Анкилозирующий спондилит. Анкилозирующий спондилит.-Кондратенко Анна 7гр леч 4 курс. Анкилозирующий спондилит (Болезнь Бехтерева)
 Скачать 227.39 Kb.
|
|
ФГБОУ ВО «Ярославский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Кафедра поликлинической терапии, клинической лабораторной диагностики и медицинской биохимии Зав. кафедрой: д. м. н., профессор А.А.Барабанов Реферат на тему: «Анкилозирующий спондилит (Болезнь Бехтерева)» Подготовила студентка 4 курса Лечебного факультета 7 группы Кондратенко Анна Павловна Ярославль, 2022г Содержание Опредение…………………………………………..........................................3 Причины…………………………………………………………………………………..…4 Симптоматика…………………………………………………………………………....5 Патогенез…………………………………………………………………………………….7 Диагностика…………………………………………………………………………..……8 Лечение……………………………………………………………………………………..10 Рекомендации…………………………………………………………………………..14 Список литературы……………………………………………………………………15 Анкилозирующий спондилит или Болезнь Бехтерева (болезнь Штрюмпелля -Бехтерева - Мари, анкилозирующий спондилоартрит, АС) - это воспаление межпозвонковых суставов с последующим их анкилозом. Анкилоз - неподвижность сустава, наступающая в результате образования костного, хрящевого или фиброзного сращения суставных концов сочленяющихся костей. В результате патологического процесса позвоночный столб оказывается в жёстком футляре, значительно ограничивающем движения в нём. Объём движений в суставах постепенно уменьшается, позвоночник становится неподвижным.  Это заболевание известно человечеству с античных времён. Существует несколько клинических описаний этой болезни, сделанные в середине 19-го века. Но только записи русского врача Владимира Бехтерева в 1893 году, немецкого врача Адольфа Штрюмпеля в 1897 году и французского врача Пьера Мари в 1898 году, а также Бернарда Коннора в 17 веке считаются первыми описаниями АС. Число больных в разных странах мира колеблется от 0,5 % до 2 % от общей популяции. Мужчины болеют в 3-6 раз чаще женщин, в возрасте 15-30 лет. Течение болезни у лиц мужского пола более агрессивное. АС у женщин имеет некоторые особенности: артралгии мало выражены, артриты с длительной ремиссией, отсутствуют клинические признаки сакроилеита (воспаления крестцово-подвздошного сустава), функция позвоночника долгое время остается сохранной, заболевание прогрессирует медленно. Болезнь Бехтерева обычно поражает позвоночник, крестцово-подвздошное сочленение и крупные суставы нижних конечностей. При первичной внесуставной локализации процесса заболевание может дебютировать поражением глаз. Поражение глаз при АС встречается в 10-50 % случаев и протекает в виде ирита (воспаления радужной оболочки глаза), иридоциклита (воспаления радужной оболочки и цилиарного тела) или эписклерита (воспаления соединительного слоя между склерой и конъюнктивой), могут наблюдаться кератит (воспаление роговицы глаза) и конъюнктивит (воспаление слизистой оболочки глаза). У 5-10 % лиц первым признаком заболевания является ирит или иридоциклит.  Причины болезни Бехтерева В настоящее время причины болезни Бехтерева до конца неясны. Выделяют следующие предрасполагающие факторы: Наследственность. В происхождении болезни большое значение придаётся генетической предрасположенности людей, т. е. наличию определённых генов, а именно антигена HLA-В27. Он встречается у 90-95 % больных, примерно у 20-30 % их родственников первой степени родства и лишь 7-8 % в общей популяции. В популяции частота HLA-В27 нарастает от экватора (0 %) к приарктическим регионам (20-40 %) Земли. При данном процессе происходит агрессия иммунитета в отношении костно-мышечной системы (неадекватный иммунный ответ). Иммунитет ошибочно и агрессивно воспринимает некоторые ткани организма как чужеродные, поэтому анкилозирующий спондилоартрит относится к разделу аутоиммунных заболеваний. Главную роль в развитии АС отдают ФНО-α (фактору некроза опухоли альфа). ФНО-α — цитокин (небольшая пептидная сигнальная молекула), играющий при любом виде воспалительного процесса центральную роль. ФНО-α имеет важное значение в прогрессировании тугоподвижности всего позвоночного столба. Его максимальная концентрация находится в крестцово-подвздошном сочленении. Изменение в иммунном статусе.В качестве пускового момента, способствующего развитию заболевания, может выступать изменение в иммунном статусе, вызванное переохлаждением, острым либо же хроническим инфекционным заболеванием. Травмы. Дополнительно факторами для развития АС могут служить травмы таза или позвоночника. Гормональные нарушения и воспаление. В качестве предположений выделяют гормональные нарушения, воспаления хронического характера в области мочеполовых органов и кишечника. Инфекционно-аллергические заболевания.  Симптомы анкилозирующего спондилита К основным симптомам относят скованность и боли в поясничной области с распространением в ягодицы, ноги. Боль, как правило, усиливается, во второй половине ночи. Среди симптомов также выделяют болезненность в пяточных костях, скованность в грудном отделе позвоночника. Симптомы ранней стадии Болезнь подкрадывается незаметно, ноесть несколько признаков-предвестников, появление которых должно насторожить человека. Предвестники анкилозирующего спондилоартрита: тугоподвижность позвоночного столба с утра, которая вскоре проходит (особенно после горячего душа); слабость, сонливость и быстрая утомляемость; длительное поражение глаз в виде их воспаления; летучие (не локализующиеся в одном месте), невыраженные боли в области поясницы; боль в области крестца может появляться в состоянии покоя или утром; при кашле, активном дыхании или чихании боль становится сильнее (если задействованы рёберно-позвоночные сочленения); иногда человек отмечает дискомфорт, когда сидит на жёсткой поверхности. уменьшается амплитуда движения головой; может меняться походка, появляется стойкая боль в области пяток; появляется ощущение сдавливания грудной клетки; нарастает боль в области тазобедренного сустава. АС может начаться под маской ревматоидного артрита с болью в мелких суставах кистей и стоп, поражения сердца, а также нередки случаи, когда клинические проявления АС начинаются с глаз. Одной из сторон данного патологического процесса является бессимптомность течения. В этом случае диагноз АС ставится на основании рентгенологического исследования, проводимого по поводу другого заболевания. Симптомы развёрнутой стадии Полная характеристика симптомов: Боль в области спины и бёдер, особенно в покое. Со временем нарушение подвижности в поясничном отделе позвоночника. Симптом скованности суставов уменьшается после умеренных физических нагрузок или принятия тёплой ванны. Симптомы усиливаются после продолжительного отдыха. Со временем позвоночный столб утрачивает гибкость, и пациент не может наклониться вперёд. Возможно затруднение дыхания. Более чем в 20 % случаев АС поражает органы зрения (воспаления радужной оболочки). Жалобы на покраснение и болевые ощущения в области глаз, зрение не ухудшается. Воспаление может затрагивать верхние отделы позвоночника и поражать грудной отдел (болевые ощущения в области груди). Симптомы поздней стадии Прогрессирование АС отмечается ограничением подвижности туловища во всех направлениях. Болевую реакцию в позвоночнике вызывают кашель и чихание. Вместе с тем ограничение физической нагрузки приводит к нарастанию болевого синдрома, в то время как умеренная физическая нагрузка уменьшает боль. Без адекватного лечения возможно полное обездвиживание позвоночника, при котором тело человека приобретает характерную позу — позу "просителя" (руки согнуты в локтях, спина сутулая, голова наклонена, ноги немного согнуты в коленях), с полной инвалидизацией пациента. Как выглядит человек с болезнью Бехтерева:  Патогенез болезни Бехтерева Патогенез характеризуется наличием антигена HLA B27, что говорит о генетической предрасположенности к АС и других связанных серонегативных спондилоартропатий. Данный антиген делает похожими ткани сустава с инфекционным агентом. И в случае, когда инфекция попадает в организм носителя антигена, происходит реакция. На данный момент