Предварительный диагноз
 Скачать 224.5 Kb.
|
|
1. При профилактическом медицинском осмотре у молодой здоровой незамужней, не рожавшей женщины обнаружено опухолевидное образование в правой молочной железе. Ваш предварительный диагноз и тактика. (не конкретно сформулирован вопрос!) Предварительный диагноз:Раковая опухоль правой молочной железы. Тактика: А) Провести клиническое обследование. При обследовании необходимо обращать внимание на симметричность и форму молочных желёз, состояние кожи, соска и ареолы. Втяжение соска, его деформация, мацерация или эрозия соска и ареолы (при раке Паджета), кровянистые выделения из соска, нарушения конфигурации молочной железы, втяжения кожи на различных её участках (симптом «умбиликации»), частичный или тотальный отёк кожи (симптом «лимонной корки»), её гиперемия, уплотнения (инфильтрация) ткани указывают на возможность зокачественной опухоли. Б) Рентгеновская маммография. Одним из наиболее достоверных и ранних признаков рака является наличие микрокальцинатов, являющихся отображением отложения солей в стенке протока. Иногда они служат единственным рентгенологическим проявлением раннего рака молочной железы. Обычно микрокальцинаты размерами менее 1 мм напоминают песчинки. Чем их больше и чем онн мельче, тем выше вероятность рака. В) УЗИ. Классическими ультразвуковыми критериями рака молочной железы можно считать отражения сниженной интенсивности, гетерогенность внутренней структуры, вариабельные нечёткие края, наличие дистальных акустических теней различной интенсивности от задней стенки. Г) Цитологическое исследование Д) Маркёры. Для решения задач ранней диагностики и выбора оптимальной тактики лечения больных РМЖ ведётся поиск генетических, биохимических и иммунологических маркёров опухолевых клеток, способных «выявлять» наличие и прогрессирование опухолевого процесса. Опухолевый маркёр — специфическое вещество, продуцируемое злокачественными клетками или клетками «хозяина» в ответ на присутствие злокачественной опухоли. 2. У незамужней женщины 32 лет в последние три года периодически стали появляться болезненные набухания молочных желез, усиливающиеся в предменструальный период. Несколько дней назад больная в левой молочной железе обнаружила образование. Внешне молочные железы не изменены. В верхнем наружном квадранте левой молочной железы обнаруживается плотный узел без четких контуров размером 3x2 см, слегка болезненный при пальпации, не спаян с кожей и окружающими тканями. Симптом Кенига отрицательный. Регионарные лимфатические узлы не определяются. Ваш диагноз и тактика? Диагноз: Диффузная мастопатия: Среди жалоб преобладают боли в одной или обеих молочных железах, иррадиирующие в смежные части тела (ключицу, плечо, лопатку, подреберье, шею). Они появляются перед наступлением менструации. С её началом или окончанием боли уменьшаются или совсем исчезают. Пальпаторно обнаруживают различные по величине и протяженности болезненные, без чётких границ уплотнения. Поверхность их зернистая или дольчатая. При последующих менструациях болезненность постепенно становится меньше, но более отчётливо пальпируются уплотнения без чётких границ Фиброаденомы: Клинически фиброаденомы распознаются довольно легко. При пальпации они определяются в виде плотных, с гладкой поверхностью, легко смещаемых образований, не спаянных кожей. Именно это обстоятельство послужило основанием для введения в практику симптома «плавания». Тактика: А) Провести клиническое обследование. При обследовании необходимо обращать внимание на симметричность и форму молочных желёз, состояние кожи, соска и ареолы. Втяжение соска, его деформация, мацерация или эрозия соска и ареолы (при раке Паджета), кровянистые выделения из соска, нарушения конфигурации молочной железы, втяжения кожи на различных её участках (симптом «умбиликации»), частичный или тотальный отёк кожи (симптом «лимонной корки»), её гиперемия, уплотнения (инфильтрация) ткани указывают на возможность зокачественной опухоли. Б) Рентгеновская маммография. Одним из наиболее достоверных и ранних признаков рака является наличие микрокальцинатов, являющихся отображением отложения солей в стенке протока. Иногда они служат единственным рентгенологическим проявлением раннего рака молочной железы. Обычно микрокальцинаты размерами менее 1 мм напоминают песчинки. Чем их больше и чем онн мельче, тем выше вероятность рака. В) УЗИ. Классическими ультразвуковыми критериями рака молочной железы можно считать отражения сниженной интенсивности, гетерогенность внутренней структуры, вариабельные нечёткие края, наличие дистальных акустических теней различной интенсивности от задней стенки. Г) Цитологическое исследование Д) Маркёры. Для решения задач ранней диагностики и выбора оптимальной тактики лечения больных ведётся поиск генетических, биохимических и иммунологических маркёров опухолевых клеток, способных «выявлять» наличие и прогрессирование опухолевого процесса. Опухолевый маркёр — специфическое вещество, продуцируемое злокачественными клетками или клетками «хозяина» в ответ на присутствие злокачественной опухоли. Лечение: Диффузную мастопатию лечат консервативно. К экзогенным факторам, устранение которых может способствовать профилактике и лечению