Ангина. Ангина (острый тонзиллит) острое общее неспецифическое инфекционноаллергическое заболевание, характеризующееся воспалением одного или нескольких лимфоидных образований глотки, преимущественно небных миндалин, и регионарных лимфатических узлов
 Скачать 299.2 Kb.
|
 Ангина (острый тонзиллит) -Острое общее неспецифическое инфекционно-аллергическое заболевание, характеризующееся воспалением одного или нескольких лимфоидных образований глотки, преимущественно небных миндалин, и регионарных лимфатических узлов.  Источник – больной – бессимптомный носитель – аутоинфекция Заразность – первые дни болезни – до 10 дней реконвалесцентного периода Путь передачи – воздушно-капельный – алиментарный – прямой контакт Первичные: Катаральная Фолликулярная Лакунарная Смешанная Флегмонозная Вторичные (симптоматические): При инфекционных заболеваниях При заболеваниях крови Особые (атипичные): Язвенно-некротическая (Симоновского-Плаута-Венсана) Вирусная Грибковая Клиника Инкубационный период – 10-12ч Острое начало Лихорадка 38-40°C (3-5дн) Интоксикация Боль в горле при глотании Шейный лимфаденит Степени тяжести
Лечение Обязательно мазок со слизистой носа и миндалин на наличие возбудителя дифтерии Режим амбулаторный В течение 3дн. активное наблюдение на дому На 3-5д. после нормализации t тела – ОАК, ОАМ, ЭКГ – оценка терапии, выявление осложнений Срок временной нетрудоспособности – 10-12дн. Антибактериальные препараты Пенициллины: амоксициллин, амоксиклав, флемоксин солютаб (при беременности) Цефалоспорины 1: цефазолин Цефалоспорины 2: цефаклор, цефуроксин Макролиды: азитромицин (сумамед), кларитромицин Линкозамиды: клиндамицин Фторхинолоны: левофлоксацин, моксифлоксацин Жаропонижающие Гипосенсибилизирующие Местно антибактериальные, обезболивающие, противовоспалительные Полоскание горла, согревающие компрессы, аэрозольные ингаляции Витамины С, группы В УВЧ-, УФО-терапию – при затяжном течении Хирургическое лечение хронического тонзиллита • В качестве хирургического лечения хронического тонзиллита применяется тонзиллэктомия - полное удаление миндалин. ФОЛЛИКУЛЯРНАЯ АНГИНА. Характеризуется преимущественным поражением фолликулярного аппарата миндалин. • Миндалины гипертрофированы, резко отёчны, сквозь эпителиальный покров просвечивают нагноившиеся фолликулы в виде беловато-желтоватых образований величиной с булавочную головку (картина «звёздного неба»). • Нагноившиеся фолликулы вскрываются, образуя гнойный налёт, не распространяющийся за пределы миндалин. КАТАРАЛЬНАЯ АНГИНА. • Характерно преимущественно поверхностное поражение миндалин. • Признаки интоксикации выражены умеренно. • Температура тела субфебрильная (повышение температуры тела до 37-38°С). Изменения крови отсутствуют или незначительны. • При фарингоскопии обнаруживают яркую разлитую гиперемию, захватывающую мягкое и твёрдое нёбо, заднюю стенку глотки. • Реже гиперемия ограничивается миндалинами и нёбными дужками. Миндалины увеличиваются преимущественно за счёт инфильтрации и отёчности. • Заболевание продолжается 1-2 дня, после чего воспалительные явления в глотке стихают, или развивается другая форма ангины (лакунарная или фолликулярная). ЛАКУНАРНАЯ АНГИНА. • Характеризуется поражением миндалин в области лакун с распространением гнойного налёта на свободную поверхность нёбных миндалин. • При фарингоскопии обнаруживают выраженную гиперемию, отёк и инфильтрацию миндалин, расширение лакун. • Желтовато-белое фибринозно-гнойное содержимое лакун образует на поверхности миндалин рыхлый налёт в виде мелких очагов или плёнки. • Налёт не выходит за пределы миндалин, легко удаляется, не оставляя кровоточащего дефекта. ЯЗВЕННО-ПЛЁНЧАТАЯ АНГИНА. • Причиной язвенно-плёнчатой ангины считают симбиоз веретенообразной палочки и спирохеты полости рта, которые часто обитают в полости рта у здоровых людей. • Морфологические изменения характеризуются некрозом зевной поверхности одной миндалины с образованием