Сестринская карта. Наименование лечебного учреждения
 Скачать 140.5 Kb.
|
Наименование лечебного учреждения __________________________________Ф.И.О. студента ____________________________________ группа ________ СЕСТРИНСКАЯ КАРТАнаблюдения пациентом Паспортная часть: Ф.И.О. ___________________________________________________________________ Место рождения __________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Возраст _______________ Место жительства _________________________________________________________ _________________________________________________________ Место работы _____________________________________________________________ Телефоны (домашние, рабочие, близкие и их имена) ____________________________ _____________________________________________________________________________Причина обращения в лечебное учреждение Жалобы, ощущения пациента на день поступления в стационар (жалобы основные и дополнительные)______________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Аллергический анамнез (непереносимость лекарственных веществ, пищевых продуктов и т.д.) ________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Клинический диагноз (врачебный) _____________________________________________ _____________________________________________________________________________ ВЫЯВЛЕНИЕ ПРОБЛЕМ Рост _________ Вес ___________ Выражение лица ______________________________________________________________ Речь (четкая, нечеткая, сила голоса) ______________________________________________ _____________________________________________________________________________ желание независимо выполнять следующие процедуры – умываться, одеваться, причесываться и способность их выполнять _______________________________________ Состояние кожи и слизистых Цвет (гиперемия, бледность, цианоз, желтушность)_________________________________ Тургор (снижен, в норме)_______________________________________________________ Влажность (повышенная, пониженная, обычная)___________________________________ Дефекты (сосудистые звездочки , сыпь)___________________________________________ _____________________________________________________________________________ Опорно-двигательная система Способ движения ______________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Движение в суставах: Активные (в полном объеме, ограничены, болезнены, безболезнены)___________________ _____________________________________________________________________________ Пассивные (в полном объеме, ограничены, болезнены, безболезнены)__________________ _____________________________________________________________________________ Видимые изменения скелета _____________________________________________________ Сердечно-сосудистая система Наблюдение за пульсом и АД: Исследование пульса на периферических артериях________________________________ АД _________________________________________________________________________ Предрасположенность к развитию декомпенсации _________________________________ _____________________________________________________________________________ Органы дыхания Форма грудной клетки (обычная, бочкообразная, рахитичная, и т.д.)__________________ _____________________________________________________________________________ ЧДД ________________________________________________________________________ Тип одышки _____________________________________________________________ Курение ________________________________________________________________ Терморегуляция Температура тела ____________________________________________________________ Реакция на изменение температуры окружающей среды ________________________ _______________________________________________________________________ Реакция пациента на повышения температуры тела _____________________________ Пищеварение Привычка к еде и питью (извращение аппетита, отвращение к отдельным видам пищи)_______________________________________________________________________ Аппетит (не изменен, снижен, отсутствует, повышен)_______________________________ Диета ______________________________________________________________________ Пристрастие к алкоголю ______________________________________________________ Способность есть и пить ________________________________________________________ Стул (оформлен, запоры, понос, примеси, цвет)_____________________________________ Мочевыделительная система Предрасположенность к нарушению мочевыделения ________________________________ Наблюдение за мочевыделением: Прозрачность мочи ____________________________________________________________ Недержание и причины _________________________________________________________ Кратность мочеиспускания __________________________________________________ Органы чувств Функционирование органов чувств (слух, зрение, обоняние)______________________ Использование слухового аппарата __________________________________________ _____________________________________________________________________________ Неврологические аспекты Боль, реакция на боль, локализация и иррадиация _________________________________ _____________________________________________________________________________ Применение обезболивающих средств_____________________________________________ Наблюдение за сознанием _____________________________________________________ Социальный статус Уровень образования__________________________________________________________ Трудовой анамнез _____________________________________________________________ Финансы _____________________________________________________________________ Миграция ____________________________________________________________________ Отношение пациента к возможному изменению социального статуса вследствие болезни______________________________________________________________________ Насколько сам больной следит за состоянием своего здоровья ________________________ _____________________________________________________________________________ Религиозные убеждения Религия и другие убеждения, есть ли они, активные (соблюдение обрядов, заповедей) или пассивные _______________________________________________________________________________ Сестринский диагноз ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ |