Медицина. История болезни. Истории болезни
 Скачать 46.77 Kb.
|
|
ДОЗН КО ГБПОУ «КОМК» МК преподаватель ____Селиверстова __Светлана Григорьевна___ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ Ребенок (ФИО) : Кушакова Валерия Дмитриевна Клинический диагноз: Основной:. Хронический пиелонефрит в стадии обострения Осложнения Хроническая почечная недостаточность Сопутствующий: Хронический двухсторонний пиелонефрит в стадии обострения. Катаральная ангина. Начало курации "_13_" _декабря_ 2017г. Конец курации "_18_" _декабря_ 2017г. Куратор _Иванова Наталья Сергеевна_ Группа _ФШ 151_ 1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ Ф.И.О. ребенка Кушакова Валерия Дмитриевна Дата рождения __3.12.2017г.__ Возраст __7 лет__ Адрес (место жительства) _г. Ленинск-Кузнецкий, ул. Ленина 3.._ Дата и время госпитализации ___29.11.17 г._11ч.:00мин__ Из какого медицинского учреждения и кем направлен больной: Детская поликлиника № 2, педиатром. Диагноз: при направлении _ Острый пиелонефрит в день госпитализации __ Хронический двухсторонний пиелонефрит в стадии обострения. Катаральная ангина __ Клинический диагноз: Основной: Хронический двухсторонний пиелонефрит в стадии обострения. Катаральная ангина Осложнения:.Хроническая почечная недостаточность Сопутствующий: Хронический двухсторонний пиелонефрит в стадии обострения. Катаральная ангина ЖАЛОБЫ: Слабость, подъем температуры до 41оС; частое, болезненное мочеиспускание; боли в правом боку и горле. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: Болеет 4-е сутки. Заболевание началось с болезненного мочеиспускания и болей в правом боку. К вечеру было повышение температуры тела до 38,7 0С. К врачу обратились в тот же день, но мама отказалась от госпитализации и лечила ребёнка дома (5-НОК, почечный сбор). Повторно обратилась к врачу 28.11.17 после подъёма температуры до 410С. Девочка была направлена в ГАУЗ КО «ОКЦОЗШ» Педиатрическое отделение №1. Заболевание связывает с переохлаждением во время прогулки. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ: Девочка родилась от первой беременности. Во время беременности отмечался ранний токсикоз (тошнота, рвота), по поводу которого мать находилась на лечении в стационаре. Во второй половине беременности была угроза выкидыша, по поводу чего также находилась на стационарном лечении. Роды путём кесарева сечения. Вес девочки при рождении 3700 г, рост – 51 см. Отпадение пуповины и заживление пупочной ранки в срок. Девочка находилась на искусственном вскармливании (смеси «Малютка», «Малыш»). Питание ребенка калорийное, разнообразное. Фиксировать предметы глазами начала в 1 мес. Стала узнавать мать в 2,5 месяца. Сидеть начала в 6 месяцев, стоять в 9 месяцев, самостоятельно ходить в 1 год. В 5 месяцев появился первый зуб, к году зубов стало 8. В 3 месяца начала произносить отдельные гласные буквы, а в 8 месяцев сказала первое слово “мама”. Умственно и физически после первого года жизни росла и развивалась нормально, не отставая от своих сверстников. Признаки рахита и экссудативного диатеза не наблюдались. ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ПРИВИВКИ: Привита по возрасту. Побочных действий прививок не отмечалось. ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: Редкие ОРЗ, ветряная оспа. АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ: Не отягощён. НАСЛЕДСТВЕННЫЙ И СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗЫ: Мать 26 лет-здорова, отец 28 лет-здоров. МАТЕРИАЛЬНО-БЫТОВЫЕ УСЛОВИЯ : Живут в благоустроенной 3-х комнатной квартире. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ: Имела контакт с больным эпидемическим паротитом. В детском садике по этому поводу объявлен карантин. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО И СУБЪЕКТИВНОГО ОСМОТРА: 1.Общее состояние ребенка: Состояние ребенка удовлетворительное. Сознание ясное, настроение спокойное, реакция на осмотр адекватная, ориентирована в пространстве и времени. 2.