мастопатии, относят психотравмирующие ситуации, нарушающие сложные механизмы нейроэндокринной регуляции, нарушения питания, беспорядочную половую жизнь, применение гормональных контрацептивов, попадание в пишу пестицидов, недостаток микроэлементов в организме (например, селена), нарушение лактации (искусственное вскармливание ребёнка), курение, злоупотребление спиртным. Если не исключить воздействие экзогенных факторов и связанных с ними сопутствующих заболеваний, которые ведут к расстройству нейроэндокринной регуляции, никакие лекарственные препараты не дадут положительных результатов. Питание. Рекомендуют вводить в рацион больных яйца, молоко, печень, рыбу, овощи с тёмно-зелёными листьями, томаты, морковь, картофель и кукурузу. Особое значение приобретает употребление продуктов, содержащих калий. Необходимо ограничивать использование копчёных, вяленых, консервированных и маринованных продуктов и, наоборот, увеличить в рационе количество свежих овощей и фруктов, капусты, продуктов из цельных зёрен злаков. Витаминотерапия. возникновение доброкачественных и злокачественных опухолей молочных желёз можно с помощью витаминов А, С, Е, В2 и В6, а также некоторых микроэлементов: селена, железа, цинка, марганца, меди. Они должны поступать в организм с продуктами либо путём назначения курса поливитаминотерапии. Седативную терапию назначают при нервно-психических расстройствах. микстуру Кватера по 1 столовой ложке 2—3 раза в день, настойку пустырника по 20 капель 2—3 раза в день, отвар успокоительного чая по 100 мл 1—2 раза в день, бромкамфору по 0,25 г 2—3 раза в день. Больным с выраженным эмоциональным возбуждением, особенно при астеническом синдроме, проводят лечение транквилизаторами в течение длительного времени. Общеукрепляющую терапию проводят при снижении реактивности и сопротивляемости организма, которые предшествуют опухолевому процессу. В этих случаях назначают препараты, стимулирующие защитные реакции организма: настойки женьшеня, лимонника, экстракты элеутерококка, пантокрина, левзеи, родиолы, настойки заманихи, аралии. Гормонотерапия может быть осуществлена только после изучения гормонального профиля больной. 3. Больная 42 лет месяц назад заметила у себя опухолевидное образование в правой молочной железе. Менструальный цикл не нарушен. Обе молочные железы развиты правильно, симметричны. Кожа и соски не изменены. При пальпации в верхнем наружном квадранте правой молочной железы определяется опухолевидное образование диаметром 3см, плотной консистенции, не связанное с кожей и подлежащими тканями. Выделений из соска нет. При ощупывании ладонью опухоль не исчезает. Симптом Прибрама отрицательный. Регионарные лимфоузлы не пальпируются. Ваш предварительный диагноз и тактика. Диагноз: Диффузная мастопатия: Среди жалоб преобладают боли в одной или обеих молочных железах, иррадиирующие в смежные части тела (ключицу, плечо, лопатку, подреберье, шею). Они появляются перед наступлением менструации. С её началом или окончанием боли уменьшаются или совсем исчезают. Пальпаторно обнаруживают различные по величине и протяженности болезненные, без чётких границ уплотнения. Поверхность их зернистая или дольчатая. При последующих менструациях болезненность постепенно становится меньше, но более отчётливо пальпируются уплотнения без чётких границ Фиброаденомы: Клинически фиброаденомы распознаются довольно легко. При пальпации они определяются в виде плотных, с гладкой поверхностью, легко смещаемых образований, не спаянных кожей. Именно это обстоятельство послужило основанием для введения в практику симптома «плавания». Тактика: А) Провести клиническое обследование. При обследовании необходимо обращать внимание на симметричность и форму молочных желёз, состояние кожи, соска и ареолы. Втяжение соска, его деформация, мацерация или эрозия соска и ареолы (при раке Паджета), кровянистые выделения из соска, нарушения конфигурации молочной железы, втяжения кожи на различных её участках (симптом «умбиликации»), частичный или тотальный отёк кожи (симптом «лимонной корки»), её гиперемия, уплотнения (инфильтрация) ткани указывают на возможность зокачественной опухоли. Б) Рентгеновская маммография. Одним из наиболее достоверных и ранних признаков рака является наличие микрокальцинатов, являющихся отображением отложения солей в стенке протока. Иногда они служат единственным рентгенологическим проявлением раннего рака молочной железы. Обычно микрокальцинаты размерами менее 1 мм напоминают песчинки. Чем их больше и чем онн мельче, тем выше вероятность рака. В) УЗИ. Классическими ультразвуковыми критериями рака молочной железы можно считать отражения сниженной интенсивности, гетерогенность внутренней структуры, вариабельные нечёткие края, наличие дистальных акустических теней различной интенсивности от задней стенки. Г) Цитологическое исследование Д) Маркёры. Для решения задач ранней диагностики и выбора оптимальной тактики лечения больных ведётся поиск генетических, биохимических и иммунологических маркёров опухолевых клеток, способных «выявлять» наличие и прогрессирование опухолевого процесса. Опухолевый маркёр — специфическое вещество, продуцируемое злокачественными клетками или клетками «хозяина» в ответ на присутствие злокачественной