Аневризмы. аневризма. Аневризмы и расслоения артерий. Аневризмы определение понятия, классификация, значение, морфология, клинические синдромы, осложнения
 Скачать 23.57 Kb.
|
|
Аневризмы и расслоения артерий. Аневризмы: определение понятия, классификация, значение, морфология, клинические синдромы, осложнения. Аневризма (греч. aneurysma, от aneuryno — расширяю) — значительное расширение кровеносного сосуда за счет ограниченного выпячивания его стенки или равномерного растяжения ее на определенном участке (истинная аневризма); сообщающаяся с просветом сосуда полость, осумкованная в окружающих его тканях (ложная аневризма) или расположенная между слоями стенки сосуда (расслаивающая аневризма); патологическое сообщение просветов артерии и прилежащей вены (артериовенозная аневризма). Особое место занимает аневризма сердца. Наиболее часты артериальные аневризмы, особенно крупных артерий, много реже встречаются аневризмы мелких артерий (милпарные аневризмы) и крайне редко — аневризмы вен. Классификация аневризм По форме: мешотчатые веретенообразные фузиформные. По величине: миллиарные (диаметром до 3 мм) обычного размера (4-15 мм) большие (16-25мм) гигантские (более 25 мм). По количеству камер в аневризме: однокамерные многокамерные. По локализации: на передней мозговой – передней соединительной артериях (45%) на внутренней сонной артерии (26%) на средней мозговой артерии (25%) на артериях вертебро-базилярной системы (4%) множественные аневризмы – на двух и более артериях (15%). Морфогенез Организация пульсирующей гематомы, приводящая к образованию мешка артериальной аневризмы, начинается с 12—17-го дня. Сгустки крови по периферии экстравазата постепенно уплотняются, гиалинизируются, образуя первоначальную, бесструктурную стенку будущей аневризмы; поэтому правильнее было бы именовать пульсирующую гематому несформировавшейся аневризмы. В дальнейшем наблюдается пролиферация соединительнотканных элементов и сосудов; фибробласты, врастая в свертки фибрина, дают начало соединительной ткани, которая в последующем образует фиброзную оболочку аневризмы. В этом процессе отчасти играют роль окружающие гематому погибшие ткани в окружности раневого канала. Стенка А. 2—4-месячной давности имеет трехслойное строение: наружный слой — фиброзный, средний — из пролиферирующих соединительнотканных элементов и сосудов, внутренний — из уплотненных сгустков фибрина. В стенке аневризмы большой давности наружный слой (богато васкуляризированная рубцовая ткань) без резкой границы переходит в средний слой, построенный из плотных гиалинизированных волокнистых структур, бедных клеточными элементами, лишенных сосудов и эластических волокон, нередко с явлениями липоидоза, петрификации, а иногда и оссификации. Внутренний слой состоит из тромботических масс, свежих или более старых, уплотненных. Последние располагаются по периферии, имеют слоистый вид и гладкую вогнутую поверхность («аневризматическая чаша»), формирующуюся под влиянием ударов струи крови, поступающей из артерии. Таким образом, процессы формирования аневризматического мешка продолжаются постоянно, на ранних стадиях превалирует образование молодой соединительной ткани, прорастающей в гематому извне; в поздние сроки формирование стенок происходит за счет гиалинизации тромбов. Встречаются случаи позднего начала организации стенок мешка (спустя 5—9 месяцев), вместе с тем при аневризме большой давности этот процесс не может считаться полностью законченным. Поэтому для определения стадии аневризмы (пульсирующей гематомы, сформировавшейся, длительно существующей) не следует руководствоваться только сроком, прошедшим с момента ранения. Относительная непрочность стенки артериальных аневризм объясняется незавершенностью ее строения и усугубляется дистрофическими изменениями (петрификация, липоидоз) и образованием расслаивающих интрамуральных гематом, нередко предрасполагающих к разрыву мешка. Клинические синдромы аневризмы Апоплексический синдром возникает в результате внезапно развивающегося обширного кровоизлияния под оболочки или в желудочки мозга (первичные кровоизлияния в желудочки мозга). При апоплексическом синдроме появляется резкая головная боль, рвота, потеря сознания, иногда судороги. Дыхание стерторозное, иногда аритмичное. Цианоз лица. Пульс замедлен, напряжен, температура повышена. Наблюдаются ригидность затылка, симптомы Кернига, Брудзинского. Атония мышц. Сухожильные рефлексы понижаются или отсутствуют. Для острого периода типична картина внезапно развивающейся апоплексической комы. Синдром субарахноидально-паренхиматозного кровоизлияния характеризуется оболочечными симптомами и признаками поражения вещества мозга соответственно локализации геморрагии. Синдром геморрагического менинго-энцефалита с нейтрофильным плеоцитозом в спинномозговой жидкости характерен для небольших рецидивирующих подоболочечных кровоизлияний. Синдром базального менингита иногда наблюдается при аневризмах сосудов виллизиева круга. Наряду с легкими менингеальными явлениями обычно имеется поражение черепномозговых нервов. При аневризме задней соединительной артерии поражается глазодвигательный — наблюдается рецидивирующий офтальмопарез с птозом и