Анестетиками
 Скачать 289.21 Kb.
|
|
Стоматология 4, Для медицины анестезия означает временную потерю болевой чувствительности. Главный русский ее синоним — обезболивание. Это состояние, позволяющее оператору свободно обращаться с тканями. Анестезия может быть общей и местной. В стоматологии основным, почти единственным способом пока остается местная инъекционная анестезия специфическими лекарствами — местными анестетиками Эффект анестезии обеспечивается следующим механизмом. С помощью инъектора, снабженного иглой раствор местного анестетика подводится к наружной мишени на слизистой оболочке полости рта, игла ее перфорирует и продвигается к внутренней мишени, где инъектор под давлением создает региональное депо анестетика. Депо в области внутренней мишени обеспечивает эффективную концентрацию лекарства и необходимый его объем. Объемная доза анестетика очень важна для смачивания необходимого числа нервных рецепторов и перехватов Ранвье. Депо анестетика и его положение — главный элемент успеха. Для создания успешного регионального депо необходима точная доставка раствора к внутренней мишени, как © Коллектив авторов, 2016 *e-mail׃ petrikas2009@rambler.ru doi: Классификация способов местной анестезии Д.м.н., проф. АЖ. ПетриКАС*, к.м.н. Д.В. МеДВеДеВ, к.м.н. е.Б. ОльхОВСКАя Кафедра терапевтической стоматологии, ГБОУ ВПО тверская ГМА Минздрава россии, тверь, россия Традиционная классификация методов дентальной местной анестезии должна быть модифицирована. Надо учитывать доказанный в работе ведущий сосудистый компонент механизма спонгиозных инъекций. Надо принимать во внимание высокую эффективность и относительную безопасность спонгиозных анестезий. Следует также учитывать их универсальность, простоту выполнения и нарастающую распространенность в мире. Суть модификации заключается в разделении всех способов на диффузионные и сосудисто-диффузионные. Диффузионная анестезия включает аппликационную, инфильтрационную и проводниковую сосудисто-диффузионная включает внутрикостную, интралигаментарную, интрасептальную и внутрипульпарную. Для последних 4 методов можно использовать термин спонгиозная (внутрикостная) анестезия. Ключевые слова классификация способов обезболивания, сосудисто-диффузионные анестезии, диффузионная анестезия, спонгиозная анестезия, внутрикостная анестезия, интралигаментарная анестезия, интрасептальная анестезия of local anesthesia methods A.zh. PetricAs, D.V. MeDVeDeV, e.B. OlkhOVskAyA tver state Medical Academy, tver, russia The traditional classification methods of dental local anesthesia must be modified. In this paper we proved that the vascular mechanism is leading component of spongy injection. It is necessary to take into account the high effectiveness and relative safety of spongy anesthesia, as well as versatility, ease of implementation and the growing prevalence in the world. The essence of the proposed modification is to distinguish the methods in diffusive (including surface anesthesia, infiltration and conductive anesthesia) and vascular-diffusive (including intraosseous, intraligamentary, intraseptal and intrapulpal anesthesia). For the last four methods the common term «spongy (intraosseous) anesthesia» may be used. Keywords: vascular-diffusive anesthesia, diffusive anesthesia, spongy а, intraosseous anesthesia, intraligamentary anesthesia, intraseptal правило, в избыточном объеме. Положение внутренней мишени виртуально при блокаде нижнеальвеолярного нерва (НАН) и зависит от многих факторов, как анатомических, таки психологических. Создание депо возможно двумя способами диффузионными сосудистым. Диффузионный способ — основа классических инъекционных анестезий. Сосудистый способ топографического распределения анестетика представил в 1908 г. как внутривенную региональную анестезию. Она в историческом аспекте упоминается в общемедицинской литературе. Ее вариант, внутрикост- ная анестезия конечностей, возникла в Советском Союзе в Отечественную войну и была популярна, так как военный хирург совмещал водном лицеи оператора, и анестезиолога. С.