Аневризма аорты. Расслоение и разрыв аневризмы аорты Цель этапа
 Скачать 51 Kb.
|
|
Расслоение и разрыв аневризмы аорты Цель этапа: Восстановление функции всех жизненно важных систем и органов, поддер- жание стабильной гемодинамики Коды МКБ-10: I71.0 Расслоение аорты (любой части) I71.1 Аневризма грудной части аорты разорванная I71.2 Аневризма грудной части аорты без упоминания о разрыве I71.3 Аневризма брюшной аорты разорванная I71.4 Аневризма брюшной аорты без упоминания о разрыве I71.5 Аневризма грудной и брюшной аорты разорванная I71.6 Аневризма грудной и брюшной аорты без упоминания о разрыве I71.8 Аневризма аорты неуточнённой локализации разорванная I71.9 Аневризма аорты неуточнённой локализации без упоминания о разрыве Определение: Аневризма аорты - постоянно существующее расширение аорты в 2 раза и более, чаще возникает в абдоминальном отделе (более 90% случаев). Разрыв и расслое- ние аневризмы аорты сопровождается гиповолемическим шоком и имеет крайне неблаго- приятный прогноз. Расслоение аорты - разрыв интимы с последующим расслоением стенки на различ- ном протяжении и кровотечением в срединный слой. Классификация: По локализации расслоения аорты: Проксимальное - разрыв интимы в восходящем отделе аорты с возможным распро- странением расслоения на нисходящую аорту. Дистальное - вовлекается только нисходящий отдел грудной аорты. Разрыв анев- ризмы аорты чаще всего располагается в нисходящем отделе. Диагностические критерии: Симптоматика зависит от локализации и распространенности поражения. Молниеносное начало сильной боли. При поражении грудного отдела аорты боль локализуется за грудиной или в межлопаточной области. Пациент описывает боль как не- стерпимую, раздирающую, сверлящую (боль обусловлена разрывом интимы). При поражении брюшного отдела аорты боль локализуется в животе (чаше в эпига- стрии), иррадиирует в спину, паховые области, может быть односторонняя. В момент формирования разрыва интимы АД может быть повышено, а затем снижа- ется. Симптомы гиповолемического шока (нарушение сознания, тахикардия, резкое сни- жение АД). Иногда клиническая картина представлена внезапной потерей сознания, что ещё больше затрудняет диагностику. Общие симптомы: резкая слабость, головокружение, тошнота, икота, рвота. Сим- птомы ишемии различных органов: признаки инфаркта миокарда, инсульта, почечной не- достаточности, отсутствие пульса на ногах и др. Следует помнить, что не существует особого признака или симптома, способного помочь в диагностике расслоения и разрыва аорты. Ведущим проявлением острого расслоения аорты является внезапный приступ очень интенсивной боли в груди (в 90% случаев). Наиболее часто боль локализуется по передней поверхности грудной клетки и иррадиирует в межлопаточное пространство. Если боль ограничивается передней поверхностью грудной клетки, наиболее вероятно расслоение восходящей аорты, и если боль локализуется только в спине, наиболее веро- ятно расслоение нисходящей аорты. Расслоение аорты клинически может также проявляться синкопальными состояния- ми, острой сердечной недостаточностью, обычно обусловленной тампонадой сердца, или острой недостаточностью аортального клапана, ДВС синдромом. Помимо того, могут на- блюдаться разнообразные ишемические синдромы как следствие нарушения кровообра- щения по скомпрометированным расслоением артериям. Например, инфаркт миокарда, острая ишемия головного мозга, почечная недостаточность, реноваскулярная гипертен- зия, ишемия спинного мозга, обусловленная сдавлением передней спинномозговой арте- рии с моторным и сенсорным дефицитом, ишемия кишечника, ишемия конечностей, от- сутствие или ослабление пульса на конечностях. Характерные симптомы расслоения и разрыва аневризмы аорты • внезапная сильная боль в грудной клетке или брюшной полости • изменение цвета кожных покровов (бледность, мраморность, цианоз); • холодный липкий пот; • возбуждение или угнетение больного; • двигательное беспокойство; • отсутствие или ослабление пульса на конечностях; При объективном клиническом обследовании выявляется: Физикальное обследование При помощи простых методов физикального обследования можно выявить повыше- ние артериального давления, характерное для многих пациентов с расслаивающей анев- ризмой аорты. В случае острой сердечной недостаточности, в т.