шумом, проецирующимся в височную область над ухом; пароксизмальная головная часто локализуется в заглазничной, височной и лобной областях, во внутреннем глазной щели. При аневризме передней соединительной артерии наблюдаются нарушения обоняния без наличия четко выраженных симптомов поражения лобной доли. Локализация аневризмы в супраоптической области вызывает сдавление хиазмы и появление хиазмального синдрома — битемпоральная гемианопсия (заболевание начинается с двустороннего выпадения зрения в нижне-височном квадранте, иногда симметричного). При локализации аневризмы в месте деления основной артерии на ее конечные ветви происходит сдавление глазодвигательного нерва и ножки мозга, вследствие развивается альтернирующий синдром, в картине которого четко выражено нарушение функции глазодвигательного нерва на стороне аневризмы и пирамидные симптомы на противоположной стороне. Опухолевый синдром обусловливается или медленно увеличивающейся аневризмой, вызывающей сдавление мозгового вещества, нарушение ликвороциркуляции и повышение внутричерепного давления, или повторным кровоизлиянием, протекающим с ограничением внутричерепного пространства. Для аневризмы мозгового сосуда в одной и той же области с рецидивирующими кровоизлияниями в отличие от опухоли характерно непостоянство двигательных, чувствительных и речевых расстройств, наличие в голове, часто кровь в спинномозговой жидкости. Морелло и Понте наблюдали больного, у которого внезапно появилась квадрантная гемианопсия, сменившаяся битемпоральной, в сочетании с эндокриннообменными нарушениями. Клинически предполагалась аденома гипофиза, секции был обнаружен разрыв аневризмы левой сонной артерии. Эпилептиформный синдром проявляется припадками (симптоматическая эпилепсия). Особенно часто он развивается при повторных кровоизлияниях на выпуклой поверхности головного мозга или при разрыве аневризмы оболочечных артерий (субарахноидальные или субдуральные кровоизлияния). Приступы сочетаются с резкой головной болью. Эпилептические припадки часто наблюдаются при артерио-венозной аневризме. Анамнестические указания на травму головы иногда основание ошибочно предполагать травматическое кровоизлияние, однако острое начало, постепенное нарастание симптомов поражения позволяют распознать разрыв аневризмы. Эпилептические припадки при аневризме отличаются от травматической и генуинной эпилепсии большей вариабильностью характера судорожных явлений (малые припадки сменяются генерализованными или джексоновскими припадками и др.). В редких случаях наблюдается синдром вентрикулярной геморрагии при разрыве аневризмы с прорывом крови в III и боковые желудочки. Наблюдается горметонический синдром, повышение температуры до вегетативные расстройства (в результате сдавления дна III желудочка), мидриаз, а затем миоз, брадикардия, бульбарные расстройства (нарушение глотания и дыхания в результате поражения образований дна IV желудочка). Разрыв аневризмы средней мозговой артерии с прорывом крови в височную и боковой желудочек (иногда в нижний сопровождается эпилептиформными явлениями. Синдром интрацеребральной гематомы проявляется острым развитием очаговых симптомов: гемиплегии при аневризмах средней мозговой артерии, монопареза или гемипареза с хватательным рефлексом аневризмах передней мозговой артерии, а также повышением внутричерепного давления. Возможные осложнения аневризм 1. Разрыв аневризмы 2. Расслоение стенок аневризмы 3. Эмболизация дистальных артерий 4. Инфицирование стенок и содержимого аневризмы 5. Формирование фистулы с соседними органами 6. Сдавление соседних органов 7. Тромбоз аневризмы Расслоения артерий (Диссекция) Расслоение кровеносных сосудов возникает из-за нарушения целостности сосудистой стенки и образования ложных токов крови между ее слоями. Чаще поражает крупные сосуды — аорту, сонную артерию и ее ветви, сосуды головного мозга. Диагностикой и лечением диссекции кровеносных сосудов занимается сосудистый хирург. Причины диссекции Чаще всего диссекция возникает на фоне аневризмы — мешковидного или веретенообразного расширения просвета сосуда с истончением ее стенки. При это происходит надрыв эндотелиальной выстилки и между ней и мышечной стенкой начинает циркулировать кровь. Расслоение может быть острым, с нарушением кровотока в сосуде или разрывом его стенки и хроническим, которое протекает практически бессимптомно. В зависимости от локализации различают: расслоение аорты — грудной (восходящего, дуги и нисходящего отделов) и брюшной; расслоение сонной артерии и ее ветвей; расслоение сосудов головного мозга; расслоение сосудов органов брюшной полости, чаще всего брыжеечной артерии; расслоение магистральных сосудов конечности; расслоение сосудов других органов. Симптомы диссекции При хронической диссекции заболевание протекает бессимптомно, могут быть периодические тянущие боли или неприятные ощущения в области пораженного сосуда или бассейне его кровоснабжения. При остром расслоении характерны: острая, раздирающая боль в голове, груди, конечности или полости живота; бледность, шок, потеря сознания. Если расслоение сопровождается разрывом крупного сосуда, для спасения жизни больного требуется немедленная операция. |