|
|
Антиаритмические препараты в педиатрии. Антиаритмические препараты в педиатрии
Выполнила: Лингурян Е.А, 636 гр Нарушения ритма Условно все нарушения ритма, встречающиеся в детском и подростковом возрасте, можно разделить на тахиаритмии, брадиаритмии и экстрасистолии. - Экстрасистолия является наиболее частым вариантом аритмии в детском возрасте (около 50% всех случаев).
- Тахиаритмии в зависимости от места возникновения классифицируются на суправентрикулярные (СВТ) и желудочковые.
- Брадиаритмии связаны с нарушением автоматизма и проводимости в области синусового и атриовентрикуляного (АВ) узлов (синдром слабости синусового узла и атриовентрикулярные блокады).
Классификация - Препараты класса I блокируют натриевые каналы. В зависимости от влияния на потенциал действия клеток они подразделяются на три подгруппы:
- Класс I А – умеренное замедление скорости деполяризации и реполяризации: аймалин, хинидин, новокаинамид.
- Класс I В – незначительное замедление скорости деполяризации и ускорение реполяризации: лидокаин, дифенин (фенитоин), мексилетин.
- Класс I С – выраженное замедление скорости деполяризации и минимальный эффект на реполяризацию: этацизин, ритмонорм.
- Препараты класса II – в-адреноблокаторы: пропранолол (анаприлин, индерал, обзидан), атенолол, метопролол, тразикор.
- Препараты класса III – средства, замедляющие фазу реполяризации, удлиняют продолжительность потенциала действия миокардиальной клетки, снижают автоматизм синусового узла: амиодарон (кордарон).
- Препараты класса IV – блокаторы кальциевых каналов: верапамил (изоптин).
Показания Единые показания к длительному использованию классических антиаритмиков в педиатрии окончательно не разработаны. Абсолютные показания включают: субъективную непереносимость аритмии, развитие гемодинамических нарушений (синкопальных, пресинкопальных, коллаптоидных состояний, признаков сердечной недостаточности), генетически обусловленные аритмии, сопряженные с высоким риском ВСС (синдром Бругада, синдром удлиненного интервала QT, катехоламинергическая желудочковая тахикардия и др.). Относительные показания: возраст ребенка до 3 лет, полиморфные, парные, групповые экстрасистолы у детей с органическим поражением сердца, высокая представленность эктопических комплексов (более 10% от суточного числа кардиоциклов), признаки аритмогенной кардиопатии (увеличение размеров левого желудочка и/или снижение фракции выброса), желудочковые тахиаритмии и частые пароксизмы суправентрикулярных тахиаритмий. Детям назначаются те же препараты, что и взрослым. При неэффективности монотерапии ребенку подбирается сочетание препаратов с учетом общих принципов фармакологии (как правило, это комбинация препаратов I и III классов, I и II классов, иногда II и IV классов). Препараты IА класса Механизм действия: - Уменьшает проницаемость мембран для ионов натрия, в результате снижается входящий натриевый ток, что приводит к замедлению фазы быстрой деполяризации и угнетению проводимости по проводящей системе, а в клетках со спонтанным автоматизмом – к подавлению автоматизма за счет снижения скорости спонтанной диастолической (медленной) деполяризации.
- Тормозит выход ионов калия из клетки в фазу реполяризации, в результате реполяризация замедляется, удлиняются потенциал действия и эффективный рефрактерный период (ЭРП), что приводит к уменьшению возбудимости миокарда.
- Оказывает кардиодепрессивное действие, уменьшая сократимость миокарда.