язвы. • Больной предъявляет жалобы на ощущение неловкости и инородного тела при глотании, гнилостный запах изо рта, повышение слюноотделения. • Температура тела, как правило, не повышена. • В крови умеренный лейкоцитоз. • Регионарные лимфатические узлы увеличены на стороне поражения. Продолжительность заболевания от 1 до 3 недель, иногда продолжается несколько месяцев. Катаральная ангина обычно протекает в легкой форме: начало заболевания острое, температура тела субфебрильная. Общие явления (головная боль, слабость, недомогание, ломота в суставах) выражены умеренно. Боль в горле незначительная. При осмотре ротоглотки: гиперемия слизистой оболочки небных миндалин, небных дужек, мягкого неба; увеличение небных миндалин, налеты отсутствуют. Регионарные лимфоузлы увеличены незначительно (до 1 см в диаметре), умеренно болезненные. В анализе крови: небольшой лейкоцитоз, повышение СОЭ. Длительность заболевания – 2–3 дня. Может закончиться выздоровлением или переходить в другие формы. Распознать стрептококковую этиологию заболевания важно для адекватной терапии. Часто приходится дифференцировать катаральную ангину от вирусного фарингита, при котором в отличие от бактериального процесса часто есть кашель, может быть насморк, нет увеличения и болезненности лимфоузлов. Фолликулярная ангина. Состояние пациентов средней тяжести и тяжелое: температура тела 38–39 °С и выше, выражены симптомы интоксикации (озноб, головная боль, боли в мышцах и суставах, бледность кожных покровов, нарушение сна и аппетита). Интенсивная боль в горле. У детей может быть сонливость, рвота, судороги, нарушение стула. При мезофарингоскопии: яркая гиперемия и отек слизистой небных дужек и миндалин. Последние увеличены в размерах, на поверхности субэпителиально видны округлой формы желтоватые возвышения (нагноившиеся фолликулы). Язык обложен белым налетом, сухой. Регионарные лимфоузлы увеличены (1 см в диаметре и более), резко болезненные. В анализе крови: лейкоцитоз более 12,0 × 109 г/л, нейтрофильный сдвиг формулы влево, ускоренная СОЭ (20–50 мм/ч). В анализе мочи могут отмечаться следы белка, микрогематурия. В первые 2–3 суток симптомы заболевания резко нарастают. С 3–4 дня начинают исчезать нагноившиеся фолликулы. Длительность заболевания – 7–8 дней. Лакунарная ангина клинически протекает как фолликулярная ангина. При осмотре ротоглотки (рис. 1): гиперемия слизистой небных дужек и миндалин. Небные миндалины увеличены в размерах. На их поверхности имеются налеты бело-желтого цвета, располагающиеся в устьях лакун, могут сливаться между собой и покрывать всю поверхность, не выходят за пределы миндалин, частично снимаются шпателем, не оставляя кровоточащей поверхности, растираются между двумя шпателями или предметными стеклами, растворяются в сосуде с водой, создавая муть. В процесс могут вовлекаться боковые валики глотки, становясь отечными и гиперемированными. Изменения лабораторных показателей схожи с таковыми при фолликулярной ангине. Длительность заболевания – 7–8 дней. В настоящее время нет строго специфических клинических симптомов, указывающих на стрептококковую этиологию острого тонзиллита. Рядом исследователей разработаны оценочные шкалы, использование которых могло бы помочь врачу предположить возможность развития стрептококкового тонзиллофарингита в каждом конкретном случае. При оценке состояния пациента в 3 балла вероятность стрептококковой этиологии составляет около 30 %, при оценке в 4 балла – около 70 %. Если по клинической картине определяется 0–1 балл, то антибиотики не показаны. При 2–3 баллах антибиотики необходимы только при бактериологическом подтверждении инфекции. Антибиотики нужно назначить, когда выявляются симптомы на 4–5 баллов. 8 ангины Язвенно-пленчатая ангина Симановского-Плаута-Венсана впервые описана в 1890 г. Н.