Атеросклероз аннотация. Аннотация темы Атеросклероз, дислипидемии. Атеросклероз
 Скачать 183 Kb.
|
|
Высокие дозы статинов (80 мг/сут.), в частности аторвастатина, значительно снижая частоту сердечно-сосудистых осложнений повышают риск развития геморрагического инсульта, предрасполагают к развитию рака и фатальных инфекций (Nissen S.E., Nicholls S.J., Sipahi I. Et al., 2006). На фоне приема статинов необходимо проводить контроль за уровнем АЛТ, АСТ, КФК, билирубина, щелочной фосфатазы до назначения препарата, затем первые 2-3 месяца - ежемесячно, затем - 1 раз в квартал. При повышении АЛТ и АСТ в 3 раза верхней границы нормы (ВГН) дозу необходимо уменьшить, а если не помогает - отменить, при повышении КФК более чем в 2 раза ВГН - дозу необходимо уменьшить, а если не помогает - отменить. Стоматологические нежелательные побочные эффекты статитнов: сухость во рту, стоматит, эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки полости рта, кровоточивость десен. II B – производные фиброевой кислоты (фибраты): клофибрат (атромид, атромидин, мисклерон), безафибрат (безамидин, безалип), ципрофибрат (липанор), гемфиброзил (лопид, гевилон, нормолит) и фенофибрат (липантил, трайкор). Показания - изолированная ГТГ (ГЛП IV типа) в сочетании с низким уровнем ХС ЛВП. В настоящее время применяется новое поколение фибратов ( фенофибрат), укоторого более высокий профиль безопасности и очень низкая частота побочных эффектов. Фибраты обладают плейотропными эффектами, как и статины. Потенциально неблагоприятный их плейотропный эффект – повышение уровня гомоцистеина (для фенофибрата и безафибрата). Фибраты лучше принимать с утренним приемом пищи, т. к. синтез липопротеидов, богатых ТГ, происходит более интенсивно в утренние часы. В случаях комбинированной ГЛП (типы IIb, III) возможна комбинация фибратов со статинами. Сочетанная терапия обеспечивает эффективное снижение ХС ЛНП, ТГ и более выраженное повышение ХСЛВП (синергический эффект фибратов и статинов). При сочетании фибратов со статинами возрастает риск развития миопатии. При необходимости такого сочетания нужно контролировать показатели печеночных ферментов и КФК не реже 1 раза в месяц. II C – никотиновая кислота (НК) (эндурацин, аципимокс, ниацин, ниаспан); адвикор (комбинация НК и ловастатина, США). Основное показание: - комбинированная ГЛП (тип IIb), а также ГТГ в сочетании с низким содержанием ХСЛВП. НК (ниацин) является единственным препаратом, уменьшающим концентрацию Лп (а). По некоторым показателям НК превосходит фибраты и даже статины. При ее применения длительно и в больших дозах необходимо помнить две вещи: 1) НК может вызывать так называемое "метильное голодание" (это, основная причина поражения печени при приеме никотинки), поэтому необходимо дополнительное назначение метионина или прием достаточного количества полноценного белка и 2) НК способна "вытеснять" аскорбиновую кислоту из организма, поэтому целесообразно дополнительное введение аскорбиновой кислоты в виде таблеток или инъекций. Принимать НК рекомендуется одновременно с приемом пищи. Особую осторожность следует соблюдать при комбинировании НК со статинами или фибратами. У 5-10% больных подагрой возможно обострение основного заболевания, у них следует избегать применения любых форм НК. Назначение НК не рекомендуется больным СД и с МС из-за возможного развития гипергликемии или повышения толерантности к глюкозе. II D – снижающие синтез стерола – пробукол (фенбутол, липомал, листерол, суперлипид) обладаетумеренной гипохолестеринемической и антиоксидантной активностью. Хорошо действует при некоторых формах наследственной гиперхолестеринемии, но может применяться при всех формах ГХС самостоятельно или в сочетании с другими средствами (кроме статинов). Действует медленно и долго. Эффект проявляется в течение 2-х месяцев и сохраняется в течение 6 месяцев после отмены препарата. Назначается по 250-500 мг не более чем 2 раза в день во время еды, желательно с продуктами, содержащими растительное масло. III – повышающие катаболизм и выведение атерогенных липидов и липопротеидов: Ненасыщенные жирные кислоты: линетол, липостабил, трибуспамин, полиспамин, тиоктовая кислота (тиогамма, тиоктацид), омакор, эйконол. ώ-3 ПНЖК в дозе 3-4 г/сут. используют для лечения ГТГ (IV-V типы ГЛП). Основное показание - вторичная профилактика сердечно-сосудистой смерти и внезапной смерти (ВС) у пациентов, перенесших ИМ, в дополнение к стандартной терапии: статинами, ИАПФ, аспирином, β-АБ. Монотерапия ГТГ препаратами ώ-3 ПНЖК с точки зрения соотношения стоимость/эффективность лечения не является оптимальной; длительная терапия чревата повышенным риском диареи и желудочных кровотечений. IV – дополнительные Эндотелиотропные препараты - питающие эндотелий (перикарбат (пармидин, ангинин), синтетические аналоги простациклина (мизопростол, вазопростан), витамины А, Е (Аевит), С, микроэлементы селен, цинк, а также биофлавоноиды (витамин Р, рутин, кверцитин и т.