фарма. Первые вопросы
 Скачать 0.86 Mb.
|
|
ПЕРВЫЕ ВОПРОСЫ 1.М-ХОЛИНОМИМЕТИКИ. Локализация М-холинорецепторов- М-холинорецепторы расположены в постсинаптической мембране клеток эффекторных органов у окончаний постганглионарных холинергических (парасимпатических) волокон. Кроме того, они имеются на нейронах вегетативных ганглиев (локализуются вне синапсов) и в ЦНС (в коре головного мозга, ретикулярной формации). Выделяют м1-холинорецепторы (в вегетативных ганглиях и в ЦНС), м2-холинорецепторы (основной подтип м- холинорецепторов в сердце) и м3-холинорецепторы (в гладких мышцах, большинстве экзокринных желез), м4-холинорецепторы (в сердце, стенке легочных альвеол, ЦНС) и м5-холинорецепторы (в ЦНС, в слюнных железах, радужной оболочке, в мононуклеарных клетках крови). Препараты их возбуждающие - Пилокарпина гидрохлорид, Ацеклидин Механизм действия- прямое стимулирующее влияние на м-холинорецепторы. Фармакологические эффекты: 1. Глаз: сокращение m.constrictorpupillae, сужение зрачка (миоз), открытие угла передней камеры глаза, улучшение оттока жидкости в Шлеммов канал, сокращение цилиарной мышцы и улучшение оттока внутриглазной жидкости через трабекулярную сеть, увеличение кривизны хрусталика (ближний фокус) 2. Действие на ССС: уменьшение ЧСС, уменьшение атриовентрикулярной проводимости, уменьшение силы сердечных сокращений, периферическая вазодилатация (опосредуется через внесинаптические М-Хр и высвобождение NO) 3. ЖКТ: увеличение тонуса и амплитуды сокращения кишечника 4. Мочевой пузырь: сокращение детрузора, уменьшение емкости мочевого пузыря. 5. Матка: у человека не чувствительна к М-агонистам. 6. Дыхательная система: сокращение мышц бронхиального дерева, повышение секреции бронхиальных желез 7. ЦНС: паркинсоноподобные эффекты. Показания к применению- Пилокарпин широко применяется в офтальмологической практике для понижения внутриглазного давления при глаукоме, а также для улучшения трофики глаза при тромбозе центральной вены сетчатки, острой непроходимости артерии сетчатки, при атрофии зрительного нерва, при кровоизлияниях в стекловидное тело. Ацеклидин средство, предупреждающее и устраняющее атонию мочевого пузыря, особенно при увеличении количества мочи, связанном с нейрогенными расстройствами мочевого пузыря, при атонии мускулатуры желудочно-кишечного тракта, а также при пониженном тонусе и субинволюции матки, для остановки кровотечения в послеродовом периоде. Применяют растворы ацеклидина для сужения зрачка и снижения внутриглазного давления при глаукоме. Противопоказания к применению отдельных препаратов – ПИЛОКАРПИН Гиперчувствительность, ирит, циклит, иридоциклит, кератит, состояние после офтальмологических операций и др. заболевания глаз, при которых сужения зрачка нежелательно АЦЕКЛИДИН при бронхиальной астме, тяжелых заболеваниях сердца, стенокардии, кровотечениях из желудочно-кишечного тракта, эпилепсии, гиперкинезах, при беременности (если препарат не назначают для повышения тонуса мускулатуры матки), а также при воспалительных процессах в брюшной полости до оперативного вмешательства. Симптомы отравления мускарином- обильное слюноотделение, профузный пот, покраснение лица, тошнота, рвота, боль в животе, понос. Зрачки сужены, зрение неясное из-за спазма аккомодации. При прогрессировании отравления могут наблюдаться: расстройства ритма сердца, значительное снижение артериального давления вплоть до коллапса. Вследствие спазма бронхов и усиленной секреции бронхиальных желез дыхание затруднено, поверхностно, наблюдаются цианоз, судороги. Смерть наступает из-за асфиксии. Меры помощи- Средством антидотной терапии является атропина сульфат, который вводят под кожу в виде 1 мл 0,1% раствора повторно (с интервалами 10 мин), до 3 раз (при наличии показаний). В тяжелых случаях препарат может быть введен внутривенно медленно. При попадании яда внутрь промывают желудок взвесью активированного угля, 0,1% раствором перманганата калия с последующим введением взвеси активированного угля, солевого слабительного. Назначают высокую клизму. При асфиксии — искусственная вентиляция легких, реанимационные мероприятия В случае расстройства кровообращения под кожу вводят камфору, кордиамин, кофеин-бензоат натрия. 2.АНТИХОЛИНЭСТЕРАЗНЫЕ СРЕДСТВА. Классификация препаратов по механизму действия. I. Препараты обратимого действия - Физостигмина салицилат Прозерин Галантамина гидробромид II. Препараты необратимого действия Армин Фармакологические эффекты: 1) ЦНС: низкие дозы – диффузная активация ЭЭГ, психостимуляция, высокие дозы – генерализированные судороги, кома, остановка дыхания. 