Н. Симановским. В 1898 г. Плаут и Венсан выделили возбудителей данного заболевания: веретенообразную палочку и спирохету полости рта, являющихся условно патогенной флорой полости рта. Факторы, определяющие развитие заболевания – иммунодефицитные состояния, гиповитаминоз, кахексия, хроническая интоксикация. Характерны умеренные односторонние боли в горле. Температурная реакция выражена слабо. Явления интоксикации отсутствуют. Выявляется регионарный лимфаденит на стороне поражения, неприятный запах изо рта. При мезофарингоскопии (рис. 2): на одной из миндалин имеется язва, покрытая серожелтым налетом, после снятия которого определяются четкие края язвы. Изъязвления могут распространяться за пределы миндалин на мягкое небо, слизистую полости рта, заднюю стенку глотки, вестибулярный отдел гортани и приводить к кровотечению, перфорации неба, поражению надкостницы. Длительность заболевания – 7–12 дней. Для подтверждения диагноза используют бактериологическое исследование (обнаружение фузоспириллезной флоры). В спорных случаях выполняют биопсию ткани миндалины по краю язвы, с последующим гистологическим и цитологическим исследованиями. Дифтерийная ангина Возбудитель – Corynebacterium diphtheriae, выделяет сильнодействующий экзотоксин, определяющий местные и общие клинические проявления болезни. Источник инфекции – больной человек или бактерионоситель. В период спорадической заболеваемости основным источником заражения являются здоровые бактерионосители токсигенной дифтерийной палочки. Наибольшую эпидемиологическую опасность представляют бактерионосители, выделяющие возбудителя длительное время (больные хроническими воспалительными заболеваниями ЛОР-органов). Путь передачи инфекции – воздушно-капельный, контактный, пищевой. Индекс контагиозности – 10–15%. Грудные дети относительно невосприимчивы благодаря наличию пассивного иммунитета, полученного через плаценту от матери. Инкубационный период – 2–10 дней. Классификация клинических форм дифтерии глотки 1) локализованная (катаральная, островчатая, пленчатая); 2) распространенная; 3) токсическая I, II, III степени; 4) гипертоксическая. Скарлатинозная ангина Возбудитель – β-гемолитический стрептококк группы А. Источник инфекции – больной и носитель стрептококковой инфекции. Сезонность – осенне-зимние месяцы. Чаще болеют дети дошкольного и раннего школьного возраста. Контагиозность – 40 %. Основной путь передачи – воздушно-капельный. Инкубационный период – 2–7 дней. Заболевание начинается остро с повышения температуры тела до 38–39 °С. Жалобы на боль в горле, может быть рвота. Через несколько часов появляется мелкоточечная сыпь на фоне гиперемированной кожи лица, туловища, конечностей с концентрацией в подмышечных впадинах, локтевых сгибах, паховых областях, на сгибательных поверхностях. Характерен внешний вид больного: глаза блестящие, лицо яркое, слегка отечное, щеки пылающие, бледный носогубный треугольник (треугольник Филатова), «малиновый язык» (рис. 4а). В период выздоровления отмечается отрубевидное шелушение кожи (рис. 4б). При мезофарингоскопии: яркая гиперемия слизистой ротоглотки и мягкого неба с четкой границей по краю твердого неба; в первые сутки – скарлатинозная энантема, которая может принимать геморрагический характер. Ангина может быть катаральной, лакунарной, фолликулярной. В тяжелых случаях может развиться некротическая ангина: на миндалинах образуются очаги некроза, покрытые налетами серого цвета. Учебное пособие для студентов 17 Развивается шейный лимфаденит, при ухудшении состояния происходит их гнойное расплавление с формированием аденофлегмоны. В анализе крови: выраженный нейтрофильный лейкоцитоз. Продолжительность заболевания 7–10 дней. Прогноз благоприятный. Диагноз ставится на основании клинической картины, эпиданамнеза, положительных результатов лабораторного обследования: обнаружение в посевах из ротоглотки β-гемолитического стрептококка, нарастание титров антител к антигенам стрептококка. Лечение: в домашних условиях или в стационаре в зависимости от тяжести больного, изоляция, постельный