ч. при тампонаде сердца, выявляются снижение артериального давления, тахикардия, повышение центрального ве- нозного давления, растяжение шейных вен, парадоксальный пульс. Отсутствие или ослаб- ление пульса, которое является критерием расслоения аорты. Аортальная недостаточность обнаруживается у большинства пациентов с расслоени- ем восходящей аорты. Реже ретроградное распространение расслоения дуги или нисходя- щей аорты может вовлекать аортальный клапан, но в целом, она указывает на начало рас- слоения в восходящей аорте. Наружный разрыв расслаивающей аневризмы в левую плев- ру обуславливает тупость при перкуссии легких и ослабление дыхательных шумов. Неврологическая симптоматика в виде гемиплегии может быть обусловлен поражением сонных артерий, и в виде параплегии - передней спинномозговой артерии. Значительная ишемия конечностей проявляется потерей глубоких сухожильных рефлексов, анестезией и параличом Возможные лабораторные исследования 1. Определение тропонина Т с помощью экспресс теста для дифференциальной ди- агностики с инфарктом миокарда. Инструментальные исследования Электрокардиограмма. Специфических электрокардиографических признаков рас- слоения аорты нет. На электрокардиограмме можно обнаружить признаки сопутствующей патологии или следствия расслоения аорты - гипертрофии и тампонады перикарда. В слу- чае расслоения, вовлекающего коронарные артерии, на ЭКГ возникают изменения, типич- ные для ишемии или инфаркта. С другой стороны, отсутствие патологических изменений на ЭКГ с продолжающимся приступом интенсивной боли в грудной клетке позволяет ис- ключить острый инфаркт миокарда. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий: 1. Мониторирование сердечного ритма и АД 2. Пульсоксиметрия. Тактика оказания медицинской помощи: Целью медикаментозной терапии является предотвращение дальнейшего рас- слоения и наружного разрыва аорты: Успокоить больного; Уложить больного на спину, слегка приподняв головной конец; Не разрешать больному вставать (полная иммобилизация); Дать больному нитроглицерин (1-2 таблетки под язык или 1-2 дозы спрея); Не давать больному есть и пить; При потере сознания, остановке кровообращения и/или дыхания проводят сердеч- но-лёгочную реанимацию; Положение больного со слегка приподнятым головным концом; Оксигенотерапия, при необходимости ИВЛ. Обеспечение венозного доступа; Важной целью медикаментозной терапии на догоспитальном этапе является адек- ватное обезболивание. Боли при расслаивающей аневризме аорты очень интенсивные и требуют введения наркотических анальгетиков. Для купирования болевого синдрома применяются наркотические анальгетики: морфин 1 % - 1 мл развести раствором 0,9% натрия хлорида до 20 мл и вводить в/в дроб- но по 4 -1О мл (или 2-5 мг) каждые 5-15 мин до устранения болевого синдрома и одышки, либо до появления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты), Фента- нил обладает быстро развивающейся, мощной, но непродолжительной обезболивающей активностью, вводят внутривенно по 2 мл 0,005% раствора через каждые 20-40 минут. Прометазин вводят в дозе 50 мг внутривенно медленно в два этапа. Быстрое снижение АД до 100-120/80 мм рт. ст. (или на 25% от исходного за 5-10 мин, а в дальнейшем до указанных цифр) и уменьшение сократительной способности миокарда. Препараты выбора: Я-адреноблокаторы - пропранолол в/в медленно вводят в на- чальной дозе 1 мг (0,1 % - 1 мл), каждые 3-5 мин повторяют ту же дозу (до достижения ЧСС 50-60 в минуту, уменьшения пульсового давления до 60 мм рт. ст., появления по- бочных эффектов или достижения обшей дозы 0,15 мг/кг). Для обеспечения быстрого снижения АД и при ишемии миокарда показано приме- нение нитратов: - нитроглицерин внутривенно капельно 0,1% - 10 мл развести в 100 мл 0,9% раствора __________хлорида натрия и вводить с начальной скоростью 1 мл/мин. Скорость введения можно увеличивать каждые 5 мин на 2-3 капли в зависимости от реакции больного (при этом нужно следить за АД, ЧСС, ЭКГ и диурезом). При противопоказаниях к β-адреноблокаторам (бронхиальная астма) могут быть ис- пользованы блокаторы кальциевых каналов: верапамил в/в болюсно за 2-4 мин 2,5-5 мг (0,25% - 1-2 мл), с возможным повторным введением 5-10 мг через 15-30 мин., нифедипин 10-20 мг внутрь. Диагностика. Основывается на обнаружении пульсирующей опухоли в животе. Тактика оказания медицинской помощи Госпитализация всех больных с подозрением на расслоение и разрыв аневризмы аорты в отделение сосудистой хирургии или при его отсутствии в хирургическое отделе- ние. Перечень основных и дополнительных медикаментов: 1. *Нитроглицерин: таблетка 0,0005 г; раствор 0,1% для инъекций в ампулах по 10 мл, аэрозоль. 2. *Фентанил раствор для инъекций 0,005% 2,0. 3. *Прометазин раствор для инъекций в ампуле 50 мг/2 мл 4 *Морфин раствор для инъекций в ампуле 1% по 1 мл 5. *Кислород: для ингаляций (медицинский газ) 6. *Пропранолол 0,1 % - 1,0, таблетка 40 мг 8. *Нифедипин таблетки 10-20 мг Индикаторы эффективности оказания медицинской помощи: Купирование болевого синдрома. Стабилизация артериального давления. |