2) Глаз, ЖКТ, МПС, дыхание: эффекты парасимпатической стимуляции (миоз, лакримация, саливация, кишечные спазмы, рвота, диарея, частое мочеиспускание, бронхоспазм, гиперсекреция) 3) ССС: средние дозы – умеренная брадикардия и уменьшение сердечного выброса, высокие дозы – брадикардия, снижение АД 4) Кожа – усиление потоотделение 5) Скелетные мышцы – фасцикуляция, слабость, деполяризационный блок, паралич. Показания к применению: миастенический синдром, послеоперационная атония кишечника, атонические запоры, нарушения опорожнения мочевого пузыря после гинекологических операций и родов, устранение эффекта недеполяризующих курареподобных средств, периферический паралич поперечно-полосатой мускулатуры, полиомиелит, энцефалит, слабость родовой деятельности, атрофия зрительного нерва, для сужения зрачка и понижения внутриглазного давления при открытоугольной глаукоме. Противопоказания к применению: механическая обструкция кишечника или мочевыводящих путей, бронхиальная астма, повышенная чувствительность к антихолинэстеразным средствам, эпилепсия, стенокардия, атеросклероз Симптомы отравления препаратами группы ФОС возбуждения М-холинорецепторов (миоз, саливация, потливость, рвота, диарея). Наибольшая угроза - бронхоспазм с отеком легких. Меры помощи. Прежде всего следует удалить ФОС с мест введения. Если это кожный покров или слизистые оболочки, их необходимо тщательно промыть 3-5% раствором натрия гидрокарбоната. При попадании веществ в пищеварительный тракт промывают желудок, дают адсорбирующие и слабительные средства, назначают высокие сифонные клизмы. Эти мероприятия проводят многократно, до исчезновения выраженных проявлений интоксикации. Если ФОС поступили в кровь, следует ускорить их выведение с мочой (с помощью форсированного диуреза). Эффективными способами очищения крови от ФОС являются гемосорбция, гемодиализ и перитонеальный диализ. Важный компонент лечения острых отравлений ФОС - применение м-холиноблокаторов (атропин и атропиноподобные средства Кроме того, следует проводить симптоматическую терапию. Необходимо постоянно следить за дыханием больного. Учитывая, что ФОС вызывают гиперсекрецию желез, следует проводить туалет полости рта и удалять секрет из трахеи и бронхов. При необходимости применяют вспомогательное или искусственное дыхание. При психомоторном возбуждении вводят аминазин, диазепам, натрия оксибутират и другие препараты угнетающего типа действия. 3.М-ХОЛИНОБЛОКАТОРЫ (ПРЕПАРАТЫ) ЦЕНТРАЛЬНОГО И ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ. Механизм действия: блокада М-Хр. Классический пример – атропин: блокирует мускариновые рецепторы всех типов, снимает тоническое влияние ЦНС на внутренние органы, конкурентная блокада атропином снимается при увеличении концентрации АХ или мускариновых агонистов, предотвращает образование ИФ3в М1- и М3-Хр или уменьшает уровень цАМФ в М2-Хр. Фармакологические эффекты атропина: 1) Кожа: блокада потоотделения, сухость кожи, возможно гиперпирексия, гиперемия 2) Зрение: циклоплегия (релаксация цилиарной мышцы), мидриаз (релаксация мышцы, суживающей зрачок), затруднение оттока жидкости (повышение внутриглазного давления), уменьшение лакримации (слезотечение) 3) ЖКТ: гипосаливация, снижение тонуса и моторики ЖКТ, вагусной секреции желудка, поджелудочной железы, кишечника, желчи. 4) МПС: задержка мочеиспускания, расслабление мочеточников. 5) Дыхательная система: расширение бронхов, уменьшение секреции бронхиальных желез. 6) Сердечно-сосудистая система: брадикардия в малых дозах (влияние на вагусные центры), тахикардия в высоких дозах (периферические эффекты), повышение сердечного выброса 7) ЦНС: в терапевтических дозах слабый стимулирующий эффект на ЦНС, в токсических – галлюцинации, кома. Других М-холиноблокаторов в сравнении с ним. Если атропин сильнее влияет на сердце, бронхи, пищеварительный тракт, то скополамин - на глаза и секрецию ряда экскреторных желез. Действует скополамин менее продолжительно, чем атропин. По влиянию на ЦНС скополамин существенно отличается от атропина. В терапевтических дозах скополамин обычно вызывает успокоение, сонливость и сон. Действует угнетающе на экстрапирамидную систему и передачу возбуждения с пирамидных путей на мотонейроны. Синтетический препарат метацин плохо проникает через гематоэнцефалический барьер, и поэтому