фарма. Первые вопросы
 Скачать 0.86 Mb.
|
|
12.НАРКОЗНЫЕ СРЕДСТВА НЕИНГАЛЯЦИОННОГО ТИПА. Классификация по длительности действия. 1) кратковременного действия (продолжительность наркоза при внутривенном введении до 15 мин) - пропанидид, пропофол, кетамин; 2) средней продолжительности действия (продолжительность наркоза 20- 30 мин) - тиопентал-натрий, гексенал; 3) длительного действия (продолжительность наркоза 60 мин и более) - натрия оксибутират. Достоинства наркоза: быстрое наступление наркоза без стадии возбуждения, продолжительный наркоз (20-30 мин), выраженное миорелаксирующее действие, быстро разрушается в печени и выводится из организма Недостатки наркоза: слабая анальгезия с сохранением вегетативных рефлексов на хирургические манипуляции, не вызывает миорелаксации, способен несколько повышать тонус мышц, вызывать их судороги, судорожные подергивания мышц, ларингоспазм, обильная секреция бронхиальных желез, угнетающее действие на дыхательный, сосудодвигательный центры, миокард (при быстром нарастании концентрации) вплоть до апноэ и коллапса, местное раздражающее действие (асептический флебит при быстром внутривенном введении), в высоких дозах тиопентал вызывает гипотензию, снижает сократительную активность миокарда, длительный посленаркозный сон (около 8-10 часов) в результате повторного выхода тиопентала в кровоток из жирового и мышечного депо, появление чесночного привкуса во рту Показания к применению. Для вводного и кратковременного наркоза; при небольших хирургических вмешательствах, болезненных перевязках, диагностических исследованиях. Для нейролептанальгезии (метод обезболивания, основанный на сочетанном применении нейролептических средств и наркотических анальгетиков). Для премедикации (подготовки к наркозу или местной анестезии). Для обезболивания родов, при гипоксическом отеке мозга, в качестве противошокового средства, с целью получения успокаивающего и снотворного эффектов. Меры помощи при передозировке. бемегрид – антидот производных барбитуровой кислоты. После введения этого препарата сознание восстанавливается, и уменьшаются явления интоксикации подача кислорода, ИВЛ, кордиамин (внутривенно, внутримышечно 3-5 мл с интервалом 5-10 минут медленно 2-3 раза), норадреналин, кофеин (внутривенно из расчета 2-50 мг/кг), при этом повышается активность дыхательного центра. Современные теории механизма действия наркозных средств. Влияние анестетиков происходит прежде всего на уровне образования и распространения потенциала действия в самих нейронах и особенно в межнейронных контактах. Первая мысль о том, что анестетики действуют на уровне синапсов, принадлежит Ч. Шеррингтону (1906). Одни учёные считают, что, фиксируясь на мембране клетки, анестетики препятствуют процессу деполяризации, другие - что анестетики закрывают натриевые и калиевые каналы в клетках. При изучении синаптической передачи отмечается возможность действия анестетиков на различные её звенья (торможение потенциала действия на пресинаптической мембране, угнетение образования медиатора, снижение чувствительности к нему рецепторов постсинаптической мембраны). При всей ценности сведений о тонких механизмах взаимодействия анестетиков с клеточными структурами наркоз представляется как своеобразное функциональное состояние ЦНС. В соответствии с теорией парабиоза (Н.Е. Введенский), анестетики действуют на нервную систему как сильные раздражители, вызывая впоследствии снижение физиологической лабильности отдельных нейронов и нервной системы в целом. В последнее время некоторые специалисты поддерживают ретикулярную теорию наркоза, согласно которой тормозящее действие анестетиков в большей степени сказывается на ретикулярной формации мозга, что приводит к снижению её восходящего активирующего действия на вышележащие отделы. 13.