режим, механически щадящая диета, богатая витаминами. Антибиотикотерапия (препараты группы пенициллина, при их непереносимости – макролиды). Орошение глотки отварами трав и дезинфицирующими растворами, местная противовоспалительная терапия, десенсибилизирующая и дезинтоксикационная терапия. Ангина при брюшном тифе Брюшной тиф – острое инфекционное заболевание, типичный антропоноз с энтеральным механизмом заражения, характеризующееся преимущественным поражением лимфатического аппарата тонкого кишечника, высокой лихорадкой, выраженной интоксикацией и бактериемией, розеолезной сыпью, гепатоспленомегалией, нередко – волнообразным течением и длительным бактериовыделением. Возбудитель – брюшнотифозная палочка. Путь передачи – водный, пищевой, контактный, а также мухами. Источник инфекции – больной или бактериовыделитель, от которого возбудитель попадает во внешнюю среду с испражнениями и мочой. Сезонность – летне-осенний период. Контагиозность – 40 %. Инкубационный период – 3–30 дней (в среднем 10– 14 дней). Начало заболевания острое или постепенное (в зависимости от возраста пациента). Характерны общая слабость, апатия, ади- 18 ангины намия, головная боль. Развивается тифозный статус: оглушенность, сонливость, заторможенность, галлюцинации, бред, может быть потеря сознания. Выражены симптомы интоксикации. С 4–5-го дня увеличивается печень и селезенка. На 8–10-й день появляется розеолезная сыпь. Характерный признак – желтушное окрашивание ладоней и стоп. Язык сухой, в центре обложен густым грязно-серым или бурым налетом, кончик и края остаются чистыми. В начале заболевания может развиться катаральная ангина, а на второй неделе – язвенно-некротические изменения миндалин (мелкие круглые язвочки с ровными краями, дно серого цвета, гиперемия по периферии). Регионарные лимфоузлы увеличены, болезненные при пальпации. На 3–4-й неделе происходит очищение и эпителизация язв. В анализе крови лейкопения и нейтропения (у детей младшего возраста – лейкоцитоз), сдвиг формулы влево до юных форм, анэозинофилия, ускоренние СОЭ. Лабораторная диагностика: обнаружение возбудителя в биоматериале и специфических антител в крови больного (реакция Видаля, РНГА), экспресс-диагностика (обнаружение антигенов методами ИФА, РНА, ИРА). Лечение: госпитализация, постельный режим, механически щадящая диета, богатая витаминами. Дезинтоксикационная терапия. Антибактериальная терапия (ципрофлоксацин, левомицетин, амоксициллин, хлорамфеникол, цефотаксим, цефтриаксон). Симптоматическая терапия. Ангина при туляремии Возбудитель – Francisella tularensis. Источник инфекции – грызуны (водяные крысы, обыкновенные полевки, домовые мыши, хомяки, ондатры), а также зайцы. Пути передачи – контактный, водный, пищевой, при укусе инфицированных насекомых. Сезонность – летне-осенний период. Инкубационный период – 4 дня. При энтеральном механизме заражения развивается ангинозно-бубонная форма туляремии. Ангина носит некротический характер. Учебное пособие для студентов 19 Начало заболевания острое, повышается температура до фебрильных цифр, падение температуры литическое, длительно сохраняется субфебрилитет (2–3-я недели). Жалобы на головную боль, боль в горле, озноб, снижение аппетита, нарушение сна, раздражительность, потливость. При мезофарингоскопии: на миндалинах глубокие язвы, покрытые грязно-серыми налетами, похожими на дифтерийные пленки, но не распространяющиеся за пределы миндалин. Язвы медленно заживают с образованием рубцовых деформаций. Регионарные лимфоузлы увеличиваются в размерах. Затем образуется плотный, не спаянный с кожей инфильтрат – бубон – имеющий четкие контуры, малоболезненный. Кожа над ним не изменена. К 18–21-му дню происходит его размягчение и нагноение. Самопроизвольное вскрытие приводит к образованию больших, грязных, длительно незаживающих язв, после которых остаются рубцы. Для диагностики туляремии большое значение имеет аллергическая проба с