члгх. ЧЛГХ 5. Анкилоз височнонижнечелюстного сустава этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение. Привычные вывихи нижней челюсти этиология, клиника, диагностика, лечение
 Скачать 25.8 Kb.
|
|
Тема 5 Анкилоз височно-нижнечелюстного сустава: этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение. Привычные вывихи нижней челюсти: этиология, клиника, диагностика, лечение. АНКИЛОЗ ВНЧС.Анкилоз - фиброзное или костное сведение челюстей, связанное со стойкими изменениями внутри сустава. При этом происходит срастание поверхностей суставной головки нижней челюсти с суставной впадиной височной кости фиброзной или костной спайкой. Заболевание развивается в основном в детском и юношеском возрасте. Причинами его могут быть травма, послеродовые травматические повреждения, воспалительные процессы вблизи мыщелкового отростка (отит, мастоидит, остеомиелит ветви нижней челюсти). На основе классификации болезней костей и суставов у детей (М.В.Волков) Н.Н.Каспарова называет состояние фиброзной спайки суставных поверхностей (то есть фиброзный анкилоз ВНЧС), которая совмещается с грубой деформацией мыщелкового отростка (его укорачиванием и конгломератным разрастанием), вторичным деформирующим остеоартрозом (ВДОА). На основании этого обстоятельства фиброзный анкилоз разделяют на две подгруппы, которые имеют право на самостоятельность нозологических форм: 1) неосложнённый фиброзный анкилоз; 2) осложнённый (деформацией) фиброзный анкилоз, который можно назвать еще и вторичным деформирующим остеоартрозом или анкилозоконтрактурой. При наличии у больного вместе с внутрисуставными (анкилозирующими) спайками еще и внесуставных костных (контрактурных) образований, следует говорить о сочетании анкилоза ВНЧС с контрактурой нижней челюсти. Такой диагноз требует и соответствующего плана хирургического вмешательства. Этиология. Причиной внутрисуставных срастаний могут быть инфекционные остеоартриты и травмы, в частности родовые; в единичных случаях отмечается снижение подвижности в суставе, которое возникает еще к рождению ребенка. Принято делить анкилозы на приобретенные и врождённые, воспалительные и травматические. У детей анкилоз развивается чаще всего в результате гнойного отита, который возникает в связи с каким-либо инфекционным заболеванием (скарлатина, эпидемический паротит и др.). Развитие анкилоза возможно также (как у детей, так и у взрослых) в связи с артритами любой другой этиологии. По имеющимся данным, в мирное время около 30% анкилозов возникает в результате повреждения мыщелкового отростка нижней челюсти и суставной ямки височной кости при падениях, ударах в область подбородка и травмах во время родов; 22% - в результате вторичного септического поражения сустава при гнойном отите; 13% - из-за поражения головки нижней челюсти остеомиелитом; гонорейные, ревматические, деформирующие артриты бывают причиной анкилоза в 13% больных. Травматический анкилоз обычно развивается после закрытых переломов мыщелкового отростка нижней челюсти. После открытых, особенно огнестрельных повреждений анкилозирование наступает не так часто. Иногда анкилоз развивается в результате неустраненного вывиха нижней челюсти. У детей грудного возраста травматический анкилоз может возникнуть в связи с повреждением сустава при наложении щипцов во время родов. Чем раньше у больного развился патологический процесс в суставе, тем сильнее выражена повторно возникающая деформация всей нижней челюсти, особенно на больной стороне. Это связано с поражением зон роста в области ветви челюсти и адинамией (отсутствием функции жевания) нижней челюсти, а также оттягивающим действием группы мышц, которые крепятся к ее подбородочному отделу. В результате наблюдается одностороннее недоразвитие ветви нижней челюсти, укорачивание тела и сдвиг ее подбородочного отдела; в области угла челюсти появляется патологическая искривлённость его нижнего края в виде шпоры. Недоразвитие нижней челюсти влечет за собой задержку развития остальных костей лица их деформацию, в частности деформацию верхней челюсти и верхнего зубного ряда. Клиника. Врожденный анкилоз наблюдается исключительно редко. Согласно имеющимся данным, до 80% анкилозов ВНЧС развиваются у детей в возрасте до 10-15 лет. Однако много больных поступают в лечебные учреждения значительно позже. Анкилозы могут быть полные и частичные, костные и фиброзные, одно- (около 93%) и двусторонние (около 7%). Непременным симптомом анкилоза является стойкое полное или частичное ограничение раскрытия рта, то есть ограничение опускания нижней челюсти и полное отсутствие скользящих движений в пораженном суставе по горизонтали. По данным некоторых авторов, полная недвижимость нижней челюсти при костном двустороннем анкилозе отмечается в 50% больных, а при одностороннем - в 19% (Г.