередко отмечается дисфункция вегета-тивной нервной системы на фоне активного роста и гормональной перестройки. Нервные клетки гистологические незрелые к моменты рождения имеют овальную форму, зернистые ядра, один аксон и не имеют дендритов. При дифференцировки приобретают звездчатую форму, аксон вытягивается в длину, разветвляются дендриты, происходит миелинизация и образование синапсов. Дифференцировка заканчивается к 6-7 годам. 5 МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ При оценке развития и состояния нервной системы учитывают жалобы, анамнез, обращают внимание на крик, двигательную активность, мышечный тонус, безусловные рефлексы, патологические неврологические знаки, нервно- психическое развитие. Непосредственное исследование нервной системы складывается из изучения рефлекторной деятельности, двигательной активности и сенсорной сферы, чувствительности, функции черепных нервов. Схема исследования неврологического статуса ребенка · Общий осмотр: крик, состояние сознания, общемозговые симптомы, менингиальные симптомы, функции черепных нервов, наличие бульбарного и псевдобульбарного паралича. · Двигательная сфера: сухожильные и надкостничные рефлексы; суставные рефлексы; кожные рефлексы; рефлексы со слизистых оболочек; патологические рефлексы; координация движений. · Чувствительная сфера (болевая, температурная, тактильная, проприоцептивная, чувство локализации, стереогноз): симптомы натяжения. Болевые точки, зоны Захарьина-Геда. · Вегетативная сфера. Кожа: потоотделение, сальность, температура, трофика. Дермографизм, рефлекторный, местный. Пиломоторные рефлексы. Потовые рефлексы. Проницаемость сосудов, холодовая проба. Ортоклиностатическая проба, симптом Ашнера. · Тазовые функции. · Высшие корковые функции. Гнозис. Праксис. Речь. Письмо, чтение, счет. Память. Внимание. Интеллект. · Эмоциональная сфера. Интересы. Поведение. Сон. · Топический диагноз, локализация патологического процесса. · Клинический диагноз. В ежедневной практике врача-педиатра важно оценить нервно-психическое развитие ребенка. Осмотр При осмотре новорожденного обращают внимание на стигмы дизэмбриогенеза (малые аномалии развития), окружность и форму головы, состояние черепных швов и родничков, наличие кефалогематомы, родовой опухоли, кровоизлияний в склеры глаз. У старших детей оценивают поведение и реакцию на окружающее: безразличие, сонливость, апатия, страх, возбуждение, эйфория. Также обращают внимание на настроение, выражение лица, мимику, жесты и т. д. Крик Длительность крика здорового ребенка адекватна действию раздражителя (голод, тактильные или болевые воздействия, мокрые пеленки и др.). Состояние сознания 7 При общем осмотре следует обратить внимание на состояние сознания: возбуждение с эйфорией, возбуждение с негативизмом, сомнолентность, ступор, сопор, кома. Обращается внимание на адекватность поведения, ориентированность в месте и времени, развитие речи, игровую деятельность, наличие навыков опрятности и самообслуживания, эмоциональность реакций, развитие интеллекта. Двигательная активность У здорового новорожденного верхние и нижние конечности согнуты и приведены к туловищу, пальцы рук сжаты в кулачки, стопы находятся в умеренном тыльном сгибании по отношению к голеням под углом 90-100 0 Определенную двигательную реакцию у новорожденного вызывают температурные и болевые раздражители. Мелко размашистый тремор рук и нижней челюсти, возникающий при крике или беспокойстве ребенка в первые 3 дня жизни, обычно не является патологией. У детей более старшего возраста координацию движений оценивают как при осмотре (излишняя суетливость, двигательное беспокойство, добавочные движения), так и при проведении координационных проб (пяточно-коленной, пальце-носовой). Мышечный тонус Для новорожденных характерен физиологический гипертонус мышц-сгибателей как в проксимальных, так и дистальных отделах. Гипертонус мышц-сгибателей рук сохраняется до 2-2,5 месяцев, мышц-сгибателей ног - до 3-3,5 месяцев. Оценивать мышечный тонус можно с помощью пробы на тракцию: нужно взять ребенка за запястья и