Атеросклероз аннотация. Аннотация темы Атеросклероз, дислипидемии. Атеросклероз
 Скачать 183 Kb.
|
|
Аннотация темы: «Атеросклероз, дислипидемии». Атеросклероз (А) – это прогрессирующее поражение крупных артерий эластического и мышечно-эластического типа, которое возникает в результате воздействий многих факторов и характеризуется накоплением в определенных участках стенки артерии липидов, пролиферацией гладкомышечных клеток, появлением макрофагов, образованием большого матрикса соединительной ткани. Распространенность заболевания. А. широко распространен среди населения экономически развитых стран Европы и Северной Америки. Во второй половине 20 века он приобрел характер эпидемии – стал быстро распространяться в географические зоны, в которых раньше не наблюдался – Японию, Китай, некоторые африканские страны. Заболеваемость атеросклерозом выше среди людей "стрессовых профессий" (врачи, учителя, преподаватели, работники управленческого аппарата, летчики и др.). В целом заболеваемость атеросклерозом выше среди городского населения по сравнению с сельским. Бессимптомные проявления А в виде атеросклеротических полосок можно заметить уже у детей первого года жизни. Среди пожилых людей распространенность атеросклеротического поражения сосудов достигает 100%. Этиология атеросклероза. Причина атеросклероза на сегодняшний день до конца неизвестна. В литературе описано до 24 теорий А. Наибольшее внимание заслуживают инфильтративно-комбинационная теория Н.Н. Аничкова и С.С. Халатова (1946), теория реакции на повреждение и метаболический синдром Х. Различают факторы, вызывающие атеросклероз, и факторы, способствующие его развитию. Факторы риска (ФР) атеросклероза Немодифицируемые (необратимые): – возраст, пол (мужчины > 45 лет, женщины > 55 лет или с ранней менопаузой), – генетическая предрасположенность – (раннее начало ИБС у ближайших родственников: ИМ или ВС у мужчин < 55лет, у женщин < 65 лет), – особенности личности (тип А) со склонностью к депрессиям, страхам, враждебности, непомерному тщеславию. Модифицируемые (обратимые): – табакокурение (вне зависимости от количества), – артериальная гипертензия (АД > 140/90 мм рт. ст. или постоянный прием антигипотензивных препаратов), – абдоминальное ожирение (окружность талии (ОТ): у мужчин > 94 см, у женщин > 80 см), – метаболический синдром, – гиподинамия, – гиперкоагулянтная активность крови (не обусловленная генетически). Потенциально или частично модифицируемые: – гиперлипидемия (гиперхолестеринемия (ГХС) или триглицеридемия), – низкие уровни липопротеидов высокой плотности, – гипергликемия и сахарный диабет (глюкоза натощак > 6,0 ммоль/л или 110 мг/дл), – хроническое злоупотребление алкоголем, – эмоциональный стресс, – мягкость питьевой воды, – повышение уровня гомоцистеина, – интоксикации различными химическими веществами (фториды, СO, H2S, свинец, бензол, соединения ртути, радиация), – интоксикация бактериального происхождения. К липидным ФР развития атеросклероза относятся следующие: – ГХС (ОХС 5 ммоль/л): Высокий уровень ХС ЛНП (ХС ЛНП > 3,0 ммоль/л): – Низкий уровень ХС ЛВП (ХС ЛВП < 1,0 ммоль/л у мужчин и < 1,2 ммоль/л у женщин): – ГТГ (ТГ в плазме крови > 1,7 ммоль/л); – Индекс атерогенности (ИА) - отношение ОХС/ХС ЛВП.> 5 следует расценивать как дислиопротеидемию (ДЛП). Наряду с «традиционными» ФР существуют и «нетрадиционным» или дополнительным ФР: – высокочувствительный СРБ (hs СРБ) > 2 г/л; – Лп (а) > 30 мг/дл; – Гомоцистеин (референсные значения: мужчины: 6,26–15,01 мкмоль/л, женщины: 4,6–12,44 мкмоль/л). Фибриноген; Мочевая кислота. Дополнительные ФР: – лодыжечно-плечевой индекс (отношение САД на предплечье к САД на лодыжке), оценивает жесткость артериальной стенки, обусловленную ее морфологическими изменениями. (норма – от 1,0 до 1,5). – Тесты на ишемию миокарда: ЭКГ с нагрузкой, стресс-ЭхоКГ, толщина интима-медиа (ТИМ) сонных артерий (N 0,6-0,8 мм), измеряемая методом высокоразрешающего УЗИ, кальциноз коронарных артерий (КА), выявляемый методом МРКТ. - хроническое заболевание почек ХПН со снижением СКФ < 60 мл/мин. или гломерулонефрит, тубулоинтерстициальный нефрит, пиелонефрит, структурные патологии почек. Таблица 1. Значения нормы для дополнительных биохимических маркеров (класс и уровень доказанности их определения в клинической практике).
