реферат. Анестезиологическая помощь пациентам с соматическими заболеваниями
 Скачать 128.01 Kb.
|
|
Анестезиологическая помощь пациентам с соматическими заболеваниями Повседневная работа врача-стоматолога по оказанию помощи нуждающимся в ней пациентам имеет ряд характерных особенностей. Во-первых, это наиболее массовый вид специализированной помощи. Во-вторых, это поливозрастной состав пациентов, нередко отягощенных соматической патологией. В-третьих, это всегда и для всех пациентов довольно сильный психологический и болевой стрессовый фактор. О  бщие рекомендации — Провести тщательный сбор анамнеза, выявить возможные факторы риска и занести их в историю болезни пациента. — При наличии общих заболеваний в анамнезе пациента определить тактику предполагаемого стоматологического лечения с учетом возможных осложнений. — В случае необходимости провести дополнительные обследования или консультацию с лечащим врачом пациента. При подозрении на наличие аллергии запросить заключение аллерголога-иммунолога о переносимости необходимых для премедикации и обезболивания препаратов. — При наличии в анамнезе сопутствующей патологии предупредить пациента о том, что следует принимать обычно используемые лекарственные препараты в день посещения врача-стоматолога. — При необходимости ввести в состав средств медикаментозной подготовки препараты, корригирующие функции, нарушенные сопутствующим заболеванием. — При выборе средств для премедикации и местного обезболивания необходимо учитывать психоэмоциональное и соматическое состояние пациента — Избегать создания стрессовых ситуаций при проведении лечения — Особенно осторожно проводить стоматологические вмешательства у пациентов пожилого и старческого возраста, когда снижаются компенсаторные возможности организма и повышается опасность развития осложнений. При применении премедикации, после завершения стоматологических вмешательств необходимо оценить адекватность пациента, отметить отсутствие атаксии (шатающейся походки). Желательно таких больных отпускать с сопровождающим. Сердечно-сосудистые заболевания Пациенты с сердечно-сосудистой патологией особенно остро реагируют на вмешательства в полости рта. При отсутствии большого количества зубов и при воспалении слизистой, широкое примененяются нейлоновые съемные протезы. За счет таких преимуществ, как гипоаллергенность, чувство комфорта при ношении, при ишемии и заболеваниях пародонта. Альтернативой им служат бюгельные протезы, которые обладают хорошей устойчивостью и лечебно-профилактическими свойствами при пародонтозах и показаны при ишемической и гипертонической болезни сердца. Следует сказать о том, что имплантация противопоказана людям, имеющим выраженную возрастную патологию со стороны сердца, сосудов. В качестве основных вариантов протезирования следует использовать описанные выше методы, комбинируя их с другими видами протезирования. При значительном нарушении части зуба рекомендуются керамические или металлокерамические вкладки. Но при таких преимуществах как высокая эстетика и хорошая устойчивость, они имеют и недостатки. Образуются со временем микротрещины, в них попадают микробы, благодаря которым происходит воспаление в тканях зуба. Если зуб разрушен, то коронки позволяют полностью восстановить его анатомическую форму и функциональную способность. Изготовленные коронки из металлокерамики, керамики или металла обладают высокой прочностью. Таким образом, при сердечно-сосудистых заболеваниях в полости рта наблюдаются воспалительные процессы и исходя из этого, следует, выбирать лечение, которое максимально подходит пациенту и не требует серьезных вмешательств в ткани пародонта. Наиболее подходящими в данном случае является съемное протезирование - при отсутствии большого количества зубов, вкладки и коронки - при разрушении одного зуба. Сердечная недостаточность Риск : — повышение секреции адреналина как результат стрессовой реакции на предстоящее стоматологическое вмешательство и боль, а также использование адреналина в составе местноанестезирующих растворов могут привести к острой декомпенсации сердечной деятельности; — у пациентов, принимающих сердечные гликозиды, катехоламины могут спровоцировать развитие сердечной аритмии. При выраженном нарушении кровообращения возможно развитие некротических процессов в полости рта при проведении даже небольших по объему и травматичности стоматологических вмешательств. Профилактика: — избегать создания стрессовых ситуаций при проведении лечения (непродолжительное время ожидания приема, использование