Б. Фрайман (1947) [15], ИЛ. Крупко и соавт. (1969) [4], НИ. Атясов (1970) [1] доказали ее венозный механизм. В ее появлении определенную роль сыграли и стоматологи [12]. После войны внутрикостная анестезия расцвела и через более чем 20 лет исчезла. В зарубежной литературе сообщения о внутрикостной анестезии конечностей относятся кг. со ссылкой на еще советских авторов [37]. Экспериментально-теоретический раздел Стоматология 4, В стоматологической литературе, как в отечественной, таки зарубежной, считается, что для зубов сосудистой дентальной анестезии не существует, имеются лишь варианты диффузионной. Во многих стоматологических учебниках и руководствах простейшая классификация инъекционной анестезии сводится к ее разделению на инфильтрационную и проводниковую. В таблице представлена реально используемая в дентальной практике терминология современных дентальных методов. Проводниковые методы при этом сводятся, как правило, к блокаде НАН, который оказался наиболее сложной анестезиологической проблемой практического стоматолога в системном обзоре определил полный успех блокады НАН на основании электро- тестирования в молярах с нормальной пульпой вас необратимо воспаленной — Недостаточность мандибулярных анестезий по сравнению с инфильтрационными произошла в результате широкого внедрения амидных анестетиков, которые в России появились в е годы [8]. Неудачи проводниковых анестезий разрешались с помощью внутрикост- ной, интралигаментарной, интрасептальной и внутри- пульпарной инъекций. Отсюда и возник объединяющий их термин — дополнительные, вспомогательные [29]. Этот термин не отражает сущностную сторону их отличия от классических. Разница между ними очень глубокая. С нашей точки зрения более точен термин «спонгиозные». Спонгиозные анестезии 4% артикаином с адреналином были высокоэффективны при обезболивании пульпы, особенно нижних зубов. Это показали и наши исследования спонгиозных инъекций с высокой частотой успеха только на нижних зубах Д.В. Медведев (2011) [6] — 100%, О.Е. Ефимова (2011) [2] — 98,2%. Высока эффективность спонгиозного обезболивания как нижних, таки верхних зубов артикаином с адреналином 1:100 000 — 93% [17], 2% лидокаином с адреналином 1:80 000 — 87,1% [8]. При сопоставлении их с проводниковыми разница составляет. Таким образом, спонгиозные анестезии становятся эффективной альтернативой проводниковым мандибулярным инъекциям [18, 29]. Интралигаментарная анестезия получила особую популярность благодаря своей простоте. Например, в Болгарии стоматологов используют ее почти при всех видах вмешательств в своей практике [27]. Анкетированием из 2500 американских эндодонтистов установлено, что почти 95% из них используют дополнительные методы, чаще всего ИЛА — 50%, а также внутрикостную двух- этапную инъекцию [20]. В рабочих классификациях немецких авторов к основным инфильтрационными проводниковым инъекциям присоединяется еще третий вид — интралигаментарная анестезия [19, 23, В е годы вопрос о сосудистом характере спонгиоз- ных анестезий изредка возникал в литературе [31, 36]. В XXI веке этот вопрос почти не ставился. Он представлен единичным исследованием [39] и решен в пользу диффузионного механизма. В тоже время практики единодушно отмечают высокую частоту пульса после внутрикостных анестезий и связь с адреналином и дозой [6, В настоящей работе представлен анализ литературы, указывающий на сосудистое распределение анестетического раствора при спонгиозном введении, объясняющее их многочисленные особенности. Представляем следующие доказательства сосудистого характера спонгиозных инъекций. Многие из них уже упоминались в наших ранних работах [7, 9, 10, 30]. 