опухоли. Лечение: Диффузную мастопатию лечат консервативно. К экзогенным факторам, устранение которых может способствовать профилактике и лечению мастопатии, относят психотравмирующие ситуации, нарушающие сложные механизмы нейроэндокринной регуляции, нарушения питания, беспорядочную половую жизнь, применение гормональных контрацептивов, попадание в пишу пестицидов, недостаток микроэлементов в организме (например, селена), нарушение лактации (искусственное вскармливание ребёнка), курение, злоупотребление спиртным. Если не исключить воздействие экзогенных факторов и связанных с ними сопутствующих заболеваний, которые ведут к расстройству нейроэндокринной регуляции, никакие лекарственные препараты не дадут положительных результатов. Питание. Рекомендуют вводить в рацион больных яйца, молоко, печень, рыбу, овощи с тёмно-зелёными листьями, томаты, морковь, картофель и кукурузу. Особое значение приобретает употребление продуктов, содержащих калий. Необходимо ограничивать использование копчёных, вяленых, консервированных и маринованных продуктов и, наоборот, увеличить в рационе количество свежих овощей и фруктов, капусты, продуктов из цельных зёрен злаков. Витаминотерапия. возникновение доброкачественных и злокачественных опухолей молочных желёз можно с помощью витаминов А, С, Е, В2 и В6, а также некоторых микроэлементов: селена, железа, цинка, марганца, меди. Они должны поступать в организм с продуктами либо путём назначения курса поливитаминотерапии. Седативную терапию назначают при нервно-психических расстройствах. микстуру Кватера по 1 столовой ложке 2—3 раза в день, настойку пустырника по 20 капель 2—3 раза в день, отвар успокоительного чая по 100 мл 1—2 раза в день, бромкамфору по 0,25 г 2—3 раза в день. Больным с выраженным эмоциональным возбуждением, особенно при астеническом синдроме, проводят лечение транквилизаторами в течение длительного времени. Общеукрепляющую терапию проводят при снижении реактивности и сопротивляемости организма, которые предшествуют опухолевому процессу. В этих случаях назначают препараты, стимулирующие защитные реакции организма: настойки женьшеня, лимонника, экстракты элеутерококка, пантокрина, левзеи, родиолы, настойки заманихи, аралии. Гормонотерапия может быть осуществлена только после изучения гормонального профиля больной. 4. У женщины 30 лет поставлен диагноз: «Рак правой молочной железы IIБ стадии». Как лечить больную? Лечение: Комбинированное и комплексное лечение: Больным IIВ (T2N1M0, T3N0M0) и IIIА (T0N2M0, T1N2M0, T3N1M0) стадий проводят комплексное лечение, включающее радикальную мастэктомию или реконструктивно-пластическую операцию, лучевое лечение, химиогормональное лечение. Радикальная мастэктомия Расширенная подмышечно-грудинная радикальная мастэктомия предусматривает одноблочное удаление молочной железы с грудными мышцами или без них, подключично-подлопаточной и подмышечной жировой клетчаткой, а также с парастернальными лимфатическими узлами и внутренними грудными сосудами, для удаления которых резецируют два-три рёберных хряща по парастернальной линии. Показанием к расширенной мастэктомии является рак, расположенный во внутренних и центральном отделах молочной железы при I, IIА, IIВ стадиях. Лучевая терапия Лучевая терапия является одной из основных составляющих комплексного лечения больных раком молочной железы. Она способна вызывать повреждения в химической структуре молекул (наиболее важной в этом отношении является структура ДНК). Химиотерапия Химиотерапия в отличие от лучевой терапии обладает не только местным, но и обшим противоопухолевым иитостатическим действием на раковые клетки, распространяющиеся гематогенно по всему организму больной. Каждый химиопрепарат действует только на те клетки, которые находятся в определённой фазе клеточного цикла. Поэтому монохимиотерапия менее эффективна, чем полихимиотерапия в виде сочетания нескольких препаратов с различной фазово-специфичностью и механизмом действия. Химиотерапию рекомендуют в тех случаях, когда имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах. Если химиотерапию проводят после операции, её называют адъювантной и её целью является длительное подавление микрометастазов рака. Если химиотерапию предпринимают до операции, её основной целью является уменьшение размеров опухоли, что создаёт более благоприятные условия для выполнения хирургического вмешательства. 5. Поступила женщина 60 лет, менопауза более 10 лет, с распадающейся изъязвленной опухолью левой молочной железы. Язва до 11см в диаметре со зловонным запахом. Подмышечные лимфоузлы значительных размеров спаяны между собой и с окружающими тканями. При рентгенологическом исследовании в легких выявлены метастазы. Общее состояние больной удовлетворительное. Ваша тактика? Диагноз: Ракмолочных желёз в стадии IV Т — первичная опухоль ТЗ — опухоль более 5 см в наибольшем измерении N — регионарные лимфатические узлы N2 — метастазы в подмышечных лимфатических узлах на стороне поражения, спаянные между собой или фиксированные, либо клинически определяемые метастазы во внутригрудные лимфатические узлы при отсутствии клинически явного поражения подмышечных лимфатических узлов. М-Метостазы Ml — имеются отдалённые метастазы (В