потянуть на себя. В норме возникает 2 фазы: первая руки новорожденного вытягиваются за руками врача, вторая ребенок подтягивается всем телом (его руки сгибаются). РЕФЛЕКСЫ Оценка безусловно-рефлекторной деятельности новорожденных и детей раннего возраста. Исследование рефлексов проводят в теплой, хорошо освещенной комнате, на ровной полужесткой поверхности. Ребенок должен быть в состоянии бодрствования, сытым и сухим. Наносимые раздражения не должны причинять боли. При несоблюдении этих условий рефлексы могут подавляться реакциями на дискомфорт. Если рефлекс вызвать не удается - это свидетельствует о его угнетении. Чрезмерная живость рефлексов говорит о патологическом его усилении. Оценивают: наличие или отсутствие рефлекса, симметричность, время появления и силу ответа, в соответствие с возрастом ребенка (появление рефлекса за пределами своей возрастной группы говорит о том, что рефлекс патологический). Безусловные рефлексы, выявляемые с рождения 9 I группа. Стойкие пожизненные автоматизмы (существуют на протяжении всей жизни): роговичный, конъюнктивальный, глоточный, глотательный, сухожильные рефлексы конечностей. II группа. Транзиторные рудиментарные рефлексы (исчезают определенному возрасту): Оральные сегментарные автоматизмы • Хоботковый рефлекс. При ударе пальцем по губам ребенка происходит вы-тягивание губ хоботком. В норме рефлекс определяется до 2-3 месяцев. • Поисковый рефлекс. При поглаживании кожи в области угла рта происходит поворот головы в сторону раздражителя. Рефлекс особенно хорошо выражен перед кормлением. Исчезает к концу первого года. • Сосательный рефлекс. Если вложить в рот ребенка соску, то он начинает совершать активные сосательные движения. Исчезает к концу первого года. • Орбикулопальпебральный рефлекс. При поколачивании пальцем по верхней дуге орбиты происходит смыкание века соответствующей стороны. Исчезает к 6 месяцам. • Ладонно-ротовой рефлекс Бабкина. При надавливании на ладони ребенка близ теноров реакция проявляется открыванием рта и сгибанием головы кпереди. Исчезает к 3 месяцам. Спинальные сегментарные автоматизмы: • Защитный рефлекс - положенный на живот ребенок поворачивает голову в сторону (исчезает к 2 мес.). • Хватательный рефлекс состоит в схватывании и прочном удерживании пальцев врача, вложенных в ладони ребенка. Исчезает на 2-4-м месяце. • Рефлекс Робинсона — схватывание и прочное удерживание предмета при прикосновении к внутренней поверхности ладони. Такой же рефлекс можно вызвать, если надавить на подошву у основания II - III пальца. Рефлекс физиологичен до 3-4 месяцев. • Рефлекс Моро — при постукивании по столу, на котором лежит ребенок, или при разгибании ног возникает разведение верхних конечностей, а затем охватывающее движение ими. Сохраняется до 4 месяцев. • Рефлекс Бабинского. Штриховое раздражение подошвы по наружному краю стопы в направлении от пятки к пальцам вызывает тыльное разгибание большого пальца и подошвенное сгибание остальных пальцев, которые иногда веерообразно расходятся. Рефлекс остается физиологичным до 2 лет. • Рефлекс Кернига. У лежащего на спине ребенка сгибают одну ногу в тазобедренном и коленном суставах, а затем пытаются выпрямить ногу в коленном суставе. При положительном рефлексе это сделать не удается. Этот рефлекс исчезает после 4 месяцев. 11 • Рефлекс опоры. Врач берет ребенка за подмышки со стороны спины, опущенный на опору, он упирается на нее полной стопой, «стоит» на полусогнутых ногах, выпрямив туловище. Рефлекс исчезает к 2 месяцам. • Рефлекс автоматической походки. В положении опоры на ножки ребенка слегка наклоняют вперед, при этом он совершает шаговые движения по поверхности, не сопровождая их движениями рук. Рефлекс исчезает к 2 месяцам. • Рефлекс ползания Бауэра. В положении на животе ребенок рефлекторно отталкивается ножками от приставленной к подошвам ладони. Рефлекс исчезает к 4 месяцам. • Рефлекс Галанта. У ребенка, лежащего на боку, врач проводит большим и указательным пальцами по паравертебральным линиям в направлении от шеи к ягодицам. Раздражение кожи вызывает выгибание туловища