Таким образом, антиаритмическое действие реализуется за счет подавления основных свойств миокарда – автоматизма, возбудимости, проводимости, сократимости. Препараты IА класса назначаются при суправентрикулярной и желудочковой экстрасистолии, а также для восстановления синусового ритма при фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии) и для профилактики повторных ее приступов. Они показаны для лечения и профилактики суправентрикулярных и желудочковых тахикардий
Препарат, класс
|
Форма выпуска
|
Доза
|
Побочное действие
|
Хинидин(IA)
|
Внутрь табл. 0,1 и 0,2 г
|
3-6 мг/кг каждые 4-6 часов, затем дозу снижают до 2-4 мг/кг
|
Расстройства ЖКТ, нарушения проводимости, угнетение функции СУ, угнетение сократимости миокарда, тремор рук, лейко- и тромбоцитопения, аллергические реакции, тахикардия типа «пируэт»
|
Новокаинамид (прокаинамид)(IA)
|
Внутрь табл. 0,25 и 0,5 г. В/в амп. 5 (10) мл 10% р-ра
|
10-30 мг/кг/ сут в 4-6 приемов; 0,1-0,2 мл/кг (не >10 мл) с мезатоном
|
АВ блокада, удлинение интервала QT, тяжелая гипотония, брадикардия, расстройство ЖКТ, агранулоцитоз, возможно развитие аллергической реакции
| Препараты IВ класса Механизм действия: - Уменьшают проницаемость мембран для ионов натрия, в результате снижается входящий натриевый ток и, соответственно, скорость диастолической деполяризации → подавляют автоматизм (главным образом – в волокнах Пуркинье).
- Увеличивают проницаемость мембран для ионов калия, в результате облегчается выход ионов калия из клетки в фазу реполяризации, процесс реполяризации ускоряется, длительность потенциала действия и ЭПР уменьшаются.
Таким образом, антиаритмическое действие препаратов этой подгруппы обусловлено подавлением автоматизма, главным образом, в волокнах Пуркинье. На проводимость и сократимость миокарда они влияют незначительно. Препараты IВ класса применяются для лечения желудочковых нарушений ритма (экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия), а также для терапии аритмий, вызванных гликозидной интоксикацией (передозировкой сердечных гликозидов).
Лидокаин
|
Драже 0,25 г
Ампулы 1% р-ра 10 мл
|
0,001 г/кг – разовая доза
|
Доза насыщения 1-3 мг/кг внутривенно струйно в 5% р-ре глюкозы
|
Побочные эффекты. Обычно переносится хорошо. Возможны гипотония (при быстром поступлении в кровоток), сонливость, головокружение, судорожные реакции, тахиаритмии.
Препараты IC класса Эти лекарства удлиняют внутрисердечную проводимость, особенно в системе Гиса-Пуркинье. Имеют выраженный аритмогенный эффект, поэтому их применение в настоящее время ограничено. Из медикаментов этого класса используется в основном ритмонорм (пропафенон). Этот препарат применяется для лечения желудочковых и суправентрикулярных аритмий, в том числе при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта. В связи с риском аритмогенного эффекта, лекарство должно использоваться под контролем врача.
Пропафенон (ритмонорм) (IC)
|
Внутрь табл. 0,15 и 0,3 г.В/в амп. 10 мл, содерж. 35 мг
|
150-300 мг/м2/сут в 4 приема
|
Нарушение АВ и внутрижелудочковой проводимости, парестезии, нарушение зрения
| Бета-адреноблокаторы При повышении тонуса симпатической нервной системы (например, при стрессах, вегетативных расстройствах, гипертонической болезни, ишемической болезни сердца) в кровь выделяется большое количество катехоламинов, в частности, адреналина. Эти вещества стимулируют бета-адренорецепторы миокарда, приводя к электрической нестабильности сердца и развитию аритмий. Основной механизм действия бета-блокаторов заключается в предупреждении избыточной стимуляции этих рецепторов. Таким образом, эти препараты защищают миокард. Кроме того, бета-адреноблокаторы понижают автоматизм и возбудимость клеток, составляющих проводящую систему. Поэтому под их влиянием замедляется сердечный ритм. Замедляя атриовентрикулярную проводимость, бета-блокаторы снижают частоту сокращений сердца при фибрилляции предсердий. Бета-адреноблокаторы применяются в лечении фибрилляции и трепетания предсердий, а также для купирования и профилактики суправентрикулярных аритмий. Помогают они справиться и с синусовой тахикардией. Бета-адреноблокаторы противопоказаны при острой сердечной недостаточности (отек легких, кардиогенный шок), а также при тяжелых формах хронической сердечной недостаточности. Нельзя их применять при бронхиальной астме и инсулинозависимом сахарном диабете. Противопоказаниями являются также синусовая брадикардия, атриовентрикулярная блокада II степени, снижение систолического артериального давления ниже 100 мм рт. ст.