Антропометрические показатели: Рост – 125 см. Вес – 23 кг 200 г. Окружность головы – 54 см. Окружность груди – 63 см. Кожа: Бледно-розовой окраски. Рубцов нет. Сыпи нет. Волосы хорошей густоты, блестящие, не ломкие. Ногти ровные, розовые. При пальпации: кожа умеренной влажности, эластична, чувствительность сохранена. Слизистые оболочки: Видимые слизистые розовые, влажные. Язык влажный, обложен белым налетом. Кровоизлияний и сыпи нет. Миндалины чистые. Зев не гиперемирован. Подкожный жировой слой: Подкожно-жировая клетчатка развита пропорционально, равномерно, тургор тканей удовлетворительный. Отеков не наблюдается. Мышечная система: Степень развития мускулатуры нормальная. Мышечный тонус нормальный. Костная система: Голова округлой формы. Форма грудкой клетки правильная. Позвоночник не искривлён, Суставы правильной конфигурации, местная температура не изменена, движения в суставах в полном объеме. Форма позвоночника правильная. Телосложение нормостеничное, физическое развитие среднее, пропорциональное. Лимфатическая система: Лимфатические узлы не увеличены, эластичны, безболезненны. Система органов дыхания: ЧД 22 в минуту.(норма), дыхание ритмичное. Одышки и цианоза носогубного треугольника нет. Дыхание через нос не затрудненное. Носовые ходы слегка отечные, без слизистых выделений. Голос не изменён. Кашля нет. Грудная клетка цилиндрической формы, правая и левая половины грудной клетки симметричны. Ключицы и лопатки расположены на одном уровне, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно; вспомогательные мышцы в акте дыхания участия не принимают. Тип дыхания смешанный. Частота дыхания – 22 в мин. Ритм дыхания правильный. При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочный звук. Очаговых изменений перкуторного звука нет. Аускультативно дыхание везикулярное, проводится по всем полям, хрипов нет. Топографическая перкуссия:
Система органов кровообращения: Осмотр: Венозной сети нет. Патологической пульсации на сонных и других артериях не выявлено. Пульсация яремных вен не обнаружена. Набухание шейных вен в фазы вдоха и выдоха. Пальпация: При пальпации вены и артерии эластичные, упругие, безболезненные. Пульс на лучевой артерии 80 ударов в минуту, симметричный на обеих руках, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения. АД 100/60 мм рт. ст. Верхушечный толчок не пальпируется. Перкуссия: Границы относительной тупости сердца: -правая: у правого края грудины -левая: 0,5 см кнутри от среднеключичной линии на уровне 5-го межреберья -верхняя: на уровне 3 ребра, по парастернальной линии Границы абсолютной тупости сердца: -правая: левый край грудины -левая: совпадает с левой границей относительной тупости| -верхняя: на уровне 4 ребра, по парастернальной линии. Тоны сердца звучные, ясные, шумов нет. Система органов пищеварения: Слизистая губ розовой окраски, достаточной влажности, без трещин и герпетических высыпаний. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ и щек, десен розовой окраски, влажная, блестящая, высыпания и изъязвления отсутствуют. Десны не кровоточат. Слизистая оболочка мягкого и твердого неба розовой окраски, достаточной влажности, без высыпаний и изъязвлений. Язык нормальной величины и формы, розовой окраски, достаточно влажный, без трещин и язв, обложен белым, легко снимающимся налетом. Зев ярко гиперемирован. Миндалины рыхлые, гипертрофированы. Живот безболезненный, в объеме не увеличен, симметричен. Мышцы равномерно участвуют в акте дыхания. Патологической перистальтики не отмечается. Грыжевых выпучиваний не отмечается. Система почек и мочевыводящих путей: Отеков лица не отмечено. При осмотре поясничной области отечности и гиперемии кожи нет. Симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон. Наличия отеков в области поясницы, крестца, нижних конечностей не выявлено. Асцита нет. Мочевой пузырь не пальпируется, пальпация безболезненна. Пальпация по ходу мочеточников безболезненна. Нервная система: Сознание ясное. Больная правильно ориентирована в пространстве и времени. Контактна. Восприятие не нарушено, внимание не ослаблено, память сохранена. Мышление не нарушено. Речь связанная. Настроение ровное, эмоции адекватные. Головных болей, головокружений, обмороков нет. Сон глубокий, ровный, продолжительностью 8 - 9 часов. Зрение и слух в норме. Менингеальных симптомов нет. Эндокринная система: При осмотре передней поверхности шеи щитовидная железа не увеличена в размере, при ориентировочной пальпации поверхность железы гладкая, узлов нет, безболезненная. Предварительный диагноз: Хронический двухсторонний пиелонефрит в стадии обострения. Катаральная ангина. Диагноз поставлен на основании: повышения температуры, общей слабости, частого, болезненного мочеиспускания, болей в правом боку, а также данных объективного обследования: повышение температуры, положительный симптом поколачивания, признаки воспаления в общем анализе крови, заключения УЗИ. Диагноз катаральная ангина выставлен на основании жалоб на боли в горле, затруднённое глотание, гиперемии зева. План дополнительного обследования больного: 1.Общий анализ крови. 2. Общий анализ мочи. 3. УЗИ почек. 4. Анализ мочи по Нечипоренко. 5. Копрограмма. 6. ЭКГ. Данные дополнительных методов обследования: Таб. 1