П. Иоаннидис). Возможность открывания рта у больных с костным анкилозом одни авторы объясняют эластичностью самой нижней челюсти, а другие - наличием в костном конгломерате, который охватывает сустав, более или менее значительного слоя фиброзной ткани. Возможность некоторого отведения фронтального отдела нижней челюсти обусловлена, прежде всего, эластичностью ее ангулярних отделов, а также неполным заполнением полости сустава костными спайками. Степень подвижности головки нижней челюсти определяется путем ее пальпации спереди козелка уха и через переднюю стенку внешнего слухового прохода. При фиброзном анкилозе врач чувствует едва заметную подвижность головки нижней челюсти, чего нет при синостозе. Однако, несмотря на полный синостоз в пораженном суставе, сохраняется, хотя и незначительная, подвижность головки нижней челюсти на здоровой стороне. Это оказывается возможным за счет эластичности всей нижнечелюстной кости. Иногда, в случаях рецидива анкилоза, отмечается стойко фиксированный открытый прикус. Это обычно является следствием рецидива после оперативного вмешательства, при котором резецируется значительный фрагмент ветви челюсти, или результатом неправильной фиксации нижней челюсти после операции, а также механотерапии, которая неправильно проводится, когда больной уделяет внимание только открыванию рта. При обследовании взрослого больного, в которого анкилоз развился в детском возрасте, обнаруживают выраженную задержку роста пораженной половины нижней челюсти и всей соответствующей половины лица. Однако и у детей с анкилозом заметна асимметрия лица в результате сдвига подбородка и кончика носа в больную сторону, уменьшение всех размеров пораженной половины тела и ветви нижней челюсти (односторонняя микрогения или мандибулярна ретрогнатия). К тому же ушная раковина на больной стороне может быть расположена ниже, чем на здоровой. В результате этого здоровая половина лица выглядит запалой и сплощенной. Подбородок смещен в больную сторону, которая, в результате размещения нормального объема мягких тканей в области уменьшенных в размерах тела и ветви нижней челюсти, кажется более округлой и создает впечатление здоровой. Поэтому бывают случаи, когда неопытный врач принимает здоровую сторону за больную и даже делает операцию на здоровом суставе. В связи с этим нужно тщательным образом определить основные размеры нижней челюсти с обеих сторон. Если в детском возрасте поражаются оба сустава, развивается двусторонняя микрогения, которая характеризуется так называемым птичьим лицом, то есть резким недоразвитием всего нижнего отдела лица. В случае развития анкилоза у взрослого человека, у которого уже закончилось формирование скелета, задержка в развитии нижней челюсти незначительная или абсолютно отсутствует. В результате длительного анкилозирования резко нарушается функция питания и речи, особенно при двустороннем фиброзном и костном анкилозе. В этих случаях в результате недостаточного раскрывания рта полностью или почти полностью исключается пища нормальной консистенции. Больные питаются жидкой или кашицеобразной пищей через узкую щель между зубными рядами, через щель на месте отсутствующего зуба или позадимолярную щель, хлеб им придется протирать пальцем сквозь щели между зубами. Фиброзный анкилоз рентгенологически характеризуется неравномерностью ширины суставной щели, последняя местами почти не прослеживается в результате образования фиброзных спаек. Анкилоз ВНЧС может быть односторонним и двусторонним, а также полным или частичным. При частичном костном анкилозе сохраняются остатки хряща и участка поверхности суставной головки, при полном - развивается недвижимость нижней челюсти. Анкилоз ВНЧС (внешний вид больной). При одностороннем анкилозе наблюдается сдвиг средней линии лица в сторону поражения, определяются уплощения тканей по ходу тела нижней челюсти на неповрежденой стороне и выбухания - на стороне поражения за счет укорачивания ветви и тела нижней челюсти. При пальпации суставных головок движения в пораженном суставе не определяются, а в суставе противоположной стороны - ограниченные. Происходит множественное разрушение зубов, массивные зубные отложения с явлениями гингивита; прикус перекрестный. При двустороннем