1. Спонгиозная инъекция комбинации анестетика обязательно с эпинефрином содержит в себе как диффузный, таки сосудистый механизм распределения анестетического раствора в тканях. Диффузный элемент работает впервой фазе инъекции, переходя при дальнейшем введении в сосудистый. В сосудистой сети спонгиозного вещества кости создается депо анестетика. Депо организует эпинефрин, который при ретроградном распределении раствора по венам, капиллярам на уровне артериол прерывает их проходимость в артериальное русло через активацию α-адренорецепторов рис. 1). 2. Присутствие эпинефрина в анестетическом растворе обязательное условие для спонгиозных (сосудистых) инъекций [26]. 3. При классической инъекции депо местного анестетика формируется диффузионно вокруг кончика иглы. При этом наблюдается потеря эффективности к периферии по радиусу в геометрической прогрессии. При спон- гиозных анестезиях сосудистое депо также связано с иглой. Но границы депо неопределенны, так как оно образовано сетью венозных сосудов и капилляров. Возможны зоны выпадения анестезии соседних с инъекцией зубов и, наоборот, обезболивание очень отдаленных. Этот Классификация и терминология методов местной дентальной анестезии Поверхностная Инфильтрационная Проводниковая Аппликационная Топикальная Терминальная, поверхностная Инфильтрационная Местная региональная Региональный блок Наднадкостничная Поднадкостничная Дополнительная Спонгиозная Внутрикостная Интралигаментарная Интрасептальная Внутипульпарная Нижняя челюсть:* Мандибулярная Торусальная По Егорову Нижнеальвеолярный нервный блок, По Гоу—Гейтсу По Вазирани—Акинози Примечание. * — в качестве модели проводниковых инъекций в таблице представлены методы блокады нижнеальвеолярного нерва у мандибулярного отверстия Стоматология 4, 2016 Экспериментально-теоретический раздел феномен мы назвали эффектом мозаичности спонгиоз- ной анестезии [5]. 4. Депо спонгиозного распределения охватывает пародонт и пульпу пульпо-пародонтальный комплекс, как правило, нескольких зубов (многозубность). В среднем внутрикостная анестезия блокирует 3,2 [17], интралига- рис 1. Создание депо анестетического раствора при спонгиозной анестезии. рис. 2. Спонгиозная (внутрикостная) анестезия (непрерывная линия быстрое наступление (40 с, максимальный эффект в первую минуту (суперэффект) и резкое окончание. Инфильтрация (прерывистая плавное наступление и плавное окончание анестезии. Максимальный эффект через 10—15 мин [16]. ментарная — 3,6 [6]; интрасептальная — 2,6 [2] зуба. Число блокированных зубов зависит от дозы анестетика. Кривая эффект/время при спонгиозных анестезиях принципиально другая, чем при классических, например инфильтрационной рис. Суть различий в том, что все виды спонгиозной анестезии начинаются практически 1) сразу под иглой, 2) с максимальной глубиной и 3) резко заканчиваются. Закон все или ничего» Кривая эффект/время инфильтрационной анестезии начинается плавно и плавно заканчивается, необязательно достигая максимальной величины болевого порога. Клиницисты высоко оценивают быстрое (почти под иглой) наступление анестезии и ее глубину при спонгиоз- ной инъекции. Доза всех спонгиозных анестезий (внутрикостной, интралигаментарной и интрасептальной) приблизительно