лёгких) Лечение: Комбинированное и комплексное лечение:Больным с отёчно-инфильтративной формой рака молочной железы IIIВ- IV (T4BN1—2М0) стадии проводят комплексное лечение: два курса полихимиотерапии, лучевую терапию, радикальную мастэктомию, адъювантную химиотерапию, а по показаниям и гормонотерапию. Радикальная мастэктомия Расширенная подмышечно-грудинная радикальная мастэктомия предусматривает одноблочное удаление молочной железы с грудными мышцами или без них, подключично-подлопаточной и подмышечной жировой клетчаткой, а также с парастернальными лимфатическими узлами и внутренними грудными сосудами, для удаления которых резецируют два-три рёберных хряща по парастернальной линии. Показанием к расширенной мастэктомии является рак, расположенный во внутренних и центральном отделах молочной железы при IIВ -IV стадиях. Лучевая терапия Лучевая терапия является одной из основных составляющих комплексного лечения больных раком молочной железы. Она способна вызывать повреждения в химической структуре молекул (наиболее важной в этом отношении является структура ДНК). Химиотерапия Химиотерапия в отличие от лучевой терапии обладает не только местным, но и обшим противоопухолевым иитостатическим действием на раковые клетки, распространяющиеся гематогенно по всему организму больной. Каждый химиопрепарат действует только на те клетки, которые находятся в определённой фазе клеточного цикла. Поэтому монохимиотерапия менее эффективна, чем полихимиотерапия в виде сочетания нескольких препаратов с различной фазово-специфичностью и механизмом действия. Химиотерапию рекомендуют в тех случаях, когда имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах. Если химиотерапию проводят после операции, её называют адъювантной и её целью является длительное подавление микрометастазов рака. Если химиотерапию предпринимают до операции, её основной целью является уменьшение размеров опухоли, что создаёт более благоприятные условия для выполнения хирургического вмешательства. 6. Больная 35 лет жалуется на покраснение и утолщение соска. При осмотре сосок и часть ареолы покрыта мокнущими корочками и ступами, при слущивании которых обнаруживается влажная, зернистая поверхность. Сосок утолщен и уплотнен на ощупь. Ваш предварительный диагноз и тактика? Диагноз: Рак молочной железы (эрозия соска и ареолы (при раке Паджета)) Тактика: А) Провести клиническое обследование. При обследовании необходимо обращать внимание на симметричность и форму молочных желёз, состояние кожи, соска и ареолы. Втяжение соска, его деформация, мацерация или эрозия соска и ареолы (при раке Паджета), кровянистые выделения из соска, нарушения конфигурации молочной железы, втяжения кожи на различных её участках (симптом «умбиликации»), частичный или тотальный отёк кожи (симптом «лимонной корки»), её гиперемия, уплотнения (инфильтрация) ткани указывают на возможность зокачественной опухоли. Б) Рентгеновская маммография. Одним из наиболее достоверных и ранних признаков рака является наличие микрокальцинатов, являющихся отображением отложения солей в стенке протока. Иногда они служат единственным рентгенологическим проявлением раннего рака молочной железы. Обычно микрокальцинаты размерами менее 1 мм напоминают песчинки. Чем их больше и чем онн мельче, тем выше вероятность рака. В) УЗИ. Классическими ультразвуковыми критериями рака молочной железы можно считать отражения сниженной интенсивности, гетерогенность внутренней структуры, вариабельные нечёткие края, наличие дистальных акустических теней различной интенсивности от задней стенки. Г) Цитологическое исследование Д) Маркёры. Для решения задач ранней диагностики и выбора оптимальной тактики лечения больных ведётся поиск генетических, биохимических и иммунологических маркёров опухолевых клеток, способных «выявлять» наличие и прогрессирование опухолевого процесса. Опухолевый маркёр — специфическое вещество, продуцируемое злокачественными клетками или клетками «хозяина» в ответ на присутствие злокачественной опухоли. 7. У больной 40 лет при осмотре выявлено, что левая молочная железа несколько уменьшена в размерах, деформирована. Кожные покровы инфильтрированы, представляют собой толстый бугристый пласт. В некоторых местах на коже имеются участки кровоизлияний и изъязвлений. Сосок деформирован, втянут. В левой подмышечной впадине пальпируются плотные, увеличены лимфатические узлы. Менструальный цикл не нарушен. Ваш предварительный диагноз и тактика. Диагноз:Узловая форма рака молочной железы. Узловая форма характеризуется наличием плотной бугристой опухоли, обычно безболезненной, с неровной поверхностью и нечёткими контурами. Морщинистость кожи над опухолью может появляться уже на ранних стадиях рака. Этот симптом указывает, что опухоль растёт наиболее интенсивно по направлению к коже. По мере увеличения размера опухоли происходит втяжение кожи — симптом «умбиликации». Деформацию соска, его втяжение выявляют при распространении опухоли по млечным протокам. Тактика: А) Провести клиническое обследование. При обследовании необходимо обращать внимание на симметричность и форму молочных желёз, состояние кожи, соска и ареолы. Втяжение соска, его деформация, мацерация или эрозия соска и ареолы (при раке Паджета), кровянистые