анкилозе резко выражено западание отдела подбородка нижней челюсти в результате укорачивания с обеих сторон основы тела и ветвей, что приводит к сдвигу языка нарушение функции дыхания. Передний отдел верхней челюсти как бы нависает над нижним. Нарушается прикус. Часто передние нижние зубы контактируют со слизистой оболочкой нёба. Наблюдается их дистопия (веероподобность расположения фронтальных зубов). Санация полости рта невозможна. Недоразвитие челюсти приводит к западанию языка во время сна на спине, в результате чего спать в этом положении совсем невозможно или же сон сопровождается сильным храпом. Постоянное недосыпание приводит к истощению нервной системы, больной становится раздражительным, худеет и теряет работоспособность. Структура нижней челюсти характеризируется хаотичностью костного рисунка, отсутствием в разной степени функциональной направленности костных балок. Обязательными рентгенографическими признаками у больных с полным костным анкилозом являются полное или частичное отсутствие суставной щели, перехода структуры одной кости в другую и отсутствие изображения контуров тех отделов костей, которые образуют сочленение. Если анкилоз развился давно (в раннем детстве), на рентгенограмме будет отмечаться укорачивание ветви и утолщение мыщелкового отростка нижней челюсти, последний расширен, в виде костного разрастания соединяется с суставной впадиной височной кости. Угол челюсти деформирован, на нем образуется шпора. Наличие нижнего непрорезанного 7 или 8 зуба в области ее ветви. Если в процесс вовлекается венечный отросток, то он с суставным составляет единый костный массив. Вырезка нижней челюсти уменьшена, сливается с отростками ветви нижней челюсти или имеет остроугольную форму. При фиброзном неосложненном или осложненном анкилозе суставная полость сужена, однако на большем или даже на всем своем протяжении она достаточно четко контурирует; головка и шейка нижней челюсти при неосложненном фиброзном анкилозе могут несколько утолщаться или сохранять свою нормальную форму, тогда как при осложненном (то есть при вторичном деформирующем артрозе) головка нижней челюсти или разрушенная, или является бесформенным конгломератом костной ткани, которая разрослась, отделенным от височной кости узкой полоской суставной полости. При фиброзной, костной или костно-фиброзной контрактуре нижней челюсти, которая не совмещается с анкилозом, ограничение ее подвижности вызвано внесуставными фиброзными или костными стяжками или разрастаниями. Диагноз анкилоза должен основываться на данных анамнеза (выяснение этиологического фактора и динамики заболевания), клинического и рентгенографического обследования, а именно: а) стойкое полное или частичное ограничение движений в ВНЧС б) деформация мыщелкового отростка в) изменение размеров и формы нижней челюсти на пораженной стороне г) наличие рентгенографических признаков анкилоза. Осматривая область суставов, необходимо обращать внимание на наличие на коже рубцов (следов ранения или воспаления), послеоперационных шрамов позади ушной раковины (по поводу мастоидита, отита) и выделения гноя из внешнего слухового прохода, а также на положение ушных раковин, отдела подбородка нижней челюсти и на уровень ее нижнего края на больной и здоровой сторонах. Лечение. Начинать лечение анкилоза нужно как можно раньше, из консервативных мероприятий, желательно в фазе фиброзных внутрисуставных спаек. Этим предупреждается развитие тяжелых вторичных деформаций всего лицевого отдела черепа. В начальной стадии заболевания следует использовать физиотерапевтические методы (фонофорез, ультразвук), рассасывающие медикаментозные средства (раствор йодида калия, лидазу, гиалуронидазу, гидрокортизон и т. д.). Иногда больному внутрь сустава путем инъекции вводят по 25 мг. гидрокортизона 2 раза в неделю, всего 5-6 инъекций. Под воздействием гидрокортизона рассасываются (особенно молодые) фиброзные спайки внутри сустава. Заданием хирурга является возобновление подвижности нижней челюсти, а при сочетании анкилоза с микрогенией (ретрогнатией) - исправление формы лица. Лечат анкилоз также хирургическим путем, дополнительно назначая ортодонтические и ортопедические мероприятия. Местные и общие изменения в организме больного с анкилозом ВНЧС (изменения строения скелета, прикуса, расположения зубов; нарушение шейного отдела хребетного столба; наличие воспалительных изменений в слизистой оболочке полости рта и т. д.) в той или иной мере утруждают условия для эндотрахеальной интубации, влияют на выбор вводного наркоза и обусловливают особенности течения ближайшего послеоперационного периода. Выбор метода хирургического вмешательства являет собой сложное задание.