все его эффекты обусловлены в основном периферическим м-холиноблокирующим действием. На ЦНС не влияет. От атропина отличается более выраженным бронхолитическим эффектом. По влиянию на глаз значительно слабее атропина. Показания к применению: язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, спастические состояния ЖКТ, желчных путей, мочеточников, синдром раздражения толстой кишки, урологические расстройства: гиперкинезия МП при цистите, гиперсаливация и повышенная секреция бронхиальной слизи при наркозе, рефлекторная брадикардия и аритмия при наркозе, отравление ингибиторами АЦХЭ, мускарином (атропин) Противопоказания к применению: глаукома,заболевания сердца, непроходимость ЖКТ, неспецифический язвенный колит Симптомы отравления атропином: наблюдаются симптомы, связанные с подавлением холинергических влияний и воздействием вещества на ЦНС. Отмечается сухость слизистой оболочки полости рта, носоглотки, что сопровождается нарушением глотания, речи. Кожа становится сухой. Температура тела повышается. Зрачки широкие, типична фотофобия2. Характерны двигательное и речевое возбуждение, нарушение памяти и ориентации, бывают галлюцинации. Протекает отравление по типу острого психоза. Меры помощи: Лечение состоит в удалении невсосавшегося атропина из желудочно-кишечного тракта (промывание желудка, танин, активированный уголь, солевые слабительные), ускорении выведения вещества из организма (форсированный диурез, гемосорбция) и применении физиологических антагонистов (например, антихолинэстеразных средств, хорошо проникающих в ЦНС). При выраженном возбуждении назначают диазепам (сибазон), иногда барбитураты кратковременного действия. В случае чрезмерной тахикардии целесообразно применение β-адреноблокаторов. Снижение температуры тела достигается наружным охлаждением. При необходимости налаживают искусственное дыхание. Вследствие фотофобии таких больных целесообразно помещать в затемненное помещение. 4.Н-ХОЛИНОМИМЕТИКИ. Локализация Н-холинорецепторов: нейрональные ганглии АНС, мозговое вещество надпочечников, нейроны ЦНС Препараты их возбуждающие: Никотин, цитизин, анабазина гидрохлорид Механизм действия: оказывают двухфазное действие на н-холинорецепторы (стадия возбуждения сменяется угнетающим эффектом). Первая фаза (возбуждение) характеризуется деполяризацией мембран ганглионарных нейронов, вторая (угнетение) обусловлена конкурентным антагонизмом с ацетилхолином. Фармакологические эффекты: 1) стимуляция автономных ганглиев (симпатических сильнее, чем парасимпатических) 2) сердечно-сосудистая система: тахикардия, периферический и коронарный вазоспазм, гипертензия 3) ЖКТ, мочевыделительная система: угнетение активности 4) хемокаротидная зона: стимуляция дыхания 5) ЦНС: низкие дозы: психостимуляция, высокие дозы – рвота, тремор, судороги, кома. Показания к применению: облегчение отвыкания от курения, рефлекторная остановка дыхания (при операциях, травмах и т.д.),шоковые и коллаптоидные состояния (прессорный эффект), угнетение дыхания и кровообращения у больных с инфекционными заболеваниями. Противопоказания к применению: атеросклероз, выраженном повышение артериального давления, эрозивно-язвенные поражения ЖКТ в фазе обострения, кровотечения из крупных сосудов, отек легких, беременность. Токсикология никотина и продуктов табачного дыма. При остром отравлении никотином отмечаются гиперсаливация, тошнота, рвота, диарея. Брадикардия сменяется тахикардией. Артериальное давление повышено, одышка переходит в угнетение дыхания. Зрачки сначала сужены, затем расширены. Помощь в основном направлена на поддержание дыхания, так как смерть наступает от паралича центра дыхания. Хроническое отравление никотином, как правило, связано с курением табака. Однако следует учитывать, что табачный дым содержит и другие токсичные вещества. Симптоматика хронического отравления довольно разнообразна. Типичны воспалительные процессы слизистых оболочек дыхательных путей. Наблюдается гиперсаливация. Кислотность желудочного сока может снижаться. Моторика толстой кишки повышается. Среди изменений со стороны кровообращения, помимо повышения артериального давления и учащения ритма сердечных сокращений, могут быть экстрасистолы, пароксизмальная тахикардия. Нередко никотин способствует развитию приступов стенокардии, иногда ослабляет зрение. Серьезные изменения наблюдаются со стороны высшей нервной деятельности. Курение табака наносит большой вред здоровью. Оно способствует развитию ишемической болезни сердца, рака легкого, хронического бронхита, эмфиземы легких и др. Повышаются преждевременная смертность и инвалидизация лиц, злоупотребляющих курением табака. 