выделения из соска, нарушения конфигурации молочной железы, втяжения кожи на различных её участках (симптом «умбиликации»), частичный или тотальный отёк кожи (симптом «лимонной корки»), её гиперемия, уплотнения (инфильтрация) ткани указывают на возможность зокачественной опухоли. Б) Рентгеновская маммография. Одним из наиболее достоверных и ранних признаков рака является наличие микрокальцинатов, являющихся отображением отложения солей в стенке протока. Иногда они служат единственным рентгенологическим проявлением раннего рака молочной железы. Обычно микрокальцинаты размерами менее 1 мм напоминают песчинки. Чем их больше и чем онн мельче, тем выше вероятность рака. В) УЗИ. Классическими ультразвуковыми критериями рака молочной железы можно считать отражения сниженной интенсивности, гетерогенность внутренней структуры, вариабельные нечёткие края, наличие дистальных акустических теней различной интенсивности от задней стенки. Г) Цитологическое исследование Д) Маркёры. Для решения задач ранней диагностики и выбора оптимальной тактики лечения больных ведётся поиск генетических, биохимических и иммунологических маркёров опухолевых клеток, способных «выявлять» наличие и прогрессирование опухолевого процесса. Опухолевый маркёр — специфическое вещество, продуцируемое злокачественными клетками или клетками «хозяина» в ответ на присутствие злокачественной опухоли. 8. Женщина 29 дет жалуется на боли в левой молочной железе, которые иррадиируют в ключицу, они появляются перед наступлением менструации, с ее началом практически исчезают. В анамнезе 5 беременностей, 5 абортов. При осмотре изменений в молочных железах выявить не удается. Пальпаторно обнаруживаются различные по величине и протяженности болезненные, без четких границ уплотнения с зернистой поверхностью. Ваш диагноз и тактика. Диагноз: Диффузная мастопатия. (Диффузная мастопатия возникает в возрасте до 35 лет. В анамнезе выявляют нарушения менструальной функции, многочисленные аборты, кратковременную лактацию либо отсутствие беременностей. Среди жалоб преобладают боли в одной или обеих молочных железах, иррадиирующие в смежные части тела (ключицу, плечо, лопатку, подреберье, шею). Они появляются перед наступлением менструации. С её началом или окончанием боли уменьшаются или совсем исчезают. При осмотре каких-либо изменений в молочных железах выявить не удаётся. Пальпаторно обнаруживают различные по величине и протяженности болезненные, без чётких границ уплотнения. Поверхность их зернистая или дольчатая.) Лечение: Диффузную мастопатию лечат консервативно. К экзогенным факторам, устранение которых может способствовать профилактике и лечению мастопатии, относят психотравмирующие ситуации, нарушающие сложные механизмы нейроэндокринной регуляции, нарушения питания, беспорядочную половую жизнь, применение гормональных контрацептивов, попадание в пишу пестицидов, недостаток микроэлементов в организме (например, селена), нарушение лактации (искусственное вскармливание ребёнка), курение, злоупотребление спиртным. Если не исключить воздействие экзогенных факторов и связанных с ними сопутствующих заболеваний, которые ведут к расстройству нейроэндокринной регуляции, никакие лекарственные препараты не дадут положительных результатов. Питание. Рекомендуют вводить в рацион больных яйца, молоко, печень, рыбу, овощи с тёмно-зелёными листьями, томаты, морковь, картофель и кукурузу. Особое значение приобретает употребление продуктов, содержащих калий. Необходимо ограничивать использование копчёных, вяленых, консервированных и маринованных продуктов и, наоборот, увеличить в рационе количество свежих овощей и фруктов, капусты, продуктов из цельных зёрен злаков. Витаминотерапия. возникновение доброкачественных и злокачественных опухолей молочных желёз можно с помощью витаминов А, С, Е, В2 и В6, а также некоторых микроэлементов: селена, железа, цинка, марганца, меди. Они должны поступать в организм с продуктами либо путём назначения курса поливитаминотерапии. Седативную терапию назначают при нервно-психических расстройствах. микстуру Кватера по 1 столовой ложке 2—3 раза в день, настойку пустырника по 20 капель 2—3 раза в день, отвар успокоительного чая по 100 мл 1—2 раза в день, бромкамфору по 0,25 г 2—3 раза в день. Больным с выраженным эмоциональным возбуждением, особенно при астеническом синдроме, проводят лечение транквилизаторами в течение длительного времени. Общеукрепляющую терапию проводят при снижении реактивности и сопротивляемости организма, которые предшествуют опухолевому процессу. В этих случаях назначают препараты, стимулирующие защитные реакции организма: настойки женьшеня, лимонника, экстракты элеутерококка, пантокрина, левзеи, родиолы, настойки заманихи, аралии. Гормонотерапия может быть осуществлена только после изучения гормонального профиля больной. 