Все современные хирургические методы, которые используются для лечения анкилоза, можно разделить на следующие основные группы: 1) экзартикуляция головки нижней челюсти, всего мыщелкового отростка или мыщелкового и венечного отростков вместе с расположенным ниже участком ветви челюсти и последующая их замена ауто-, алло- или ксеногенным костным или костно-хрящевым трансплантатом, металлическим, металлокерамическим или другим эксплантатом. 2) остеотомия по линии прежней полости сустава или в зоне верхней трети ветви нижней челюсти с последующим моделированием головки нижней челюсти и покрытием ее колпачком-прокладкой. 3) рассечение или разрыв рубцов, образованных внутри суставной капсулы, низведение мыщелкового отростка вниз. ВЫВИХИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ.Вывихи нижней челюсти составляют от 1,5 до 5,7% всех вывихов; возникают чаще у женщин в возрасте от 20 до 40 лет, так как связочный аппарат их суставов недостаточно крепок, а нижнечелюстная ямка височной кости имеет небольшую глубину. В зависимости от направления смещения головки нижней челюсти вывихи разделяют на передние (головка смещена вперед) и задние (головка смещена назад), одно- и двусторонние. Чаще возникают передние вывихи. Смещение головки внутрь или наружу наблюдается очень редко, лишь при сочетании вывиха с переломом мыщелкового отростка (переломо-вывих). В зависимости от частоты возникновения вывихи разделяют на острые и хронические. Передние вывихи нижней челюсти. В норме при максимальном открывании рта головка нижней челюсти вместе с внутрисуставным диском устанавливается на заднем склоне суставного бугорка. Избыточному выдвиганию головки вперед за вершину бугорка препятствуют его высота, связочный аппарат, прекращение сокращения мышц. Однако при избыточном опускании нижней челюсти суставная головка иногда соскальзывает на передний склон суставного бугорка. Возникает одно- или двусторонний передний вывих нижней челюсти. Возникновению случайных (острых) передних вывихов способствуют: 1) расслабление связочно-капсулярного аппарата; 2 ) деформация (гипертрофия) суставных элементов; 3 ) изменение формы, размера и структуры суставного диска Передний вывих ВНЧС. Суставная головка располагается на переднем склоне суставного горба, прикус открытый. Чаще всего вывих происходит в результате широкого открывания рта при зевоте, смехе, кашле, рвоте, попытке откусить большой кусок, а также при удалении зуба, когда на опущенную нижнюю челюсть оказывают очень сильное давление щипцами. Он может состояться при открытии рта роторасширителем, при неожиданно возникающих болевых ощущениях во время лечения зубов, в период зондирования пищевода или желудка, интубации трахеи, в состоянии наркоза при трахео-бронхоскопии. Травматический вывих обычно возникает в результате удара в область нижней челюсти: при сагиттальном направлении удара в опущенный подбородок возникает двусторонний, а при ударе сбоку - односторонний вывих на стороне удара. Клиника. При двустороннем вывихе больные не могут членораздельно озвучить жалобы, поскольку рот открыт (особенно широко - при двустороннем вывихе). Мимикой и жестами они дают понять врачу о наличии сильной боли в верхнем отделе околоушных областей, желании закрыть рот, об обильном слюнотечении. Конфигурация лица изменена в результате удлинения его нижней трети и сдвига подбородка вперед и вниз (при двустороннем вывихе. Изо рта обильно выделяется слюна так как смыкать губы трудно, а иногда невозможно, язык сухой консистенции. Собственно жевательные мышцы напряжены и выразительно контурируют в виде валиков. Ткани впереди козелка уха слева и справа западают, а под скуловой дугой (из двух сторон симметрично) пальпируются головки мыщелковых отростков, которые сместились. Пропальпировать их через внешний слуховой проход не удается. При попытке закрыть больному рот нажатием на отдел подбородка снизу наверх, нижняя челюсть оказывает упругое сопротивление. Это сопровождается болевыми ощущениями. При пальпации переднего края ветви нижней челюсти со стороны полости рта четко определяется венечный отросток, который сместился кпереди. Прикус открытый, поскольку контактируют лишь последние большие коренные зубы. На рентгенограмме ВНЧС, выполненной в боковой проекции, четко определяется головка нижней челюсти, расположенная на переднем склоне суставного