Обзидан (анаприлин, индерал)(II)
|
Внутрь табл. 0,01 и 0,04 г.В/в, амп. 1 и 5 мл 0,1% р-ра
|
0,5-1 до 4 мг/кг/сут в 4 приема, в/в мед-ленно 0,01-0,02 мг/кг
|
Брадикардия, гипотония, нарушение проходимости бронхов, снижение аппетита, тошнота, галлюцинации, нарушение толерантности к глюкозе, синдром отмены
| Блокаторы калиевых каналов Эти средства блокируют калиевые каналы, замедляя электрические процессы в клетках сердца. Помимо блокады калиевых каналов, он действует на адренергические и М-холинорецепторы, подавляет связывание тиреоидного гормона с соответствующим рецептором. Кордарон применяется для профилактики и лечения суправентрикулярных и желудочковых аритмий, мерцательной аритмии, нарушений ритма на фоне синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта. Он используется для предотвращения угрожающих жизни желудочковых аритмий у больных с острым инфарктом миокарда. Кроме того, кордарон можно применять при постоянной фибрилляции предсердий для уменьшения частоты сокращений сердца. Этот препарат не назначается при исходной брадикардии, нарушениях внутрисердечной проводимости, удлинении интервала Q-T. Он не показан при артериальной гипотензии, бронхиальной астме, болезнях щитовидной железы, беременности. При сочетании кордарона с сердечными гликозидами дозу последних необходимо уменьшить в два раза.
Амиодарон (кордарон)(III)
|
Внутрь табл. 0,2 г.В/в амп. 3 мл 5% р-ра (150 мг в амп.)
|
10-20 мг/кг/ сут в 2 приема 7-10 суток, затем дозу снижают до поддерживающей
|
Расстройства ЖКТ, аллергия, раздражительность, парестезии, полиневриты, пневмонит, дисфункция щитовидной железы, фотосенсибилизация, отложения липофусцина в роговице, брадикардия, блокады, гипотония, удлинение QT
| Блокаторы медленных кальциевых каналов Препараты этого класса блокируют медленные кальциевые каналы, чем обеспечивается их антиаритмическое действие. Механизм действия: основное действие проявляется в угнетении входящего медленного кальциевого тока (затрудняется вход кальция внутрь клеток), обусловленном блоком потенциалзависимых каналов. Последние открываются при деполяризации клеточной мембраны. В итоге происходит угнетение проводимости и увеличение продолжительности рефрактерного периода в атриовентрикулярном узле. Благодаря этому эффекту блокаторы кальциевых каналов препятствуют поступлению к желудочкам чрезмерно высоких частот стимулов, что нормализует их деятельность. Одновременно подавляется автоматизм синоатриального узла и как следствие снижается скорость диастолической деполяризации. Преимущественное влияние блокаторов кальциевых каналов на синоатриальный и атриовентрикулярный узлы обусловлено тем, что они активируются входящим кальциевым током. Также препараты оказывают антиангинальное и гипотензивное действие. Применение: лечение и профилактика наджелудочковых аритмий (пароксизмальная наджелудочковая тахикардия, мерцание предсердий, трепетание предсердий, экстрасистолия), артериальная гипертензия, купирование гипертонического криза (внутривенное введение). Противопоказан при атриовентрикулярной блокаде, тяжелой сердечной недостаточности и кардиогенном шоке. Препарат не следует использовать при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта, так как это приведет к увеличению частоты сокращений желудочков.