Наиболее мощными факторами развития атеросклероза является «большая тройка»: (гиперхолестеринемия, артериальная гипертензия, табакокурение). Характеристика и функции липидов. Липиды в крови циркулируют в виде белково-липидных комплексов, состоящих из холестерина (ХС), триглицеридов (ТГ), фосфолипидов (ФЛ) и белков. Эти частицы в соответствии с размерами и плотностью подразделяются на пять основных классов. 1) Хиломикроны (ХМ) – (75-1200 нм) самые крупные из них. Не считаются атерогенными. ХМ переносят ТГ и небольшое количество ХС из стенки кишечника в кровь. 2) Липопротеиды очень низкой плотности (ЛПОНП) – (размер около 50 нм) достаточно малы, чтобы проникнуть в стенку артерий и не считаются атерогенными. Синтезированный в печени ХС поступает в кровь в составе ЛПОНП. 3) Липопротеиды промежуточной плотности (ЛППП) – (25-35 нм). В крови под влиянием преимущественно эндотелиальной липопротеидлипазы (ЛПЛ) ЛПОНП расщепляются на ЛППП. 4) Липопротеиды низкой плотности (ЛПНП) – (18-25 нм). Под влиянием печеночной ЛПЛ ЛППП превращаются в ЛПНП. 5) Липопротеиды высокой плотности (ЛПВП) – наименьшие по размеру (5-12 нм) содержат максимально количество ХС, легко проникают в стенку артерий и также легко ее покидают, т. о. не участвуют в атерогенезе. ЛПВП оказывают антиатерогенное действие путем обратного транспорта холестерина из клеток, в том числе из сосудов, к печени с последующим выведением из организма в форме желчных кислот. ТГ содержатся преимущественно в ХМ (80-90%), синтезируются в слизистой оболочке тонкой кишки из жиров, поступающих с пищей, и в ЛПОНП (55-80%). ЛПНП, ЛППП, и небольшая часть ЛПОНП достаточно малы, чтобы проникнуть в стенку артерий. После окисления эти ЛП могут задерживаться в ней. Белковая часть липидов представлена аполипопротеидами (апо-ЛП). Известно 9 апо-ЛП, однако подробно изучен состав и роль в атерогенезе лишь половины. Для оценки нарушения обмена ЛП целесообразно определять одновременно апо-А-1 и апо-В-1 и рассчитывать отношение апо-В-1 к апо-А-1. В норме это отношение меньше 1. Апо-В - один из наиболее надежных маркеров уже имеющегося или развивающегося атеросклероза. Апо-А-1 и апо-В уточняют степень риска развития ИБС у пациента. Если отношение концентрации апопротеина-В к концентрации апопротеина-А-1 больше 1, то риск развития ИБС очень высок Содержание апо-А-1 - протеина в сыворотке в норме составляет: мужчины – 1,04 - 2,02 г/л; женщины – 1,08 - 2,25 г/л. Содержание апо-В-протеина в сыворотке в норме составляет: мужчины 0,66 - 1,33 г/л; женщины – 0,60 - 1,17 г/л. Выделяют также липопротеин а-малое, с которым связывают наиболее агрессивное течение атеросклероза, Изменения в содержании этого липопротеина, указывающие на активность атеросклеротического процесса, могут появляться на фоне нормального уровня ХС и ТГ. Выявили, что в ЛП содержится 4 изоформы апо-белка Е. С изоформой Е 2 связывают нормальный путь проникновения в клетку ХС, а с появлением изоформы Е 4 - повышение риска развития атеросклероза. Клетки организма человека нуждаются в холестерине. Доставку синтезированных и полученных с пищей ХС и ТГ к местам их использования и депонирования осуществляют ЛПНП. Проникнуть внутрь клетки холестерин может, лишь взаимодействуя с ЛПНП-рецепторами, располагающимися на поверхности клетки и способными доставить холестерин внутрь нее. Основной орган, удаляющий ХС и ЛПНП из плазмы, – печень, поэтому, чем больше число ЛПНП-рецепторов, тем ниже уровень атерогенного ХС в плазме. Гиперлипопротеидемии делятся на первичные (генетически обусловленные) и вторичные (осложняют заболевания (синдромы) (малоподвижный образ жизни, сахарный диабет, употребление алкоголя, гипотиреоз, гипертиреоз, нефротический синдром, хроническая почечная недостаточность, цирроз печени, обструктивные заболевания печени, синдром Кушинга) или индуцируются некоторыми медикаментами (пероральные контрацептивы, диуретики (тиазидные бета-блокаторы) Залогом успешной коррекции вторичных гиперлипопротеинемий является обнаружение и терапия основного заболевания. Таблица 2. Современная классификация дислипопротеидемий (ДЛП) ВОЗ (Д. Фредриксона)