адекватных методов обезболивания); — проводить амбулаторные стоматологические вмешательства только при удовлетворительном состоянии пациента, в остальных случаях оказывать помощь только в условиях многопрофильного стационара с участием кардиолога, реаниматолога, стоматолога; — при явно выраженной сердечной недостаточности с угрозой декомпенсации (одышка в покое) вопрос о возможности проведения стоматологического лечения решать с лечащим врачом пациента; — соблюдать осторожность при выборе препаратов для местного обезболивания. При проведении неосложненных и кратковременных вмешательств возможно использование 3% раствора мепивакаина и 4% раствора прилокаина без вазоконстриктора. Если объем вмешательств по длительности, болезненности и травматичности не позволяет проводить обезболивание растворами, не содержащими вазоконстриктор, в таком случае нужно отдавать предпочтение тем препаратам, которые оказывают максимальный обезболивающий эффект при минимальном содержании в их составе адреналина (препараты артикаинового ряда с содержанием адреналина 1 : 200 000 и ниже — ультракаин Д-С, септанест, альфакаин ). Однако при применении анестезии необходимо соблюдать все меры предосторожности против внутрисосудистого введения препарата (обязательное проведение аспирационной пробы). Препаратами выбора в данной ситуации могут также являться анестетики с добавками вазопрессина или его синтетического аналога фелипрессина в качестве сосудосуживающего средства. Поскольку фелипрессин в малых дозах действует прежде всего на венулы, количество вводимого препарата не должно превышать 0,03 ед /мл, что соответствует объему одной карпулы (1,8 мл); — для уменьшения эмоционального напряжения при необходимости перед лечением провести медикаментозную подготовку транквилизаторами— сибазон ( реланиум, седуксен, диазепам ) 0,2 мг/кг массы тела пациента; — во время лечения желательно следить за АД и пульсом пациента; — пациенту перед вмешательством необходимо принять препараты, назначенные кардиологом. Ишемическая болезнь сердца/стенокардия/инфаркт миокарда Риск Страх или боль во время стоматологического вмешательства либо использование адреналина в растворах местных анестетиков могут инициировать приступ стенокардии и способствовать развитию инфаркта миокарда. Профилактика: — избегать создания стрессовых ситуаций при проведении лечения (непродолжительное время ожидания приема, использование адекватных методов обезболивания); — если состояние пациента нестабильное (боль в области сердца или за грудиной в состоянии покоя), стоматологическое лечение проводить только после консультации с лечащим врачом больного; — перед лечением провести медикаментозную подготовку успокаивающими средствами (транквилизаторы бензодиазепинового ряда); — провести адекватное местное обезболивание. — при необходимости дать обычно применяемую пациентом дозу нитратов. Во время лечения контролировать уровень кровяного давления; — во время стоматологического вмешательства пациент должен сидеть прямо; — в течение первых шести месяцев после перенесенного пациентом инфаркта миокарда из-за опасности рецидива проводить только неотложные стоматологические вмешательства с участием анестезиолога и кардиолога; — проводить экстренные стоматологические вмешательства в многопрофильных больницах при участии соответствующих специалистов. Гипертоническая болезнь Риск : — возникновение у пациента гипертонического криза; — острая ишемия миокарда (стенокардия, инфаркт миокарда); — острая сердечная недостаточность; — нарушение мозгового кровообращения при повышенной секреции или назначении катехоламинов; — отслойка сетчатки; — поражение почек. Профилактика: — провести премедикацию успокаивающими средствами (транквилизаторы бензодиазепинового ряда); — перед стоматологическим вмешательством медикаментозно отрегулировать уровень кровяного давления у пациента; — избегать создания стрессовых ситуаций при проведении лечения (непродолжительное время ожидания приема, использование адекватных методов обезболивания); — при выборе средств для местной анестезии с осторожностью использовать катехоламины в процессе лечения. Выбор препарата для проведения обезболивания определяется объемом вмешательства, его травматичностью, болезненностью и длительностью. Для кратковременных и слабо болезненных манипуляций рекомендуется использование 3% раствора мепивакаина и 4% раствора прилокаина без вазоконстриктора. При необходимости следует применять препараты с содержанием в них адреналина в концентрации 1 : 200 000 ( ультракаин Д-С) и ниже с соблюдением всех мер предосторожности против внутрисосудистого введения (проведение аспирационной пробы). 