установлено, что антиген HLA B27 имеется практически у всех заболевших АС. В то же время не все носители этого гена обязательно болеют АС. Согласно гипотезе, в эндоплазматическом ретикулуме клеток возникает аномалия синтеза белка антигена HLA B27. В результате этой аномалии происходит накопление и деградация изменённых молекул белка, что приводит к нарушению обмена веществ внутри поражённых клеток с избыточным синтезом медиаторов воспаления. Рассматривается также другая гипотеза: занесение антигенного материала, особенно липополисахаридов клеточной стенки бактерий, через стенку кишечника. Это происходит из-за повышенной проницаемости кишечника, которая наблюдается у больных АС. Поражение суставов таза, позвоночника и внутренних органов, согласно данной гипотезе, объясняется особенностями кровоснабжения данных органов и систем, а также нарушением кровообращения в органах-мишенях данного заболевания. Классификация и стадии развития Клинические варианты (формы): Центральная форма —вовлечён только позвоночник. кифозная — изменения шейной и грудной зоны позвоночника приводят к тому, что тело всё больше наклоняется вперед, формируется поза "просителя"; ригидная — сглаживание всех изгибов позвоночника, спина становится плоской, голова слегка откидывается назад, появляется поза "гордеца". Ризомелическая форма — вовлечение позвоночника и корневых суставов (плечевых и тазобедренных). Периферическая форма — вовлечение позвоночника и периферических суставов (коленных, голеностопных и др.). Скандинавская форма — вовлечение мелких суставов кистей и позвоночника. Висцеральная форма — одна из перечисленных выше форм и вовлечение висцеральных органов (сердца, аорты, почек). Диагностические признаки анкилозирующего спондилоартрита по рекомендации института ревматологии РАМН, 1997 год. Боль в пояснице, которая не проходит в покое, уменьшается при движении и длится более трёх месяцев. Ограничение подвижности в поясничном отделе позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскостях. Ограничение дыхательной экскурсии грудной клетки (разности между окружностью грудной клетки при полном вдохе и максимальном выдохе) относительно нормальных величин в соответствии с возрастом и полом. Двусторонний сакроилеит (воспаление крестцово-подвздошного сустава) II-IV стадии. Диагноз считается достоверным, если у больного имеется четвёртый признак в сочетании с любым другим из первых трёх. Осложнения болезни: амилоидоз почек — нарушение белково-углеводного обмена, в результате которого откладывается особый нерастворимый белок — амилоид. Этот белок нарушает функцию почек и в дальнейшем приводит к развитию почечной недостаточности; воспаление лёгких из-за уменьшения подвижности грудной клетки; воспаление радужки глаза, приводящее к потере зрения; поражение сосудов, повышающее риск развития инфаркта и инсульта; остеопороз — снижение прочности и нарушение строения костей; "синдром конского хвоста" — сдавливание пучка нервных корешков нижних отделов спинного мозга, в результате которого происходит недержание мочи и кала, паралич ног; сглаживание изгибов позвоночника (поза "гордеца"); неподвижность. Для того чтобы предотвратить появление подобных осложнений, необходимо выявлять, диагностировать и лечить заболевание в наиболее ранние сроки. Диагностика: Для диагностики состояния позвоночника и периферических суставов врач изучает жалобы пациента, собирает анамнез, проводит объективное исследование со специальными пробами, назначает инструментальные и лабораторные обследования. 1.Изучение жалоб пациента Врач обращает внимание на головокружение, онемение в руках, тяжесть, усталость в спине, дискомфорт, боли в разных отделах позвоночника, возникающие при движениях, статических нагрузках и в других ситуациях. Выясняет их выраженность, локализацию, время появления, продолжительность, интенсивность, влияние внешней среды, лечебных воздействий и покоя. 2.