Таб. 2
Таб. 3
Консультации смежных специалистов: Не проводились. Дифференциальный диагноз: Цистит. Характеризуется более выраженными дизурическими явлениями и гематурией, а также болями в конце мочеиспускания. Гломерулонефрит. Эритроциты в моче преобладают над лейкоцитами, (при пиелонефрите преобладают лейкоциты над эритроцитами). Основным симптомом болезни является отек, чего у данной пациентки не наблюдается. Клинический диагноз: Основное заболевание: Хронический пиелонефрит в стадии обострения Осложнения: Хроническая почечная недостаточность Сопутствующие заболевания: Хронический двухсторонний пиелонефрит в стадии обострения. Катаральная ангина Этиология и патогенез заболевания: Среди микробных возбудителей пиелонефрита чаще выявляется кишечная палочка, реже другие виды бактерий: клебсиелла, протей, синегнойная палочка, энтерококк, стафилококк. У 10—25 % больных хроническим пиелонефритом находят смешанную флору в моче. Инфицирование почки и собирательной системы происходит в основном восходящим (у 80 % больных) и гематогенным путями. В возникновении и развитии пиелонефрита важное значение имеют снижение иммунной защиты макроорганизма; наличие экстра- или интраренальной обструкции мочевых путей, способствующей стазу мочи; изменение реактивности почечной паренхимы, ведущей к снижению ее резистентности к мочевой инфекции; патогенность микробных возбудителей, в частности адгезивные и ферментативные свойства, и их устойчивость к антибактериальным препаратам; обменные заболевания: сахарный диабет, цистинурия, гипокалиемия и др.; наличие экстраренальных очагов инфекции, вульвовагиниты, дегидратация, септицемия, дефекты при катетеризации мочевых путей и пр.; дисбактериоз кишечника с повышением количества условно-патогенной микрофлоры и транслокацией микроорганизмов из кишечника в мочевые органы. Каждый из перечисленных факторов может иметь самостоятельное значение в возникновении пиелонефрита, однако чаще заболевание развивается при сочетанием воздействии некоторых из них. Лечение больного: 1. Режим - постельный. 2. Диета. Стол №5. 3. Ампициллин по 500000 ЕД 4 раз в/м 4. Обработка зева раствором фурациллина 3 раза в день 5. Аскорбиновая кислота 5% - 5 мл в/в 1 раз в день 6. Рибоксин 2 мл в/м 1 раз в 3 недели Дневник наблюдений:
Прогноз: Благоприятный для данной пациентки, так как проведено комплексное лечение, осложнений не наблюдается. Эпикриз: Ф.И.О. Кушакова Валерия Дмитриевна Дата госпитализации: 29.11.17 г Диагноз при направлении: Острый пиелонефрит Жалобы: Слабость, подъем температуры до 41оС; частое, болезненное мочеиспускание; боли в правом боку и горле Диагноз в день госпитализации:Хронический двухсторонний пиелонефрит в стадии обострения. Катаральная ангина Данные проведенных клинических исследований Таб. 1
Таб. 2
Таб. 3
Клинический диагноз: Хронический двухсторонний пиелонефрит в стадии обострения. Катаральная ангина Проведенное лечение: 1. Режим - постельный. 2. Диета. Стол №5. 3. Ампициллин по 500000 ЕД 4 раз в/м 4. Обработка зева раствором фурациллина 3 раза в день 5. Аскорбиновая кислота 5% - 5 мл в/в 1 раз в день 6. Рибоксин 2 мл в/м 1 раз в 3 недели Динамика состояния больного: Нормальная. Особенности течения болезни: Без особенностей На какой день заболевания выписан и состояние в день выписки: Выписан на 7 день заболевания, с остаточными явлениями, состояние удовлетворительное Рекомендации: -Двигательная активность (ходьба, плавание). Это улучшает обменные процессы в организме, повышает защитные силы. Но без перегрузок! -Плавать только при температуре воды не ниже 21° С, а воздуха не ниже 25°С. Главное, не допускайте резких перепадов тепла и холода, не принимайте контрастный душ и не купайтесь в бассейне с холодной водой. -Не терпеть при позывах к мочеиспусканию. В застоявшеся моче микробы быстрее размножаются. -Не загорать под прямыми солнечными лучами. - Отказ от вредных привычек. В рационе всегда должны присутствовать продукты, богатые витаминами А, С, группы В. |