1. У больных первичной артериальной гипертеншей выявлен высокий уровень индекса КПУ (12.2%), воспалительных заболеваний пародонта (53,46%), по сравнению с контролем (16.1%), 2. Нуждаемость в ортопедическом лечении у пациентов с первичной артериальной гипертензией значительно выше (73,4%), чем я контроле (16.1%). 3. У больных первичной артериальной гипертензией отмечено ухудшение гигиенического состояния полости рта. нарушение мнкрогемолннамики тканей пародонта. 4. У больных первичной артериальной гипертензией отмечены выраженные изменения функционального состояния зубочелюстной системы, которые прогрессируют, опережая с возрастом показатели контрольной группы, 5. В процессе комплексной стоматологической реабилитации применение разработанных в ходе исследования рекомендаций и индивидуального подхода, позволяют улучшить качество оказанной ортопедической помощи. 6. Использование пластмасс с минимальной адгезией микроорганизмов ( Стом Акрил) существенно улучшает результаты сьемною протезирования пациентов с ПАГ 7. Обязательная диспансеризация, проведение профилактических мероприятий начиная с детского возраста, своевременная коррекция выявленных функциональных нарушений, позволят значительно улучшить состояние зубочелюстной системы у пациентов с первичной ар сериальной гипертензией. При выборе методов обезболивания и анестетиков следует отдавать предпочтение анестетикам без сосудосуживающих компонентов. При протезировании съемными ортопедическими конструкциями использовать эластичные подкладки, пластмассы с минимальной адгезией микроорганизмов Гипотония Риск Страх, боль и кровопотеря при стоматологическом вмешательстве могут вызвать развитие острой сердечной недостаточности (обморок, коллапс, шок). Использование успокаивающих средств (транквилизаторов, нейролептиков) может привести к дальнейшему снижению кровяного давления. Профилактика: — использовать в составе премедикации холинолитические препараты — атропина сульфат 0,1% или метацина сульфат 0,1% до 1 мл в зависимости от частоты пульса и уровня кровяного давления; — перед стоматологическим вмешательством по возможности отрегулировать уровень кровяного давления медикаментозными средствами, поддерживающими кровообращение; — все стоматологические процедуры проводить, предварительно придав пациенту горизонтальное положение; — в процессе лечения контролировать уровень кровяного давления у пациента; — по завершении лечения не разрешать пациенту немедленно вставать. Перевод пациента в вертикальное положение проводить медленно; — выбор препарата для местного обезболивания должен быть проведен в соответствии с объемом вмешательства, его травматичностью, болезненностью и продолжительностью. Нарушение мозгового кровообращения/инсульт Риск Увеличение секреции адреналина в результате стресса, а также наличие катехоламинов в местноанестезирующем растворе могут усиливать ишемию мозга и инициировать развитие инсульта. Профилактика: — контролировать АД и пульс во время и после стоматологического вмешательства; — провести адекватную премедикацию с обязательным включением анальгетика; — избегать создания стрессовых ситуаций при проведении лечения (непродолжительное время ожидания приема); — осуществить выбор адекватных методов обезболивания. С осторожностью использовать катехоламины в процессе лечения, рекомендуется применять местноанестезирующие препараты с содержанием в них адреналина в концентрации 1 : 200 000 и ниже ( ультракаин Д-С, септанест ). При проведении анестезии необходимо использовать аспирационную пробу перед инъекцией с целью исключения внутрисосудистого попадания препарата; — в первые месяцы после перенесенного инсульта проводить только неотложные стоматологические вмешательства; — по завершении стоматологического приема пациента желательно отправить домой с сопровождением. Хронический бронхит/эмфизема легких Риск Приступ кашля, одышка. Профилактика: — перед проведением стоматологического лечения обратиться за консультацией к лечащему врачу пациента или специалисту по заболеваниям легких; — при сборе анамнеза расспросить пациента о наличии одышки (приступов удушья), кашля, повышенного выделения мокроты; — не проводить лечение при высокой температуре и повышенной влажности окружающей среды; — при стоматологическом лечении пациент должен находиться в наклонном положении (под углом в 45 градусов); — выбор препарата для обезболивания зависит от объема