Изоптин (финоптин, верапамил)(IV)
|
Внутрь табл. 0,04 и 0,08 г.В/в амп. 2мл 0,25% р-ра
|
1-3 мг/кг/сут в 3 приема, в/в ра-зовая доза 0,1-0,15 мг/кг
|
СА и АВ блокады, гипотония, расстройства ЖКТ, заложенность носа, болезненное мочеиспускание, головная боль, головокружение. При синдроме WPW укорачивает эффективный рефрактерный период пучка Кента и провоцирует ФЖ
| Разные средства, обладающие антиаритмической активностью - Сердечные гликозиды
- Препараты калия и магния
- Аденозин
Сердечные гликозиды 1. Дигитоксин 2. Дигоксин 3. Целанид 4. Строфантин 5. Коргликон Механизм действия: оказывая прямое угнетающее влияние на проводящую систему сердца и тонизируя блуждающий нерв, замедляют атриовентрикулярную проводимость, увеличивают эффективный рефрактерный период AV-узла → способны прерывать (предупреждать) возникновение узловой тахикардии. Урежение ритма связано с кардиокардиальным рефлексом: при воздействии сердечных гликозидов возбуждаются окончания чувствительных нервов сердца, и рефлекторно через систему блуждающего нерва возникает брадикардия Применение: при пароксизмальной тахикардии, трепетании и мерцании предсердий, узловой атриовентрикулярной аритмии. Побочные эффекты: в больших дозах могут привести к образованию эктопических очагов возбуждения и возникновению экстрасистол, либо вызвать атриовентрикулярный блок.
Дигоксин
|
Внутрь табл. 0,25 мгВ/в 1 мл 0,025% р-ра
|
0,03-0,06 мг/кг/сут в 3 приема. Сразу можно ввести до ½ суточной дозы
|
Расстройства ЖКТ, замедление АВ проводимости, брадикардия, нарушение зрения (двоение, окрашивание предметов). При синдроме WPW укорачивает эффективный рефрактерный период пучка Кента и провоцирует ФЖ
| Гипокалиемия характеризуется эктопическими ритмами (экстрасистолией, тахикардией, фибрилляцией желудочков). Гиперкалиемия характеризуется брадикардией, замедлением внутрижелудочковой проводимости, развитием предсердно-желудочковой блокады. При этом могут возникуть фибрилляция желудочков и асистолия. Недостаток магния вызывает тахикардию, избыток – брадикардию, замедление предсердно-желудочковой и внутрижелудочковой проводимости. Применение: при аритмиях, обусловленных электролитными нарушениями (в первую очередь – гипокалиемией, гипомагниемией, вызванными приемом салуретиков); при нарушениях ритма, связанных с передозировкой сердечными гликозидами. Побочные эффекты: возможно угнетение дыхания (препараты магния), увеличение экстрасистол, парестезии (при внутривенном введении калия хлорида). Поэтому препараты применяют с осторожностью Аденозин в виде трифосфата (АТФ) участвует во многих метаболических процессах. Энергия, высвобождающаяся при распаде АТФ, используется для осуществления механической работы мышц, синтетических процессов. Механизм действия: повышает проницаемость цитоплазматической мембраны для ионов калия и подавляет вызванный цАМФ вход ионов кальция в клетку, результатом чего является гиперполяризация и угнетение кальцийзависимых потенциалов действия. Эффекты аденозина: - Угнетение автоматизма синоатриального узла;
- Выраженное угнетение атриовентрикулярной проводимости;
- Удлинение эффективного рефрактерного периода AV-узла;
- Снижение сократимости миокарда;
- Сосудорасширяющее действие, в т. ч. коронарорасширяющее.
Применение: для купирования пароксизмальной наджелудочковой тахикардии, в качестве диагностического средства в кардиологии. Побочные эффекты: покраснение лица, артериальная гипотензия, тахикардия, головная боль, головокружение, тошнота Препараты при брадиаритмиях 1. β-адреномиметики: Изадрин 2. м-холиноблокаторы: Атропин Изадрин Механизм действия: стимулирует β-адренорецепторы и вызывает учащение, и усиление сокращений сердца. Применение: нарушение атриовентрикулярной проводимости. Побочные эффекты: тахикардия, экстрасистолия, фибрилляция желудочков. Атропин Механизм действия: блокируя м-холинорецепторы, атропин делает их нечувствительными к ацетилхолину, тем самым снижает влияние парасимпатической нервной системы на сердце.
Атропин
|
Таблетки 0,5 г
Ампулы 0,1% р-ра 1,0 мл
|
0,01 мг/кг
|
До 1 года – 0,015 мл/кг; старше 1 года – 0,05 мл на 1 год жизни
| |
|
|
Скачать 2.32 Mb.