9. Девушка 17 лет обнаружила у себя в правой молочной железе образование. При пальпации оно плотное, с гладкой поверхностью, легко смещаемое, не спаянное с кожей, оно как бы «плавает». Ваш диагноз и тактика. Диагноз: Фиброаденомы: Клинически фиброаденомы распознаются довольно легко. При пальпации они определяются в виде плотных, с гладкой поверхностью, легко смещаемых образований, не спаянных кожей. Именно это обстоятельство послужило основанием для введения в практику симптома «плавания». Тактика: А) Провести клиническое обследование. При обследовании необходимо обращать внимание на симметричность и форму молочных желёз, состояние кожи, соска и ареолы. Втяжение соска, его деформация, мацерация или эрозия соска и ареолы (при раке Паджета), кровянистые выделения из соска, нарушения конфигурации молочной железы, втяжения кожи на различных её участках (симптом «умбиликации»), частичный или тотальный отёк кожи (симптом «лимонной корки»), её гиперемия, уплотнения (инфильтрация) ткани указывают на возможность зокачественной опухоли. Б) Рентгеновская маммография. Одним из наиболее достоверных и ранних признаков рака является наличие микрокальцинатов, являющихся отображением отложения солей в стенке протока. Иногда они служат единственным рентгенологическим проявлением раннего рака молочной железы. Обычно микрокальцинаты размерами менее 1 мм напоминают песчинки. Чем их больше и чем онн мельче, тем выше вероятность рака. В) УЗИ. Классическими ультразвуковыми критериями рака молочной железы можно считать отражения сниженной интенсивности, гетерогенность внутренней структуры, вариабельные нечёткие края, наличие дистальных акустических теней различной интенсивности от задней стенки. Г) Цитологическое исследование Д) Маркёры. Для решения задач ранней диагностики и выбора оптимальной тактики лечения больных ведётся поиск генетических, биохимических и иммунологических маркёров опухолевых клеток, способных «выявлять» наличие и прогрессирование опухолевого процесса. Опухолевый маркёр — специфическое вещество, продуцируемое злокачественными клетками или клетками «хозяина» в ответ на присутствие злокачественной опухоли. Лечение: Диффузную мастопатию лечат консервативно. К экзогенным факторам, устранение которых может способствовать профилактике и лечению мастопатии, относят психотравмирующие ситуации, нарушающие сложные механизмы нейроэндокринной регуляции, нарушения питания, беспорядочную половую жизнь, применение гормональных контрацептивов, попадание в пишу пестицидов, недостаток микроэлементов в организме (например, селена), нарушение лактации (искусственное вскармливание ребёнка), курение, злоупотребление спиртным. Если не исключить воздействие экзогенных факторов и связанных с ними сопутствующих заболеваний, которые ведут к расстройству нейроэндокринной регуляции, никакие лекарственные препараты не дадут положительных результатов. Питание. Рекомендуют вводить в рацион больных яйца, молоко, печень, рыбу, овощи с тёмно-зелёными листьями, томаты, морковь, картофель и кукурузу. Особое значение приобретает употребление продуктов, содержащих калий. Необходимо ограничивать использование копчёных, вяленых, консервированных и маринованных продуктов и, наоборот, увеличить в рационе количество свежих овощей и фруктов, капусты, продуктов из цельных зёрен злаков. Витаминотерапия. возникновение доброкачественных и злокачественных опухолей молочных желёз можно с помощью витаминов А, С, Е, В2 и В6, а также некоторых микроэлементов: селена, железа, цинка, марганца, меди. Они должны поступать в организм с продуктами либо путём назначения курса поливитаминотерапии. Седативную терапию назначают при нервно-психических расстройствах. микстуру Кватера по 1 столовой ложке 2—3 раза в день, настойку пустырника по 20 капель 2—3 раза в день, отвар успокоительного чая по 100 мл 1—2 раза в день, бромкамфору по 0,25 г 2—3 раза в день. Больным с выраженным эмоциональным возбуждением, особенно при астеническом синдроме, проводят лечение транквилизаторами в течение длительного времени. Общеукрепляющую терапию проводят при снижении реактивности и сопротивляемости организма, которые предшествуют опухолевому процессу. В этих случаях назначают препараты, стимулирующие защитные реакции организма: настойки женьшеня, лимонника, экстракты элеутерококка, пантокрина, левзеи, родиолы, настойки заманихи, аралии. Гормонотерапия может быть осуществлена только после изучения гормонального профиля больной. 10.На прием обратилась женщина 40 лет с жалобами на покраснение левой молочной железы. При осмотре гиперемия кожи в виде пятна с неровными, языкообразными краями, местное повышение температуры. При пальпации железа уплотнена, инфильтрирована, образования в ней не определяются. Ваш диагноз и тактика. Диагноз: эризипелоидный рак молочной железы: Рожеподобный (эризипелоидный) рак протекает с уплотнением молочной железы, её инфильтрацией, гиперемией кожи в виде пятна с неровными, языкообразными краями, местным повышением температуры. Опухолевый узел не выявляется при пальпации. Раковые клетки распространяются преимущественно по внутрикожным лимфатическим сосудам (раковый лимфангиит). Тактика: А) Провести клиническое обследование. При обследовании необходимо обращать внимание на симметричность и форму молочных желёз, состояние кожи, соска и ареолы. Втяжение соска, его деформация, мацерация или эрозия соска и ареолы (при раке Паджета), кровянистые выделения из соска, нарушения конфигурации молочной железы, втяжения кожи на различных её участках (симптом «умбиликации»), частичный или тотальный отёк кожи (симптом «лимонной корки»), её гиперемия, уплотнения (инфильтрация) ткани указывают на возможность зокачественной опухоли. Б) Рентгеновская маммография. Одним из наиболее достоверных и ранних признаков рака является наличие микрокальцинатов, являющихся отображением отложения солей в стенке протока. Иногда они служат единственным рентгенологическим проявлением раннего рака молочной железы. Обычно микрокальцинаты размерами менее 1 мм напоминают песчинки. Чем их больше и чем онн мельче, тем выше вероятность рака. В) УЗИ. Классическими ультразвуковыми критериями рака молочной железы можно считать отражения сниженной интенсивности, гетерогенность внутренней структуры, вариабельные нечёткие края, наличие дистальных акустических теней различной интенсивности от задней стенки. Г) Цитологическое исследование Д) Маркёры. Для решения задач ранней диагностики и выбора оптимальной тактики лечения больных ведётся поиск генетических, биохимических и иммунологических маркёров опухолевых клеток, способных «выявлять» наличие и прогрессирование опухолевого процесса. Опухолевый маркёр — специфическое вещество, продуцируемое злокачественными клетками или клетками «хозяина» в ответ на присутствие злокачественной опухоли. Лечение: При начальных формах рака молочной железы в I (T1N0M0) и IIА (TON 1 МО, T1N1M0, T2N0M0) стадиях у больных с размерами опухоли до 3 см проводят комбинированное или комплексное лечение: выполняют радикальную резекцию молочной железы с послеоперационным облучением, а по показаниям проводят химиотерапевтическое лечение. Субтотальная радикальная резекция молочной железы, при которой удаляют от 75 до 90% ткани молочной железы с опухолью вместе с жировой клетчаткой и лимфатическими узлами подмышечной, подлопаточной, подключичной областей, с сохранением обеих грудных мышц, сосково-ареолярного комплекса, субмаммарной складки и части молочной железы. Лучевая терапия Лучевая терапия является одной из основных составляющих комплексного лечения больных раком молочной железы. Она способна вызывать повреждения в химической структуре молекул (наиболее важной в этом отношении является структура ДНК). Химиотерапия Химиотерапия в отличие от лучевой терапии обладает не только местным, но и обшим противоопухолевым иитостатическим действием на раковые клетки, распространяющиеся гематогенно по всему организму больной. Каждый химиопрепарат действует только на те клетки, которые находятся в определённой фазе клеточного цикла. Поэтому монохимиотерапия менее эффективна, чем полихимиотерапия в виде сочетания нескольких препаратов с различной фазово-специфичностью и механизмом действия. Химиотерапию рекомендуют в тех случаях, когда имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах. Если химиотерапию проводят после операции, её называют адъювантной и её целью является длительное подавление микрометастазов рака. Если химиотерапию предпринимают до операции, её основной целью является уменьшение размеров опухоли, что создаёт более благоприятные условия для выполнения хирургического вмешательства. 16. При оперативном вмешательстве у больного выявлено истечение мутной желчи с хлопьями фибрина из пузырного протока. Ваш диагноз и тактика? холецистит В полость жёлчного пузыря устанавливают дренаж, позволяющий отводить наружу гнойную жёлчь и активно осуществлять санацию. Для применения этого способа необходим акустический доступ к жёлчному пузырю и толщина паренхимы печени в зоне пункции не менее 20 мм. С первых суток дренирования жёлчного пузыря ежедневно проводят промывание его полости растворами антисептиков. Показателями стихания воспаления в жёлчном пузыре служат выделение по дренажу прозрачной жёлчи без хлопьев фибрина, нормализация температуры тела и уровня лейкоцитов в анализе крови. К удалению дренажа из полости пузыря прибегают на 10-11-й день и только после проведения фистулохолецистографии, позволяющей оценить проходимость пузырного протока и гепатикохоледоха. При чрескожном способе холицистосто-мии, выполненной под контролем УЗИ, возможно возникновение таких осложнений, как перфорация жёлчного пузыря, кровотечение из пункционного канала печени и выпадение дренажа из полости пузыря. 17. Больная 82 лет с тяжелой сопутствующей патологией прооперирована по поводу острого флегмонозного калькулезного холецистита, наложена холецистостома, по которой ежедневно выделяется до 800мл светлой желчи. Что это значит и как к этому относиться? 800 мл слишком много 18. Во время оперативного пособия у больного выявлен множественный холедохолитиаз и стеноз большого дуоденального сосочка. Как завершить оперативное вмешательство? прямое оперативное вмешательство на внепечёночных жёлчных протоках. Операция заключается в холедохотомии, извлечении камней из просвета общего жёлчного протока и завершается наружным (Т-образное дренирование общего жёлчного протока) или внутренним дренированием (холедоходуоденостомия, холедохоеюностомия). В определённых ситуациях операцию можно завершить первичным швом общего жёлчного протока. при стеноз большого дуоденального сосочка. производят холедохо-дуоденостомию и холедохоеюностомию. 19. В отделении неотложной хирургии находится пациентка 77 лет с диагнозом: Желчнокаменная болезнь, холедохолитиаз, стеноз папиллы. Сопутствующая патология - ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз. Каков оптимальный план оперативного пособия? Холецистэктомия от шейки. 