студенческая история болезни (4) (копия). Анкетные данные Инициалы больного Возраст Семейное положение Профессия. Место работы Место жительства (г. Москва и т д.) Клинический диагноз (с указанием формы, стадии и степени тяжести заболевания) Жалобы больного на момент курации (дб)
 Скачать 18.23 Kb.
|
|
На титульном листе студенческой истории болезни должны быть отмечены следующие данные: наименование кафедры, фамилия студента, курс, номер группы, фамилия преподавателя, дата курации (год, месяц, число), рамочка для оценок за подписью преподавателя (СБ, ЦТ, ИБ). Анкетные данные Инициалы больного Возраст Семейное положение Профессия. Место работы Место жительства (г. Москва и т.д.) Клинический диагноз (с указанием формы, стадии и степени тяжести заболевания) Жалобы больного на момент курации (д/б) Вначале указать основные ведущие жалобы, затем кратко перечислить остальные жалобы. Каждый симптом заболевания нужно подробно и точно охарактеризовать и по возможности связать с причинами возникновения, например: физическое напряжение, прием или различный характер пищи и др. Выявление жалоб больного должно проводится путем активного опроса. История настоящего заболевания История настоящего заболевания должна по возможности наиболее точно (с указанием даты, часов) отражать время возникновения болезни и динамику ее развития от первых симптомов заболевания до момента обследования больного куратором. Необходимо отразить общее состояние здоровья перед возникновением настоящего заболевания. Постараться выяснить причины, вызвавшее настоящее заболевание (физическая или умственная перегрузка, нарушение питания и др.) Подробно описать первые признаки болезни, а затем в хронологической последовательности отразить возникновение новых признаков и развитие уже имевшихся, выяснить причины, вызвавших их и выделить периоды ремиссии, указав их длительность. Выяснить характер температурной реакции. При возникновении сыпи точно установить время ее появления, характер и локализацию. Если больной обследовался, выяснить результаты этих исследований и эффективность проводимого лечения (с указанием препаратов, дозировки и длительности приема). Указать диагноз при направлении в стационар и диагноз приемного покоя. Эпидемиологический анамнез Находился ли в разъездах или дороге, не имел ли контакта с приезжими за последнее время. Если приехал, то откуда и не было ли на месте пребывания случаев инфекционных заболеваний. Не было ли инфекционных заболеваний среди окружающих: дома, на работе, в детских учреждениях, если были, то когда. Не было ли установленных случаев бациллоносителей среди окружения. Санитарное состояние квартиры, наличие паразитов и мух. Не находил ли на себе вшей, не замечал ли следы их укусов на коже. Какой пользуется уборной (в квартире, во дворе, канализационная, неканализационная). Как содержится уборная. Не употреблял ли в пищу недоброкачественные продукты (рыбные, мясные консервы и т.д.) Не ел ли немытых овощей и фруктов, не употреблял ли в пищу некипяченое молоко и не пьет ли сырой воды. Откуда берет воду (водопровод, колонка, колодец и т.д.). Не замечал ли в последнее время на коже повреждений или ранений, ссадин, царапин, и т.д. Моет ли руки перед едой. Имеет ли общение с животными и какими, были ли заболевания среди животных. Профилактические прививки: какие, когда, сколько раз, время последней прививки. Наиболее подробно описываются данные эпиданамнеза, которые по мнению куратора, имеют непосредственное отношение к данному заболеванию. История жизни больного Представляет собой краткую медицинскую биографию больного. Условия труда и характер выполняемой работы в настоящее время. Санитарные условия рабочего помещения. Вредные моменты работы. Режим труда. Семейное положение в настоящее время. Число членов семьи, живущих вместе с больным. Жилищные условия. Характеристика коммунальных удобств. Условия питания. Различные интоксикации: злоупотребление алкоголем, табаком, кофе, чаем, наркомания. С какого возраста и в каком количестве. Перенесенные инфекционные и неинфекционные заболевания. По возможности указать их длительность и течение, наблюдавшиеся осложнения и применявшееся лечение. Наследственность (прямая и косвенная) Туберкулез, венерические заболевания, алкоголизм, нервно-психические заболевания, болезни обмена, злокачественные заболевания, заболевания сердечно-сосудистой системы. Лекарственный и аллергический анамнез С чем связаны реакции и в чем конкретно проявились. Status praesens (день болезни, степень тяжести) (при наличии желтухи указать день желтухи) Общее состояние больного. Кожа. Подкожная клетчатка. Лимфатическая система. Костно-мышечная система. Органы дыхания. Органы кровообращения. Органы пищеварения. Мочеполовая система. Железы внутренней секреции. Нервная система. Психическая сфера. Заключение (предварительный диагноз и его обоснование) На основании полученных данных анамнеза, эпиданамнеза и данных клинического исследования посиндромно больного кратко обосновываются предварительный диагноз с указанием формы, стадии и степени тяжести заболевания, а также сопутствующих заболеваний. Дифференциальный диагноз Необходимо провести дифференциальный диагноз не заболевания вообще, а данного конкретного случая с другими состояниями инфекционной и неинфекционной природы, имеющими сходную клиническую симптоматику. План обследования и его обоснование. В соответствии с поставленным предварительным диагнозом (включая сопутствующие заболевания) перечисляются конкретные лабораторные (биохимические, бактериологические, серологические, рентгенологические и др.) и другие инструментальные и специальные исследования и консультации, которые куратор считает необходимым выполнить для уточнения диагноза у данного больного. При этом выбор методов и объем дополнительного обследования обосновывается особенностями течения заболевания (форма болезни, сроки и т.д.). Данные лабораторных, рентгенологических и других инструментальных и специальных исследований и консультаций. Модулируются на основании предполагаемого диагноза, дается из интерпретация (заключение) Клинический диагноз и его обоснование. В этом разделе приводится подробное обоснование развернутого клинического диагноза (включая сопутствующие заболевания) с указанием формы, стадии и степени тяжести заболевания. В обосновании перечисляются синдромы, при этом используются все данные анамнеза, эпиданамнеза, объективного и лабораторного обследования, говорящие в пользу поставленного диагноза. Лечение и его обоснование Назначение режима, диеты, медикаментозных препаратов должно быть обосновано исходя не только из общих принципов лечения указанного инфекционного заболевания, но и с учетом особенностей течения инфекционного процесса у данного больного (форма заболевания, стадия, степень тяжести и т.д.). Аналогичным образом обосновываются назначения, необходимые для лечения сопутствующих заболеваний. Должны быть указаны названия препаратов, разовые дозы, способ введения. Отметить при необходимости, специфические особенности ухода за больными в данном случае. |