5.ГАНГЛИОБЛОКАТОРЫ. Классификация препаратов по длительности действия. Препараты длительного действия (6-10ч и более): пирилен. Препараты средней продолжительности действия (4-6ч): бензогексоний, пентамин. Препараты кратковременного действия (10-15 мин): гигроний. Механизм действия: Ганглиоблокаторы по химической структуре похожи на ацетилхолин. В результате конкурентного антагонизма с ним за Н-холинорецепторы ганглионарных нейронов они блокируют эти рецепторы и прерывают проведение нервного импульса через ганглии, хотя ацетилхолин продолжает выделяться на преганглионарных участках парасимпатических и симпатических нервов. Блокирующее действие ганглиоблокаторов распространяется и на Н-холинорецепторы каротидных клубочков, надпочечников, ЦНС, но в гораздо меньшей степени, чем на ганглии. Фармакологические эффекты: 1) Глаз: циклоплегия с нарушением аккомодации, умеренное расширение зрачка 2) ЦНС: седативный эффект, тремор, хореоидные движения, психические отклонения. 3) ССС: падение сосудистого тонуса (и артериального, и венозного), резкое падение АД, снижение сократимости миокарда, умеренная тахикардия 4) ЖКТ и МП: уменьшение желудочной секреции, полное подавление моторики ЖКТ до констипации (запора), задержка мочеиспускания Показания к применению: спазмы периферических сосудов (эндартериит, перемежающаяся хромота), купирование гипертонического криза, отека легких и мозга, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхоспазм, для управляемой гипотензии при анестезии, в урологической практике при цистоскопии у мужчин для облегчения прохождения цистоскопа через уретру Побочные эффекты: 1) ССС: тахикардия, ортостатический коллапс (в связи с угнетением рефлекторных механизмов, поддерживающих постоянный уровень АД), боли в области сердца 2) Пищеварительная система: сухость во рту, атония кишечника вплоть до паралитической непроходимости кишечника (при длительном применении в высоких дозах) 3) ЦНС: общая слабость, головокружение, кратковременное снижение памяти 4) Глаз: расширение зрачков, инъекция сосудов склер. 5) Мочевыделительная система: атония мочевого пузыря с анурией (при длительном применении в высоких дозах) Противопоказания:артериальная гипотензия, гиповолемия и шок, острая фаза инфаркта миокарда, тромбозы, закрытоугольная глаукома, нарушение функции печени и почек, дегенеративные заболевания ЦНС, феохромоцитома, бронхиальная астма с затрудненным отделением мокроты, повышенная чувствительность к препарату Миорелаксанты. Классификация препаратов по механизму действия 1) Антидеполяризующие (недеполяризующие) средства Тубокурарина хлорид Панкурония бромид Пипекурония бромид 2) Деполяризующие средства Дитилин Классификация препаратов по длительности эффекта. короткого действия (5-10 мин) - дитилин; средней продолжительности (20-30 мин) - атракурий, векуроний; длительного действия (30-40 мин и более) - тубокурарин, пиперкуроний, панкуроний. Показания к применению различных препаратов: Вызывая расслабление скелетных мышц, они значительно облегчают проведение многих операций на органах грудной и брюшной полостей, а также на верхних и нижних конечностях. Их применяют при интубации трахеи, бронхоскопии, вправлении вывихов и репозиции костных отломков. Кроме того, эти препараты иногда используют при лечении столбняка, при электросудорожной терапии. Условия их применения: с осторожностью при заболеваниях печени, почек, а также в старческом возрасте. Применение допустимо только при наличии условий для интубации трахеи и искусственной вентиляции легких. Меры помощи при передозировке. Антидот: Прозерин. Антихолинэстеразные препараты блокируют холинэстеразу, количество ацетилхолина увеличивается и он конкурентно вытесняет недеполяризирующий миорелаксант. Используется прозерин в дозе 0,03-0,05 мг/кг массы тела. За 2-3 минуты перед применением для нивелирования побочных эффектов прозерина вводится атропин 0,1% 0,5 мл. внутривенно. Декураризация противопоказана при глубоком мышечном блоке и любом нарушении водно-электролитного баланса. Если действие прозерина кончается раньше, чем действие миорелаксанта, то может произойти рекураризация - возобновление миорелаксации из-за активации холинэстеразы и уменьшения количества ацетилхолина в синаптической щели. |