Сбор анамнеза Устанавливаются факторы, которые спровоцировали начало заболевания, его продолжительность, состояние во время ремиссий и обострений, ведущие синдромы и какое лечение было эффективным. Выясняются условия труда и быта, переносимость физических нагрузок, характер и степень двигательной активности. Учитываются наследственность, занятия спортом, наличие травм и психотравмирующих обстоятельств. 3.Осмотр Врач оценивает манеру держаться, характер движений, форму позвоночника, положение корпуса, головы, рук и ног. Существуют физиологические изгибы позвоночника, при патологии они нарушаются. Может быть кифотическая форма, когда позвоночник искривлён назад, или плоская (прямая) форма — без физиологических изгибов. При осмотре используются опознавательные точки (ориентиры). 4.Рентгенологическое и магнитно-резонансное исследование Поздняя диагностика болезни Бехтерева связана отчасти с общими симптомами заболеваний ревматологического профиля. Обязательным является рентгенологическое исследование, которое относят к наиболее точным методам диагностики. Главный критерий — это изменения в крестцово-подвздошной области. Нечёткость контуров сочленения с расширением суставной щели характерно для первой стадии процесса. Наличие эрозий в суставных поверхностях характерно для второй стадии. Частичный анкилоз характерен для третьей стадии. При четвёртой стадии выявляется полный анкилоз.  Более чувствительным методом диагностики анкилозирующего спондилоартрита является магнитно-резонансная томография.  5.Анализы Обязательным является генная диагностика на наличие HLAB27 антигена. Но необходимо отметить, что примерно у 10 % пациентов с АС данный антиген не выявляется. В общеклиническом анализе крови отмечается увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) до 50 мм/ч, но нужно учитывать, что увеличение СОЭ характерно для любого воспалительного процесса. Диагноз АС ставится на основании комплексного обследования, включающего осмотр пациента, анализ жалоб, клинико-лабораторно-инструментальную диагностику, данные рентгенологического обследования и МРТ. Лечение Лечением болезни занимается ревматолог. Оно проводится на протяжении всей жизни пациента, основу составляет сочетание нефармакологических и фармакологических методов терапии. Лечение должно быть комплексным, продолжительным и этапным (стационар - санаторий - поликлиника). Лечение основано на трёх принципах: 1-Иммуносупрессоры (препараты, подавляющие иммунитет) стоят на первом месте. Необходимость подавления иммунной системы исходит из патогенетического механизма. 2-применение гормональных препаратов для снятия воспаления в суставе. 3-физиотерапия в сочетании с ЛФК. До пациента с АС необходимо донести информацию, что главная задача лечения - затормозить прогрессирование заболевания. Лекарства приходится принимать на протяжении всей жизни: с началом развития недуга - с целью снять обострение, а затем для того, чтобы продлить период ремиссии. К сожалению, на данном этапе развития медицины добиться полного излечения невозможно. Работа пациента в содружестве с врачом позволит держать АС под контролем, уменьшить число обострений и долго сохранять подвижность, а соответственно, и качество жизни на достойном уровне. Медикаментозное лечение Современная стратегия лечения АС строится по принципу "Лечение до достижения цели" (Treat to target). Генная инженерия добилась колоссальных успехов благодаря развитию высоких технологий, и первой линией таких препаратов стали ингибиторы ФНО (блокаторы ФНО-α). Биологические модификаторы иммунного ответа включают в себя ингибиторы ФНО-α (инфликсимаб, адалимумаб), ингибитор активации В-клеток (ритуксимаб). Препараты на молекулярном уровне блокируют синтез медиаторов воспаления, не подавляя при этом иммунную систему. Современная таргетная (молекулярно-прицельная) терапия нейтрализует негативно действующие медиаторы и останавливает каскад воспалительной реакции при АС. В результате удаётся эффективно препятствовать дальнейшему развитию воспаления и прогрессированию заболевания и тем самым сохранить подвижность позвоночника и суставов. В большинстве случаев приходится использовать симптоматические (глюкокортикостероиды, нестероидные