в 2 раза меньше, чем инфильтрационной. Высокая эффективность их была представлена выше. Иначе говоря, коэффициент полезного действия спонгиозных анестезий значительно превышает традиционные инъекции. Аспирация «+» при всех спонгиозных анестезиях отмечается приблизительно в 90% случаев [11]. При ин- тралигаментарной и интрасептальной инъекции положительная аспирация наблюдалась в виде тонкой струйки с частотой 34/36/94,4% и 68/76/89,4% соответственно. При внутрикостной аспирации частота положительных аспи- раций наблюдалась в 68/76/89,4%. 8. Рентгеновское распределение контрастного вещества после внутрикостного и интрасептального введения на трупах демонстрирует его наличие как в сосудах, окружающих зуб, таки в самой пульпе рис. 3). 9. Гистологическая картина после интрасептальной инъекции красителя (тушина трупе более четко демон Стоматология 4, 2016 стрирует его венозное распределение в пульпе зуба, из-за хорошей сосудистой проходимости туши по сравнению со ртутью рис. 3, 4). При спонгиозных инъекциях ртути и красителей они почти всегда находят путь к сосудам кости и пульпы. Попадание анестетика в сосуд еще не означает развитие там эффекта. Для активации анестетика необходимо, чтобы он задержался там определенное время — не менее 40 с (для создания депо) [34]. 10. Доказана с помощью фотоплетизмографии остановка кровотока в пульпе зуба после интралигаментарной инъекции лидокаина с эпинефрином на 15 мин [26]. 11. Качественной особенностью спонгиозных анесте- зий в отличие от классических, например мандибуляр- ной, является отсутствие выраженных парестезий тканей лица губ, щек, языка, кожи лица. У спонгиозных анестезий бактериемия наблюдалась в 50—97%, при инфильтрационной щечной анестезии в 16% [33]. R. Walton, B. Abbott [38] уточняют, что бактериемия встречается при интралигаментарных инъекциях не чаще, чем при других стоматологических вмешательствах. Бактериемия при интралигаментарной анестезии сопоставима с частотой, наблюдаемой при удалении зубного камня и кюретаже десневых карманов. Она носит временный характер. Антисептическая обработка десне- вой борозды снижает бактериемию с 61 доне наблюдали бактериемии за более чем летнее применение интралигаментарной анестезии в клинике. О том же за пятилетний период пишет. Септичность инъекций является важной этической проблемой спонгиозных анестезий при учете их сосудистого механизма. Сосудистое распределение эпинефрина при спон- гиозных инъекциях — еще одна угроза развития системных осложнений. Анализ наших диссертационных работ по осложнениям гипотензивным (обморок, коллапс) или гипертензивным (криз) при спонгиозных и классических анестезиях показывает, что реакции чуть чаще наблюдались при спонгиозных, чем классических инъекциях. В литературе по дополнительным инъекционным технологиям отсутствуют данные о серьезных системных осложнениях, кроме очень ранней работы A. Boakes и соавт. [22], где проанализировано 12 докладов Комитета по Безопасности Лекарств (Англия) о тяжелых побочных реакциях применения дентальных анестетиков, содержащих норэпинефрин в концентрации 1:25 000. Интересно, что в 2 случаях из 12 реакции развились после проведения очень редкой в то время внутрикостной анестезии. У пациенток возникли мучительные головные боли сразу после вну- трикостной инъекции в течение 4—5 мин. У одной из них имело место затемнение сознания, памяти, нарушение речи в течение нескольких дней. Мы также наблюдали 3 случая возникновения сильной и продолжительной головной боли после 205 проведенных интралигаментарных анестезий артикаином с эпинефрином. Заключение Учитывая ведущий сосудистый компонент механизма