бугорка. Суставная впадина свободна. Более информативна вся эта картина на томограмме нижней челюсти, сделанной в боковой проекции. При одностороннем вывихе подбородок с центральными резцами и уздечкой нижней губы смещается в здоровую сторону; рот при этом полуоткрыт, смыкать губы удается. Движения нижней челюсти возможны только вниз, при этом рот еще больше открывается. Спереди козелка уха отмечается западание, а под скуловой дугой спереди суставного бугорка височной кости - выпячивание за счет смещения головки нижней челюсти в подвисочную ямку. Задний край ветви челюсти приобретает косое направление, угол челюсти сближен с сосцевидным отростком височной кости. Нажатие на подбородок снизу вверх приводит к смыканию фронтальных зубов и сопровождается выраженными болевыми ощущениями в области козелка уха. Односторонний передний вывих нужно дифференцировать с односторонним переломом нижней челюсти, при котором отсутствует симптом выдвижения подбородка вперед и в здоровую сторону. Остальные признаки аналогичны приведенным, но определяются с одной стороны. Зубы не смыкаются, средняя линия смещена в противоположную от повреждения сторону. Односторонний вывих следует дифференцировать от одностороннего перелома мыщелкового отростка. Для него характерный сдвиг средней линии в сторону перелома. Головку нижней челюсти можно пальпаторно определить через внешний слуховой проход в суставной впадине. Амплитуда движения нижней челюсти достаточна, зубы на стороне перелома плотно контактируют. Прогноз и осложнения свежих передних вывихов. Если вправление и последующая иммобилизация челюсти проведены своевременно (в ближайший час после вывиха), осложнений не наблюдается. Лишь в некоторых случаях длительное время отмечается боль при жевании, которая устраняется физиотерапией. При несвоевременном вправлении лечение вывихов представляет более трудное задание. Прогноз и осложнение хронических передних вывихов. Прогноз хронических вывихов обычно благоприятен. При недостаточном использовании после хирургической операции механотерапии возможно развитие контрактуры нижней челюсти. Устранение острого переднего вывиха. Метод Гиппократа. Для вправления двустороннего вывиха больного следует посадить так, чтобы нижняя челюсть его находилась на уровне локтевого суставу опущенной руки врача или немного ниже, спиной к спинке стула или к стене (чтобы затылочная область головы имела твердую опору). При этом нижняя челюсть больного должна находиться немного выше (до 10 см.) уровня опущенных верхних конечностей стоячего перед ним врача. Соблюдение этого условия позволяет врачу добиться полного расслабления жевательных мышц больного при минимальном усилии. Встав лицом к больному, врач, обмотав большие пальцы обеих рук марлевыми салфетками или концами полотенца помещает их на жевательные поверхности нижних больших коренных зубов (при отсутствии их - на альвеолярные отростки), а остальными охватывает нижнюю челюсть снизу. Головка нижней челюсти, которая вправляется, должна пройти путь противоположный пути при ее вывихе: вниз, назад и кверху. Для этого врач большими пальцами осторожно и постепенно оказывает умеренное давление вниз а остальными вверх ( на подбородок), постепенно увеличивая усилие. Это позволяет безболезненно растянуть и расслабить волокна жевательных мышц. Резкое же нажатие на зубы сопровождается рефлекторным сокращением мышц и появлением боли. Недооценка этого положения нередко является причиной неудачи при вправлении вывиха. Спустя некоторое время следует подтащить подбородок вверх, одновременно оттискивая задний отдел челюсти вниз. Совмещая эти два противоположно направленных усилия, удается отвести головку челюсти вниз. После этого нижнюю челюсть следует сместить назад и подтащить области углов вверх. Соскальзывание головки в впадину по заднему склону бугорка сопровождается энергичным смыканием зубов. Поэтому, смещая челюсть назад, врач должен одновременно быстро переместить большие пальцы обеих рук по направлению к щеке (в вестибулярное пространство), во избежание прикусывания их. Если в процессе устранения двустороннего вывиха будет вправляться лишь одна суставная головка нижней челюсти, а положение другой останется неправильным (вывихнутым), врач должен продолжать вправлять ее так, как при одностороннему вывихе. При этом нужно учитывать, что чем лучше физически развит больной или чем больше он возбужден, тем дольше не наступает усталость жевательных мышц и тем более времени нужно для вправления нижней челюсти. |