противовоспалительные препараты) и базисные препараты ("Делагил", "Плаквенил", "Сульфосалазин"). Базисные противоревматические средства (болезнь-модифицирующие антиревматические препараты) -это большая и неоднородная группа лекарств, объединённых общей способностью не только снимать симптомы и неспецифически уменьшать воспаление суставов, но и модифицировать, смягчать или тормозить прогрессирование самого заболевания, деструкцию кости и другие специфические поражения. Дозировки препаратов подбирает только врач. Особенности приёма НПВС при болезни Бехтерева. АС является, вероятно, единственным ревматическим заболеванием, при котором длительный приём нестероидных противовоспалительных средств обоснован, высокоэффективен и не имеет альтернативы, за исключением лечения ингибиторами ФНО-α. НПВС - это препараты первой линии при болезни Бехтерева. Они должны быть назначены сразу после установления диагноза, независимо от стадии заболевания. У пациентов с регулярными приступами болезни терапия НПВС должна быть длительной. Непрерывное применение этих препаратов замедляет развитие болезни, в то время как приём «по требованию», т. е. при болях, на прогрессирование практически не влияет. При назначении НПВС необходимо учитывать кардиоваскулярный риск, наличие желудочно-кишечных заболеваний и болезней почек. Лечебная физкультура Занятия ЛФК при болезни Бехтерева жизненно необходимы, так как двигательная активность сохраняет объём движений в суставах и позвоночнике. Каждое утро, независимо от самочувствия, необходимо выполнять гигиеническую гимнастику. Ночью, во время сна, процессы воспаления и анкилозирования идут активнее. Утреннее занятие устраняет скованность и восстанавливает объём движений. В течение дня необходимо 2–4 раза выполнять мини-занятия — «пятиминутки». Если приходится работать и находиться в неудобной или вынужденной позе, то проводить их следует каждый час. Лечебная физкультура нужна и в тех случаях, когда подвижность позвоночника сильно ограничена и нет надежды восстановить её. Гимнастика значительно улучшает вентиляцию лёгких, которая снижена из-за поражения рёберно-позвоночных и рёберно-грудинных сочленений. Комплекс состоит из упражнений на расслабление мышц и глубокого дыхания для расширения экскурсии грудной клетки. Минимальное время упражнений около 30 минут. Если позволяет физическое состояние пациента, то необходимо заниматься скандинавской ходьбой и плаванием. Спать нужно на жёстком матраце и без подушки. Кроме того, увеличить вентиляцию лёгких можно, если 3–4 раза в день надувать воздушный шарик и много гулять на свежем воздухе. Физиотерапия Особая роль в лечении отводится физиотерапевтическому лечению (ФТЛ). Основное применение ФТЛ осуществляется на санаторно-курортном этапе для продления периодов ремиссии. Для пациентов с АС показаны: криотерапия, теплолечение и магнитотерапия. Магнитотерапия - группа методов альтернативной медицины, подразумевающих применение статического магнитного поля или переменного магнитного поля. Процедура помогает снять болевой синдром и улучшить подвижность позвоночного столба. Физиотерапия считается дополнительным методом лечения болезни Бехтерева, ее проведение целесообразно только в условиях стационара или санаторного лечения. При обострении наиболее часто используется электрофорез противовоспалительных препаратов (хлористый литий, хлористый кальций) на пораженную область позвоночника. Отмечается снижение болевого синдрома и скованности после проведения уже первых процедур. При развитии контрактур суставов, тугоподвижности позвоночника применяют нафталанотерапию, грязелечение. При поражении тазобедренных суставов используется магнитнолазерная терапия или ультразвук с гидрокортизоном. В период стихания обострения может проводиться санаторно-курортное лечение в специализированных для лечения опорно-двигательного аппарата санаториях (Пятигорск, Сочи, Саки, Мацеста). Хороший эффект можно получить от использования радоновых ванн, занятий ЛФК в бассейне, подводного массажа.  