Для оценки риска развития А. используется коэффициента атерогенности (КА) или индекса атерогенности (ИА) КА (ИА) = ОХ – ХС ЛПВП (формула А.Н. Климова) N ≤ 3,5 ХС ЛПВП Существуют еще другие формулы для расчета КА: КА (ИА) = ХС ЛПНП + ХС ЛПОНП или КА (ИА) = ХСЛПНП N ≤ 4 ХС ЛПВП ХСЛПВП КА менее 3,0 - вероятность развития атеросклероза относительно невелика. КА в пределах 3,0 - 4,0 - ассоциируется с умеренным риском развития атеросклероза. КА больше 4,0 - ассоциируется с высоким риском развития атеросклероза. Таблица 3. Оптимальные значения липидных параметров плазмы крови у практически здоровых людей
Таблица 4. Классификация ГХС
Таблицы 5. Оптимальные значения липидных параметров в (ммоль/л) в зависимости от категории риска
Патогенез А. можно рассматривать как хронический воспалительный процесс в стенке артерий, развивающийся в ответ на пусковые факторы, приводящие к дисфункции эндотелия, накоплению атерогенных липидов, привлечению клеток крови и гладкомышечных клеток к интиме сосуда с избыточным образованием соединительной ткани. Инфекционные коалиции (стрептококки, стафилококки, лёгочные и урогенитальные хламидии, хеликобактер-пилори, вирусы простого герпеса (ВПГ) 1 и 2, РС вирус, вирусы гриппа А и В, цитомегаловирус), рассматриваются в качестве возможных этио-патогенитических факторов развития А. В патогенезе атеросклероза выделяют несколько стадий: – долипидную (нет клинических проявлений). Изменения происходят на молекулярном и субклеточном уровне в результате прогрессирующей гипер- и дислипидемии и метаболических изменений в эндотелии (субэндотелиальный мукоидный отека интимы, дистрофия и слущивание клеток эндотелия, пролиферация гладкомышечных клеток (ГМК)); – липоидоза или жировых пятен и полосок (накапиваются ЛП в субэндотелиальном пространстве с последующей их окислительной модификацией под действием свободных радикалов и активных форм кислорода. Секретируется большое количество цитокинов, способствующих пролиферации ГМК. Окисленные ЛПНП проникают в сосудистую стенку. Нарушается нормальный захват органами циркулирующих ЛПНП из-за развивающегося дефицита рецепторов ЛПНП. Постепенно уменьшается работа систем, обеспечивающих выведение из интимы артерий липопротеидов и других метаболитов. Большое количество модифицированных ЛПНП поглощается макрофагами, что ведет к возникновению «пенистых клеток» в жировых полосках. Происходит очаговая инфильтрация интимы ХС, ЛП, белками, моноцитами, макрофагами, гладкомышечными клетками. В атерогенезе значима роль тромбоцитов, лейкоцитов, Т-лимфоцитов – основных медиаторов клеточного иммунитета. В привлечении моноцитов в сосудистую стенку участвуют цитокины, продуцируемые Т-лимфоцитами, и молекулы адгезии). – липосклероза (трансформация жировой полоски в фиброзную бляшку). Миграция гладкомышечных клеток из медии в поврежденную интиму приводит к разрастанию соединительной ткани с формированием атероматозной бляшки, в краях которой происходит формирование новых сосудов, через которые также поступают липопротеиды и белки, что способствует росту бляшки. – осложненная бляшка (атероматоз, изъязвление и атерокальциноз) |