тулярином, серологические и бактериологические методы исследования. Лечение проводится инфекционистами совместно с отоларингологами и включает: антибактериальную терапию (аминогликозиды, левомицетин), дезинтоксикационную терапию, симптоматическую и местную противовоспалительную терапию. Ангины при заболеваниях крови Ангина при инфекционном мононуклеозе Инфекционный мононуклеоз – острое инфекционное заболевание, вызываемое вирусом Эпштейн-Барр (ЭБВ) из семейства Herpes viridae, характеризующееся лихорадочным состоянием, ангиной, увеличением лимфоузлов, печени, селезенки, появлением атипичных мононуклеаров в периферической крови и гетерофильных антител. ЭБВ повсеместно распространен среди человеческой популяции, им поражены 80–100 % населения земного шара. Источник инфекции – больные и вирусовыделители. Основной путь передачи – воздушно-капельный. Возможны парентеральный, половой и вертикальный пути передачи. Инкубационный период – 15 дней (до 2 месяцев). 20 ангины В основе патогенетических изменений лежит лимфопролиферативный процесс, следствием которого является увеличение иммунокомпетентных органов и уровня субпопуляции лимфоцитов. Инфекция ЭБВ хроническая. Ведущие симптомы [29]: лихорадка (93,9 %), увеличение размеров всех периферических лимфоузлов, особенно шейных (97,8 %), поражение ротоглотки (99,5 %) и носоглотки (87,9 %), увеличение размеров печени (98,1 %) и селезенки (93,5 %), количественные и качественные изменения моноцитов в периферической крови (100 %). Помимо этого отмечается энантема, экзантема, одутловатость лица, пастозность век, насморк, диарея и др. Заболевание начинается остро, повышается температура до высоких цифр. Весь симптомокомплекс развивается обычно к концу первой недели. При мезофарингоскопии (рис. 5а): слизистая небных дужек, миндалин, язычка гиперемирована, отечная, небные миндалины увеличены в размерах, могут соприкасаться между собой. Имеются налеты на миндалинах в виде гнойных полосок или островков, могут сливаться между собой и покрывать миндалины сплошь, бело-желтого цвета, рыхлые, легко снимаются, поверхность миндалины не кровоточит, могут распространяться за пределы миндалин. Возможно развитие фолликулярной, редко – некротической ангины. Слизистая задней стенки глотки гиперемирована, отечная, зернистая, стекает слизисто-гнойный секрет из носоглотки. В связи с поражением носоглоточной миндалины отмечается выраженная заложенность носа, гнусавый оттенок голоса, храп, возможны приступы апноэ ночью. Выделений из носа обычно не бывает. При задней риноскопии: аденоиды резко отечны, увеличены в размерах, могут полностью закрывать хоаны, слизистая их гиперемирована, покрыты рыхлыми желтоватыми налетами, скопление слизисто-гнойного секрета в носоглотке. В анализе крови: лейкоцитоз, ускорение СОЭ (20–30 мм/ч). Наличие атипичных мононуклеаров (рис. 5б) выявляется уже в первые дни болезни, особенно в разгаре ее, у некоторых больных – в более поздние сроки (10–14-е сутки). Кроме того, серологи- Учебное пособие для студентов 21 ческие методы исследования (РА, ИФА, реакция Пауля-БуннеляДавидсона) помогают в диагностике заболевания. Лечение: изоляция больного, постельный режим, механически и химически щадящая пища, необходимо давать большое количество жидкости. Уход за полостью рта (полоскание 2% раствором соды, отварами трав). Циклоферон по схеме. Обработка миндалин линиментом циклоферона. Десенсибилизирующие препараты. Антибиотикотерапия при тяжелых формах болезни (цефалоспорины 2–3 поколения; не рекомендуются пенициллины, в связи с возможностью развития аллергического дерматита). Ангина при агранулоцитозе Агранулоцитоз – заболевание, характеризующееся резким уменьшением содержания или отсутствием нейтрофильных гранулоцитов в крови. По механизму возникновения различают миелотоксический и иммунный агранулоцитоз. Первый вариант развивается в результате действия ионизирующей радиации, цитостатических химических препаратов, грибов