спонгиозных анестезий; — принимая во внимание эффективность и относительную их безопасность учитывая универсальность применения, простоту выполнения и нарастающую распространенность в мире традиционная классификация местной анестезии должна быть модифицирована. Суть модификации заключается в разделении всех методов на диффузионные и сосудисто-диффузионные: Местная анестезия Диффузионная Сосудисто-диффузионная Топикальная Внутрикостная Инфильтрационная Интралигаментарная Проводниковая Интрасептальная Внутрипульпарная рис. 4. Распределение красителя (туши) в пульпе премоляра после интрасептальной анестезии на трупе женщины 36 лет рис. 3. Распределение ртути на трупе (мужчина 55 лет) после интрасептальной инъекции между 3,4 и Ртуть наблюдается в тонких сосудах спонгиозного вещества кости. В пульпе также определяется тонкий сосудик [8]. Стоматология 4, 2016 Экспериментально-теоретический раздел Внутрикостная, интралигаментарная и интрасепталь- ная анестезии могут быть объединены уже сложившимся термином «спонгиозная анестезия. Не теряет значения уже старый с нашей точки зрения термин дополнительные методы. Общепризнано, что все эти методы являются внутрикостными. Но использование этого термина неэтично Я сейчас Вам сделаю внутрикостную инъекцию. Кроме того, в списке спонгиозных анестезий будет дважды встречаться термин «внутрикостная». Классификация не исключает применения дополнительных терминов Malamed (1997) [29] — supplemental, Noque (1907) — di- ploique, Villette и соавт. (2008) — diploique, osteocentral, trascortical, Malamed (1997) [29] — intraosseous, Marthaler (1968) — intraseptale, Рабинович (2000) [13] — пародон- тальная, Петрикас (1987) [8] — спонгиозная, Поллак (1936) [12] — спонгиозная. ЛиТеРаТуРа 1. Атясов НИ. Внутрикостный путь введения в хирургической анестезиологической и реаниматологической практике. Горький. 1970;229. 2. Ефимова О.Е. Интрасептальное обезболивание твердых тканей и пульпы зуба методика, эффективность, осложнения Дис. ... канд. мед. наук. Тверь. 2011;22. 3. Кабилов НМ. Обезболивание в амбулаторной стоматологической практике. М ЦНИИС; 1966;28. 4. Крупко ИЛ, Воронцов А.В., Ткаченко С.С. Внутрикостная анестезия. Л Медицина 1969;169. 5. Медведев Д.В., Петрикас АЖ. Интралигаментарная анестезия нижних боковых зубов. Стоматология. 2009;5:21-23. 6. Медведев Д.В. Эффективность и безопасность интралигаментарной анестезии пульпы и твердых тканей зуба Дис. ... канд. мед. наук. Тверь. 2011;27. 7. Медведев Д.В., Петрикас АЖ, Дюбайло МВ, Курицына И.Ю. Аспирационный тест при интралигаментарной анестезии. Стоматология. 2013;92(2):19-22: PMID:23715447. 8. Петрикас АЖ. Местная анестезия пульпы и твердых тканей зубов Дис. ... д-ра мед. наук. Калинин. 1987;413. 9. Петрикас АЖ, Ольховская Е.Б., Медведев Д.В., Дюбайло МВ. Спорные моменты учебника S.F. Malamed Руководство поместному обезболиванию (2004). Стоматология. 2013;92(2):71-77: PMID:23715461. 10. Петрикас АЖ, Якупова Л.А., Медведев Д.В., Дюбайло МВ. Сосудистые дентальные анестезии и их механизм. Стоматология. 2011;90(1):68-71: PMID:21462588. 11. Петрикас АЖ, Медведев Д.В. Аспирация при внутрикостных, ин- тралигаментарных и интрасептальных инъекциях. Эндодонтия today. 2013;3:49-53. 12. Поллак Н.Л. Спонгиозная анестезия. Сов.стоматология. 1936;1:70-70. 13. Рабинович С.А. Современные технологии обезболивания в амбулаторной стоматологической практике. М ВУНМЦ МЗ РФ 2000;144. 14. Федосеева Т.Д. Клинико-физиологическая оценка эффективности интралигаментарного метода обезболивания при проведении амбулаторных стоматологических вмешательств Дис. ... канд. мед. наук. М. 1992;24. 15. Фрайман С.