планируемого вмешательства, его болезненности, травматичности и продолжительности. Рекомендуется применять высокоэффективные местноанестезирующие препараты с содержанием в них адреналина в концентрации 1 : 200 000 и ниже ( ультракаин Д-С, септанест ); — при необходимости провести премедикацию успокаивающими средствами (транквилизаторы бензодиазепинового ряда) и бронхолитиками (бета-2-адреномиметики) — беротек или сальбутамол в виде аэрозольных ингаляций; — не применять двустороннюю проводниковую анестезию нижнего альвеолярного нерва или большого небного нерва. Бронхиальная астма Риск: — провоцирование развития приступа астмы при возбуждении, стрессовой ситуации; — возможность развития бронхоспазма при использовании медикаментов и материалов, имеющих резкий запах или раздражающих слизистые оболочки (эфир, пластмассы и т.д.). Профилактика: — тщательный сбор анамнеза, выявление аллергенов, провоцирующих бронхоспазм ; — перед стоматологическим вмешательством (под общей или местной анестезией) обратиться за консультацией к лечащему врачу пациента или специалисту по заболеваниям легких; — при проведении лечения следует избегать создания стрессовых ситуаций (непродолжительное время ожидания приема, использование адекватных методов обезболивания); — обеспечить прием обычно принимаемых пациентом лекарственных препаратов в день лечения (при необходимости увеличить их дозы после консультации с лечащим врачом пациента); — рекомендовать пациенту принести на прием соответствующий лечебный распылитель или ингалятор; — при проведении обезболивания предпочтение следует отдать местной анестезии; — осуществлять тщательный подбор местноанестезирующих средств: при наличии в анамнезе аллергии на парагруппу следует использовать местные анестетики, не содержащие в качестве стабилизатора парабен. При повышенной чувствительности к сульфитам не применять местно–обезболивающие препараты с вазоконстрикторами из-за содержания в них бисульфита в качестве консерванта сосудо-суживающего средства; — при необходимости провести премедикацию успокаивающими средствами (например, препаратами бензодиазепинового ряда) и антигистаминными препаратами ( тавегил, супрастин, фенкарол ); — не применять для пред- и послеоперационного обезболивания ацетилсалициловую кислоту (опасность развития так называемой аспириновой астмы) и другие препараты, провоцирующие бронхоспазм (в частности, морфин, индометацин ). Ревматоидный артрит Риск : — повышенная опасность кровотечения при стоматологических хирургических операциях как следствие длительного применения противоревматических препаратов (в частности, ацетилсалициловой кислоты); — повышенный риск инфицирования раневых участков после хирургического стоматологического вмешательства; — снижение иммунобиологической реактивности и угнетение процессов регенерации как следствие использования иммуносупрессивных средств ( азатиоприн, метотрексат, циклофосфамид и др.), применяемых для замедления прогрессирования ревматоидного артрита. Профилактика: — непосредственно перед проведением стоматологического вмешательства внести в историю болезни запись текущих лабораторных показателей свертываемости крови; — перед проведением хирургического стоматологического вмешательства рекомендовать отмену или снижение дозировки обычно используемых пациентом иммуносупрессивных лекарственных препаратов после консультации с его лечащим врачом; — выбор препарата для местной анестезии определяется объемом, длительностью и травматичностью вмешательства; — после выполнения хирургических стоматологических операций проводить антибиотикопрофилактику ( макролиды II поколения, пенициллины II поколения); — регулярное посещение врача-стоматолога для своевременного проведения профилактики и лечения заболеваний полости рта; — для обезболивания в послеоперационном периоде рекомендуется сургам. Наследственные и приобретенные нарушения функции свертывающей системы крови Риск : — кровотечение в полости рта (после даже небольших хирургических операций), с которым нельзя справиться с помощью средств, имеющихся в стоматологическом кабинете; — образование гематомы после хирургических операций с риском ее инфицирования. Профилактика: — проводить стоматологическое лечение только после консультации с лечащим врачом пациента, осуществлять контроль за уровнем АД; — при серьезных нарушениях функции свертывающей системы крови у пациента проводить хирургические стоматологические вмешательства только в стационаре (при необходимости после поступления в больницу провести заместительную