рода Candida. Иммунный возникает при быстрой гибели гранулоцитов под действием антилейкоцитарных антител, образующихся при лечении нестероидными противовоспалительными препаратами, фуросемидом, левомицетином, каптоприлом и др. Подавление генерации гранулоцитов приводит к массивной микробной инвазии. Миелотоксический вариант начинается исподволь, иммунный – остро. Повышается температура до 39–40 °С. Общее состояние тяжелое, выражена интоксикация, озноб. Жалобы на сильную боль в горле, слюнотечение, гнилостный запах изо рта. Развивается язвенно-некротическая ангина: на небных миндалинах появляются некротические очаги, покрытые грязно-серым налетом, которые могут распространяться на слизистую полости рта, задней стенки глотки, входа в гортань. В тяжелых случаях может развиваться некроз костной ткани с образованием секвестров и грубых деформаций. Большое значение при установлении диагноза имеет исследование крови и пунктата костного мозга. В крови резко уменьшено 22 ангины количество всех форм лейкоцитов, тромбоцитов, ретикулоцитов; анемия. Гранулоциты отсутствуют. В сыворотке определяются антилейкоцитарные антитела. Прогноз серьезный, так как нередко развивается сепсис, некротическое поражение кишечника и другие грозные осложнения. При лечении необходимо устранить причину, провести стероидную и заместительную терапию лейкоцитарной массой. Ангина при алиментарно-токсической алейкии Алиментарно-токсическая алейкия возникает при употреблении в пищу продуктов из перезимовавших в поле злаков (пшеницы, ржи, проса, гречихи), зараженных грибами Fusarium sporotrichiela. Возникает угнетение миелоидного кроветворения и гемопоэза, приводящее к алейкии с агранулоцитозом, анемии, тромбоцитопении, сопровождающееся геморрагическим диатезом. Течение заболевания может быть молниеносным, при котором летальный исход наступает в течение одних суток. Чаще заболевание длится 3–4 недели. Выделяют 3 стадии. 1. Начальная стадия. Возникает в течение нескольких часов после употребления злаков. Характеризуется недомоганием, слабостью, потливостью, диспептическими явлениями, рвотой. Длительность 2–3 дня. 2. Лейкопеническая стадия. Появляются изменения в крови: лейкопения, гранулоцитопения, относительный лимфоцитоз, анемия, тромбоцитопения. Длится 2–3 недели. 3. Ангинозно-геморрагическая стадия. Повышается температура тела до 39–40 °С. Общее состояние тяжелое. Выраженная интоксикация. На коже туловища, конечностей петехиальные высыпания, геморрагии. Кровотечения из носа, глотки, ушей, кишечника, матки. Выраженная боль в горле. Развивается некротическая ангина. На миндалинах налеты грязно-бурого цвета, распространяются на дужки, язычок, заднюю стенку глотки, вход в гортань. Зловонный запах изо рта. Прогноз серьезный. Летальность при 3 стадии 50–80 %. Лечение: дезинтоксикационная, заместительная, антибактериальная терапия. Ангина при лейкозах Поражение миндалин чаще наблюдается при острых лейкозах, реже – при хронических. Бурное начало заболевания. Гектическая лихорадка. Выраженная интоксикация. Общее состояние тяжелое и крайне тяжелое. Озноб, сильная слабость, головокружение, бледность кожных покровов. Наблюдаются геморрагические, некротические и гангренозные поражения небных миндалин. Некротический процесс распространяется на слизистую полости рта, ротоглотки. Налеты грязно-серого, бурого цвета. При их отторжении открывается кровоточащая поверхность. Регионарные лимфоузлы увеличены, болезненные при пальпации. Развивается геморрагический синдром: носовое, желудочнокишечное, маточное кровотечения, геморрагии на коже и слизистых. Характерно увеличение всех групп лимфоузлов, печени, селезенки. Лабораторная диагностика: цитологическое исследование крови и костного мозга. Прогноз серьезный. Лечение проводится совместно с онкогематологами. Применяются цитостатики, заместительная терапия, антибактериальные и противогрибковые препараты, дезинтоксикационная терапия |