20.В неотложное хирургическое отделение поступила больная 80 лет с диагнозом: Желчнокаменная болезнь. Механическая желтуха. Ваш план консервативной терапии? Применяют хенодезоксихилевую (хенофальк, хенолол, хеносан) и урсодезоксихолевую кислоту (урсосан*) чаще в режиме монотерапии. Предпочтение отдают урсодезоксихолевой кислоте (выше эффективность, меньше побочных эффектов). Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия. Метод используют по строгим показаниям в виде самостоятельного способа лечения холецистолитиаза либо в сочетании с литолитической терапией в целях повышения эффективности последней. Образование ударной волны производится различными физическими методами: с помощью электрогидравлического, пьезоэлектрического или магнитно-рестриктивного литотриптора. При использовании разных типов литотрипторов ударная волна генерируется под водой и передаётся на тело больного посредством наполненного водой мешка, плотно соприкасающегося с кожей, обработанной специальным гелем. В целях повышения эффективности воздействия на конкременты и снижения повреждающего действия на органы и ткани пациента ударная волна фокусируется. Наибольшая эффективность литотрипсии отмечена при одиночных холестериновых камнях до 2 см в диаметре. 21. Больной 40 лет, длительно страдающий язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, отметил, что последние два дня боли у него стали менее интенсивные, но в то же время появилась нарастающая слабость, головокружение. Сегодня утром, поднявшись с постели, у него закружилась голова. Больной бледен, живот мягкий, безболезненный. Ваш диагноз и тактика? Диагноз: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, язва двенадцатиперстной кишки осложненная кровотечением Провести неотложную ФЭГДС, ОАК (для определения тяжести кровопотери) При продолжающемся в момент эндоскопического исследования кровотечении- эндоскопический гемостаз. Антисекреторные препараты (омепразол - по 20 мг 2 раза в сутки - блокатор протонной помпы) Антихеликобактериальные средства – амоксициллин Возможно назначение парентерального питания, при угрозе рецидива или назначение механически щадящей диеты При неэффективности консервативного метода лечения- пилородуаденотомия с ваготомией. 22. У больного 26 лет, четыре часа назад появилась резкая слабость, головокружение, рвота кровью и сгустками. Состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, покрыты холодным потом. Пульс 110 в мин. слабого напряжения, артериальное давление 90 и 60 мм.рт.ст. При гастроскопии установлено, что в просвете желудка кровь, на задней стенке двенадцатиперстной кишки имеется язва с крупным кровоточащим сосудом. Ваша тактика? Диагноз: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, язва двенадцатиперстной кишки осложненная кровотечением Показана экстренная операция: органосохраняющая с ваготомией Инфузионно - трансфузионная терапия (в виде коллоидных и кристаллоидных растворов для устранения дефицита ОЦК, нормализации реологии и коррекции водно электролитного обмена). В послеоперационном периоде Антисекреторные препараты (омепразол - по 20 мг 2 раза в сутки - блокатор протонной помпы) Антихеликобактериальные средства – амоксициллин Назначение парентерального питания, профилактика моторно-эвакуаторных расстройств. 23. У больного 45 лет, за сутки до поступления в клинику отмечалась слабость, головокружение, кратковременная потеря сознания, затем был дегтеобразный стул. Состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные. Пульс 100 в мин., артериальное давление 100 и 60 мм.рт.ст. При срочной гастроскопии обнаружены следы крови в желудке, на задней стенке двенадцатиперстной кишки язва размерами 1,5x1,1 см не кровоточит, произведена диатермокоагуляция дна язвы. Начатоконсервативное лечение. Через три часа по зонду из желудка интенсивное отделение крови. Ваш диагноз и тактика лечения? Диагноз: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, язва двенадцатиперстной кишки осложненная кровотечением. Показана экстренная операция: органосохраняющая с ваготомией Инфузионно - трансфузионная терапия (в виде коллоидных и кристаллоидных растворов для устранения дефицита ОЦК, нормализации реологии и коррекции водно электролитного обмена). В послеоперационном периоде Антисекреторные препараты (омепразол - по 20 мг 2 раза в сутки - блокатор протонной помпы) Антихеликобактериальные средства – амоксициллин Назначение парентерального питания, профилактика моторно-эвакуаторных расстройств. 24. У больного с кровоточащей язвой двенадцатиперстной кишки отмечается некоторое возбуждение, частота дыхания 25 в мин., пульсовое давление снижено, пульс больше 100 в мин., артериальное давление 90 и 60 мм рт.ст. Оцените степень кровопотери. Тяжелая степень кровопотери 25. Больной 42 лет, поступил в стационар в порядке оказания экстренной помощи. Кровавая рвота возникла внезапно. Больной отмечает, что в течение 2 лет такое кровотечение начинается в третий раз. В анамнезе болезнь Боткина. При осмотре выраженная венозная сеть на животе в виде «головы Медузы», пальпируется большая селезенка и увеличенная |