д.) улучшают функцию эндотелия, а также уменьшают агрегацию тромбоцитов и улучшают реологию. Сами по себе они не влияют на уровень ХС, но в какой-то степени стабилизируя сосудистую стенку и снижая тромбогенность крови, способствуют улучшению прогноза и профилактике осложнений атеросклероза. Снижают уровень холестерина в интиме. Гипохолестеринемические препараты второго ряда. Алликор (и другие препараты на основе чесночного порошка). Пока официального признания эффективности этих препаратов нет. Липостабил (эссенциале) - комплексный препарат, содержащий фосфолипиды, а также несколько витаминов, благоприятно воздействует на обмен ХМ, способствует мобилизации (или "вымыванию") ХС из сосудистых стенок. снижает общий ХС, ХС-ЛПНП и ТГ, повышает ЛПВП, улучшает свойства крови, уменьшая возможность образования тромбов и закупорок сосудов. Средняя дозировка 3-6 капсул в день в 3-4 приема - не менее 3-4 месяцев (до 9 мес.). Бензафлавин – производное рибофлавина (вит. В6) снижает уровень общего ХС, ТГ и ЛПНП, хотя и существенно меньше, чем препараты первого ряда, оказывает благотворное действие на свертывание крови, положительно влияет на энергетические внутриклеточные процессы, несколько снижает уровень сахара в крови при его повышении. Оказывает положительное действие при атеросклерозе, инфаркте миокарда, заболеваниях печени, сахарном диабете, хроническом панкреатите, ожирении. Выпускается в таблетках. Рекомендуется принимать 1-2 раза в день в течение месяца и более. Мексикор – антиоксидант – ингибирует ПОЛ, снижает общий ХС, ЛПНП и ТГ. Рекомендуется принимать у больных с ИБС по 1 капсуле (100 мг) 3 раза в день на фоне адекватной антиангинальной терапии. Курс лечения 2 месяца. Комбинированная терапия позволяет решить задачи, которые не под силу монотерапии за счет влияния на различные звенья метаболизма липидов и липопротеидов. Статины и комбинация статинов с эзетимибом преимущественно снижают ХС ЛНП, мало влияют на концентрацию ТГ и умеренно повышают содержание ХС ЛВП. Фибраты снижают уровень ТГ и повышают ХС ЛВП, почти не оказывая влияния на ХС ЛНП. НК действует умеренно на все звенья метаболизма липидов, однако ее применение ограничено из-за высокой частоты побочных эффектов. Существуют фиксированные комбинации различных препаратов. Например, «Инеджи» - содержит симвастатин (10, 20, 40, 80 мг) и эзетимиб (10 мг). К комбинации статинов с фибратами все чаще прибегают у больных СД 2 типа и с МС при выраженной ГТГ. Статины более эффективно предупреждают развитие макрососудистых осложнений – ИМ, стенокардия, мозговой инсульт (МИ), а фибраты – диабетической микроангиопатии: диабетическая ретинопатия, диабетическая стопа. Таблица 7. Выбор гиполипидемических препаратов и комбинированная терапия в зависимости от типа ГЛП
Примечание: * – помнить, что комбинация статинов с фибратами повышает риск миопатии, что требует более тщательного наблюдения за больными и более частого анализа активности печеночных ферментов и КФК. Длительность медикаментозного лечения больных атеросклерозом зависит от состояния липидного обмена, степени и особенностей его нарушений, а также от клинического течения ИБС. Лечение должно быть длительным, многолетним, но бывают и исключения. Например, если ставится задача стабилизировать течение атеросклероза, перевести фазу прогрессирования в фазу стабилизации, чаще всего бывает достаточно одно - двухмесячного, реже трехмесячного курса лечения. В дальнейшем, вновь переходят на терапию диетой и неспецифическую терапию антиоксидантами, липотропными и другими аналогичными препаратами. Экстракорпоральные методы лечения: - плазмаферез; - ЛНП аферез (каскадная плазмофильтрация, плазма и гемосорбция на ионообменных или иммунных сорбентах) показан больным гомозиготной и тяжелой формой гетерозиготной наследственной ГХС, больным резистентным к лекарственной гиполипидемической терапии, а также пациентам с тяжелой ГЛП, перенесшим операцию реваскуляризации миокарда или ангиопластику с целью предотвращения образования рестенозов, связанных с повторным образованием липидных бляшек. - иммуносорбция Лп (а) при его выраженной концентрации и высокого риска смерти от ССЗ. Обнадеживающим в лечении атеросклероза может быть применение генной инженерии, но, несмотря на первые успехи в этой области, для нас это пока совершенно нереальная перспектива. Хирургическая коррекция 1. Эндартеректомия. 2. Транслюминальная балонная ангиопластика и стентирование артерии. 3 АКШ. 4. Туннелизация миокарда. Выбор метода зависит от места и распространенности сужения или закрытия просвета артерии. Профилактика. Первичная - включает мероприятия, замедляющие или препятствующие формированию атеросклероза (идентификация лиц, относящихся к группе высокого риска и проведение консервативных мероприятий, направленные на уменьшении выраженности факторов риска). Вторичная - включает мероприятия, направленные на предотвращение повторного развития инфаркта миокарда или фатальных нарушений ритма сердца. Прогноз - неопределенный. Трудоспособность определяется функциональной сохранностью органов и систем, магистральные артерии которых поражены атеросклерозом. |