дугой. Рефлекс исчезает к 4 месяцам. • Рефлекс Переса. В положении ребенка на животе проводят пальцем по остистым отросткам позвоночника в направлении от копчика к шее, что вызывает прогибание туловища, сгибание верхних и нижних конечностей, приподнимание головы, таза, иногда мочеиспускание, дефекацию и крик. Этот рефлекс вызывает боль, поэтому его нужно исследовать последним. Он исчезает к 4 месяцам. На мышечный тонус новорожденного оказывает влияние положение тела и головы. Это влияние опосредуется через шейные тонические и лабиринтные рефлексы, то есть: Миелоэнцефальные позотонические рефлексы: • Лабиринтный тонический рефлекс. Вызывается изменением положения головы в пространстве. У ребенка, лежащего на спине, повышен тонус в разгибателях шеи, спины, ногах. Если же его перевернуть на живот, то отмечается увеличение тонуса сгибателей шеи, спины, конечностей. • Симметричный шейный тонический рефлекс. При пассивном сгибании головы новорожденного, лежащего на спине, происходит повышение тонуса сгибателей в руках и разгибателей в ногах. При разгибании головы наблюдаются обратные взаимоотношения. Об изменении тонуса можно судить по увеличению или уменьшению сопротивления при пассивном разгибании конечностей. • Асимметричный шейный тонический рефлекс. Для проверки этого рефлекса ребенку, лежащему на спине, поворачивают голову в сторону так, чтобы его подбородок касался плеча. При этом происходит уменьшение тонуса конечностей, к которым обращено лицо (иногда их кратковременное разгибание), и повышение тонуса противоположных конечностей. Указанные позотонические рефлексы физиологичны до 2 месяцев у доношенных детей. В случае недоношенности эти рефлексы сохраняются более длительное время. У детей с поражениями нервной системы, протекающими со спастическими явлениями, шейные тонические и лабиринтные рефлексы не 13 угасают, их активность становится патологически усиленной и препятствует дальнейшему моторному и психическому развитию. III группа. Установочные рефлексы (нет к моменту рождения, формируются позже) Мезэнцефальные установочные автоматизмы (формируются со второго месяца жизни): • Туловищная выпрямляющая реакция. При соприкосновении стоп ребенка с опорой наблюдается выпрямление головы. Эта реакция формируется с конца 1-го месяца. • Верхний рефлекс Ландау. Ребенок в положении на животе поднимает голову, верхнюю часть туловища и, опираясь на предплечья, удерживается в этой позе. Рефлекс формируется к 4 месяцам. • Нижний рефлекс Ландау. В положении на животе ребенок разгибает и поднимает ноги. Этот рефлекс формируется к 5-6 месяцам. Цепные шейные и туловищные установочные рефлексы: Поворот головы в сторону вызывает поворот туловища в ту же сторону, но не од-новременно, а раздельно: сначала поворачивается грудной отдел, а затем тазовый. Рефлекс формируется к 5-6 месяцам. Цепной установочный рефлекс с туловища на туловище. Поворот плеч ребенка в сторону приводит к повороту туловища и нижних конечностей в ту же сторону. Поворот тазового отдела также вызывает поворот туловища. Этот рефлекс формируется к 6- 7 месяцам. КРИТЕРИИ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ ДЕТЕЙ Оценка нервно-психического статуса является обязательным элементом осмотра ребенка любого возраста. · Моторика - это двигательная активность ребенка, основанная на рефлексах, тесно связанная с другими компонентами НПР. · Статика - способность поддерживать положение тела в пространстве. · Сенсорные реакции - акты поведения, возникающие в ответ на определенное воздействие, стимул (предъявление сенсорного сигнала). · Речь - средство вербальной коммуникации. · Психическое развитие - процесс созревания и усложнения психических функций и личности, происходящий под влиянием наследственно-биологических и социальных факторов. Психические процессы подразделяются на: Ø познавательные (ощущения, восприятие, представления, память, мышление, воображение); Ø эмоциональные (активные и пассивные переживания); Ø волевые (решение, исполнение, волевое усиление и т.д.). Интегральным показателем психики является интеллект. |