Криотерапия. Физиотерапевтическая процедура, действие которой основано на ответных реакциях организма на переохлаждение наружного (рецепторного) слоя кожи. После недельного курса обычно наступает облегчение и положительный эффект с последующей длительной ремиссией. Хлоридно-натриевые ванны- их действие направлено на противовоспалительный и болеутоляющий эффект. Массаж Массаж низкой интенсивности и мануальная терапия возможны в стадии ремиссии АС. Хирургическое лечение Операция при АС показана, если развились осложнения: выражено деформирован позвоночник, возникают переломы позвонков, сужен позвоночный канал, пораженно сердце и суставы, в первую очередь тазобедренные. Рекомендации по образу жизни Режим. Кроме лекарственной терапии пациенту с болезнью Бехтерева следует обеспечить оптимальный режим: полноценный сон в правильном положении, эмоциональный комфорт, постоянные занятия физкультурой, ликвидацию очагов хронический инфекции. Каждый год больным рекомендуется проходить санаторно-курортное лечение. Крайне осторожно может применяться мануальная терапия и лечебный массаж (места прикрепления сухожилий лучше не массировать). От физиотерапевтических процедур во время обострения стоит воздержаться. Питание. Специальной диеты при болезни Бехтерева не существует. Нужно питаться полноценно и сбалансированно, не набирать лишний вес, так как он увеличивает нагрузку на позвоночник и суставы ног. Некоторые учёные полагают, что пациентам с ревматическим заболеваниями показана так называемая средиземноморская диета, которая состоит из морепродуктов, рыбы, большого количества фруктов и овощей. Мясные продукты при этом употребляются редко или исключаются совсем. Отказ от курения. Развивающийся при курении хронический бронхит уменьшает вентиляцию лёгких, которая при болезни Бехтерева и так снижена. Недостаточная вентиляция лёгких способствует развитию лёгочных инфекций, поэтому пациентам с АС очень важно бросить курить. Прогноз. Профилактика Своевременная диагностика, адекватное наблюдение и традиционные методы лечения способны затормозить заболевание на ранних стадиях. Течение болезни — волнообразная смена воспалительных фаз и фаз ремиссии. Во время ремиссии наступает значительное облегчение состояния. На сегодняшний день официальная медицинская статистика не знает случаев полного выздоровления. Однако, несмотря на хроническое течение и возможные побочные действия лекарственных препаратов, пациенты с АС могут много лет поддерживать активный образ жизни. При нетяжёлом течении продолжительность жизни не отличается от общей популяции. Современная традиционная медицина способна с помощью различных медицинских препаратов если не вылечить, то хотя бы задержать развитие АС. Список литературы Багирова, Г.Г. Избранные лекции по ревматологии / Г.Г. Багирова. — М.: Медицина, 2011. — 256 c. Болезни суставов: Руководство для врачей / под ред. В.И. Мазурова. — СПб.: СпецЛит, 2008. — 397 с. Бунчук, Н.В. Избранные лекции по клинической ревматологии / под ред. В.А. Насоновой, Н.В. Бунчука. — М.: Медицина, 2011. — 272 c. Пайл Кевин Диагностика и лечение в ревматологии. Проблемный подход / Кевин Пайл, Ли Кеннеди. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. — 368 c. Ревматические заболевания: В 3 т. / под ред. Джона Х. Клиппела, Джона Х. Стоуна, Лесли Дж. Кроффорд, Пейшенс Х. Уайт; пер. с англ. под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой, Ю.А. Олюнина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. — 368 с. Реуцкий И.А. Диагностика ревматических заболеваний: Руководство для врачей / Реуцкий И. А., Маринин В. Ф., Глотов А. В. — М.: МИА, 2011. — 440 с. Сигидин, Я.А. Биологическая терапия в ревматологии / Я.А. Сигидин, Г.В. Лукина. — М.: Практическая медицина, 2015. — 304 c. Синяченко О.В. Диагностика и лечение болезней суставов / Синяченко О.В. — Донецк — Санкт-Петербург: ЭЛБИ-СПб, 2012. — 560 с. Эрдес Ш.Ф., Дубинина Т.В., Лапшина С.А. и др. Современные принципы медикаментозной терапии анкилозирующего спондилита // практическая медицина. — 2015. — Т.2, № 4. — С. 175-180. |