Б. Переливание крови, лекарственных анестезирующих и контрастных веществ в костный мозг Дис. ... канд. мед. наук. Л. 1947. 16. Якупова Л.А., Петрикас АЖ. Внутрикостная анестезия зубов (самонаблюдение. Клиническая стоматология. 2005;4:50-53. 17. Якупова Л.А. Внутрикостная дентальная анестезия в эксперименте и клинике Дис. ... канд. мед. наук. Тверь. 2006;121. 18. ААЕ: Colleagues for Excellence Winter 2009 Alternateanes the tic solutions for the inferior alveolar nerve block. http://www.aae.org/. 19. Asanger A, Wendlinger E, Stein C. Местная анестезия в стоматологии. 3M ESPE. 2006. 20. Bangerter C, Mines P, Sweet M. The use of intraosseous anesthesia among endodontists: results of a questionnaire. J Endod. 2009;35:15-18. 21. Bier A. Ueber einen neuen Weg Lokalanasthesia an den Gliedmassen Zu Erzeugen. Verh Dtsch Ges Chir. 1908;37:204. 22. Boakes AJ et al. Adverse Reaction to local anaesthetic/vasoconstrictor preparations. Brit dent J. 1972;133(2):137-140. 23. Glockmann E, Taubenheim L. Die intraligamentäre Anästhesie. Georg Thieme Verlag, Stuttgart New York. 2002. 24. Glockmann E, Dirnbacher T, Taubenheim L. Die intraligamentare Anas- thesie — Alternative zur konventionellen Lokalanasthesie? Quintessenz. 2005;56:3:207-216. 25. Heizmann R, Gabka J. Nutzen und Grenzen der intraligamentären Anaes- thesie. Zahnärztl Mitt. 1994;84:46—50. 26. Kim S. Ligamental injection: a physiological explanation ofits efficacy. J Endod . 1986;12:286. 27. Lalabonova HD, Kirova D, Dobreva D. Intraligamentary anesthesia in general dental practice. Journal of IMAB — Annual Proceeding (Scientific Papers). 2005;2:22-24. 28. Lilienthal B. A clinical appraisal of intraosseous dental anesthesia. Oral Surg. 1975;39(5):692-697. 29. Malamed SF. The periodontal ligament (PDL) injection: An alternative to inferior alveolar nerve block. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1982;53:117— 121. 30. Medvedev D, Petrikas A, Dyubaylo M. Aspiration in intraligamentalanaes- thesia of lower first molar teeth: a pilot study. Oral Health Dent Manag. 2012;11(3):95-99: PMID: 22976568. 31. Pashley DH. Systemic effects of intraligamental injections. J Endod. 1986;12:501. 32. Rahn R, Ball B. Local Anesthesia in Dentistry. Articaine and Epinephrine for Dental Anesthesia. 3M ESPE. 2001;43. 33. Roberts GJ, Simmons NA, Longhurst P, Hewitt PB. Bacteremia following local anaesthetic injections in children. Br Dent J. 1998;185:54—56. 34. Suda H et al. A neurophysiological evaluation of intraligamrntary anesthe- sia. Tokyo: Den Jpn. 1994;31:46. 35. Susi L, Reader A, Nusstein J, Beck M, Weaver J, Drum M. Heart rate ef- fects of intraosseous injections using slow and fast rates of anesthetic solu- tion deposition. Anesth Prog. 2008;55(1):9-15. 36. Smith GN, Pashley DH. Systemic effects of intraligamental injections. J Endod . 1986;12:501. 37. Waisman M, Roffman M, Bursztien S. Intraosseous Regional Anesthesia as an Alternative to Intravenous Regional Anesthesia. J Trauma: Injury, Infec- tion, and Critical Care. 1995;39:695. 38. Walton RE, Abbott BJ. Periodontal ligament injection: a clinical evalua- tion. J Am Dent Assoc. 1981;103:571-575. 39. Wood M, Reader A, Nusstein J, Beck M, Padget D, Weaver J. Comparison of intraosseous and infiltration injections for venous lidocaine blood con- centrations and heart rate changes after injection of 2% lidocaine with 1:100,00 epinephrine. J Endod. 2005;31:435-438. 40. Wong JK. Adjuncts to Anesthesia: Separating Fakt from Fiction. J Can Dent Assoc . 2001;67:391-397. 41. Zugal W. Die intraligamentare Anasthesie in der zahnarztlichen Praxis. Zahnarztl Mitt. 2001;91:46-52. |