гемостатическую терапию); — при менее выраженных нарушениях функции свертывающей системы крови у пациента можно проводить небольшие по объему хирургические операции после консультации с лечащим врачом больного и под строгим контролем за временем кровотечения. Антисептическую обработку раны проводить с использованием гемостатических средств (препараты тромбина, фибриновый клей); — осуществлять обязательное стоматологическое наблюдение за пациентом в послеоперационном периоде; — после проведения травматических стоматологических вмешательств осуществлять антибиотикопрофилактику ( макролиды II поколения, пенициллины II поколения); — строго соблюдать общие послеоперационные правила: не употреблять в пищу продукты и напитки, вызывающие гиперемию, исключить употребление алкоголя, не курить. Эпилепсия (судорожный синдром) Риск : — инициация эпилептического припадка стрессовой ситуацией в ходе стоматологического вмешательства или даже стоматологического осмотра; — усиление судорожной готовности при использовании местных анестетиков. Профилактика: — выяснить наличие у пациента судорожных припадков в анамнезе (при нестабильном состоянии больного проводить лечение только после консультации с его лечащим врачом); — рекомендовать больному достаточный сон накануне стоматологического вмешательства; — при проведении лечения следует избегать создания стрессовых ситуаций (непродолжительное время ожидания приема, использование адекватных методов обезболивания); — обеспечить прием обычно принимаемых пациентом лекарственных препаратов в день лечения (при необходимости — увеличение их дозы после консультации с лечащим врачом пациента); — перед лечением провести медикаментозную подготовку успокаивающими средствами (транквилизаторы бензодиазепинового ряда); — стоматологическое вмешательство должно быть щадящим, обезболивание полным. Рекомендуется использование высокоэффективных местно-обезболивающих препаратов группы артикаина ( ультракаин Д-С, ультракаин Д-С форте, септанест ). Необходимо использовать роторасширитель для профилактики прикусывания языка; — при наличии частых эпилептических припадков стоматологическое вмешательство (по показаниям) проводить в период наименьшей плотности приступов в условиях многопрофильной больницы с участием анестезиолога-реаниматолога, невропатолога, стоматолога. Сахарный диабет Риск : — развитие диабетической комы в результате вызванного стрессом увеличения секреции катехоламинов либо как следствие назначения адреналина в составе растворов местных анестетиков; — гипогликемия, вызванная приемом сниженного количества углеводов во время инсулинотерапии; — замедленный процесс заживления раны и развитие местной инфекции как результат ангиопатии и снижения фагоцитарной активности гранулоцитов; — дополнительный риск развития сопутствующих заболеваний. Профилактика: — при проведении лечения избегать создания стрессовых ситуаций (непродолжительное время ожидания приема, использование адекватных методов обезболивания); — рекомендовать прием обычно используемых антидиабетических препаратов в день лечения; — рекомендовать пациенту не воздерживаться от приема пищи перед стоматологическим лечением; — стоматологические вмешательства проводить утром, через 1–2 часа после принятия пациентом пищи и введения инсулина. Желательно назначить инсулин и после операции с целью профилактики гипергликемии; — рекомендуется использовать растворы местноанестезирующих средств без вазоконстриктора или содержащих в качестве сосудосуживающего вещества норадреналин или фелипрессин ; — после проведения стоматологических операций осуществлять антибиотикопрофилактику инфекций ( макролиды II поколения, пенициллины II поколения). Тиреотоксикоз Риск Симптомы могут усилиться при повышенной секреции адреналина из-за страха и боли во время стоматологического вмешательства или после введения в его составе местных анестетиков. Профилактика: — обязательная премедикация транквилизаторами бензодиазепинового ряда; — при проведении лечения избегать создания стрессовых ситуаций (непродолжительное время ожидания приема, использование адекватных методов обезболивания); — рекомендовать прием обычно используемых лекарственных препаратов в день лечения (возможно увеличение их дозы после консультации с лечащим врачом пациента); — необходимо с осторожностью использовать катехоламины в процессе лечения. Рекомендуется использовать растворы местноанестезирующих средств без вазоконстриктора или содержащих в качестве сосудосуживающего вещества норадреналин или фелипрессин. |