СНОТВОРНЫЕ СРЕДСТВА. Классификация препаратов по химической структуре 1. ПРОИЗВОДНЫЕ БЕНЗОДИАЗЕПИНА: нитразепам, флунитразепам мидазолам, альпразолам, триазолам 2. ПРОИЗВОДНЫЕ БАРБИТУРОВОЙ КИСЛОТЫ: фенобарбитал, этаминал-натрий 3. ПРЕПАРАТЫ РАЗНЫХ ГРУПП: натрия оксибутират, бромизовал, метаквалон, геминейрин, доксиламин, золпидем, зопиклон, ноксирон, хлоралгидрат Механизмы снотворного эффекта, влияние на структуру сна: под влиянием снотворных средств изменяется взаимодействие этих двух систем в пользу гипногенной. Например, барбитураты, оказывают угнетающее влияние на активирующую ретикулярную формацию ствола мозга, что должно благоприятствовать развитию сна. Анксиолитики бензодиазепинового ряда, способствующие развитию сна, в отличие от барбитуратов действуют преимущественно на лимбическую систему и ее связи с другими отделами головного мозга, обеспечивающими циклическую смену бодрствования и сна. Фармакологические эффекты и сравнительная характеристика препаратов разных групп. Производных бензодиазепина- Седативный эффект, Противотревожное (анксиолитическое) действие, Снотворный эффект, Наркозное действие, Противосудорожное действие, Центральный миорелаксирующий эффект. На СС и дыхательную систему в терапевтических дозах не влияют Производных барбитуровой кислоты- Седативный эффект, Противотревожное (анксиолитическое) действие, Снотворный эффект, Наркозное действие, Противосудорожное действие, Индукция микросомальных ферментов печени, Угнетение дыхания, Развитие толерантности, Возникновение лекарственной (психической и физической) лекарственной зависимости Показания к применения. Фенобарбитал (Phenobarbitalum) оказывает успокаивающее, снотворное и выраженное противосудорож-ное действие. Применение: нарушение сна, эпилепсия, хорея, повышенная возбудимость нервной системы. Нитрозепам Применение: нарушения сна различной этиологии, неврозы, психопатии с преобладанием тревоги и беспокойства. Выбор снотворных при различных бессонницах: Ранняя бессонница: Имован, Ивадал, Димедрол, Золпидем Средняя бессонница: Нитразепам, Золпидем, Золпикрон Поздняя бессонница: Бензодиазепины, Золпидем, Нитразепам во время пробуждения, если он не пошел, то Фенобарбитал. Симптомы отравления барбитуратами, бензодиазепинами и меры помощи. ОСТРОЕ ОТРАВЛЕНИЕ БЕНЗОДИАЗЕПИНАМИ Симптомы: Галлюцинации, Нарушения артикуляции, Нистагм, Атаксия. Гипотония мышц, Сон, Кома, Коллапс (угнетение дыхания и сердечной деятельности). Меры помощи: Специфический антидот – ФЛУМАЗЕНИЛ (в/в медленно) ОСТРОЕ ОТРАВЛЕНИЕ БАРБИТУРАТАМИ СИМПТОМЫ: сон, кома, гипотермия, сужение зрачков, угнетение всех (в т.ч. сухожильных) рефлексов, угнетение дыхания, бронхорея, гипоксия, ацидоз угнетение сердечной деятельности, коллапс, анурия, бронхопневмонии, отек мозга, почечная недостаточность, некротизирующий дерматомиозит ПОМОЩЬ ПРИ ОТРАВЛЕНИИ БАРБИТУРАТАМИ: Промывание желудка (NaHCO3 и активированный уголь), Форсированный диурез, Гемодиализ, Перитонеальный диализ, Гемосорбция, Препараты калия и гидрокарбонат натрия в/в, Кардиотонические средства, ИВЛ 14.НАРКОТИЧЕСКИЕ АНАЛЬГЕТИКИ (ПРЕПАРАТЫ). Механизмы анальгезирующего эффекта. а) активация антиноцицептивной системы и повышение ее тормозных влияний на ноцицептивную систему б) повышение активности аденилатциклазы → образование цАМФ → активация цАМФ-зависимых протеинкиназ → 1. в пресинаптических окончаниях: инактивация кальциевых каналов → нарушение поступления кальция в пресинаптические окончания → нарушение выделения нейромедиатора → затруднение передачи импульсов в ноцицептивной системе 2. на постсинаптической мембране: инактивация кальциевых каналов и открытие калиевых каналов с выходом калия из нейронов → гиперполяризация мембраны, снижение возбудимости нейрона → затруднение восприятия болевого сигнала в ноцицептивной системе в) активация опиатных рецепторов лимбических структур мозга → изменение эмоционального восприятия боли (боль воспринимается малозначительной) Фармакологические эффекты морфина и других препаратов группы в сравнении с ним. 1) Анальгезия. 2) Эйфория. 3) Седативное действие. 4) Миоз. 5) Брадикардия 6) Угнетение дыхания. 7) Противокашлевое действие. 8) Тошнота, рвота. 9) Снижение моторики желудочно-кишечного тракта. 10) Влияние на мочевыводящие пути. Морфин повышает тонус мочеточников (может провоцировать приступ почечной колики) и сфинктеров мочевого пузыря и уретры (может вызывать задержку мочеиспускания). 11) Гистаминогенное действие. 12) Влияние на продукцию гормонов. Кодеин —в терапевтических дозах по анальгетическому действию примерно в 10 раз менее эффективен, чем морфин (увеличение дозы невозможно в связи с рвотным действием, констипацией, угнетением жизненно важных центров). Значительно чаще кодеин используют как противокашлевое средство. Кодеин может быть эффективен при острой неинфекционной диарее. Фентанил в 100 раз активнее морфина. Вместе с тем фентанил эффективнее морфина. Фентанил сильнее, чем морфин, угнетает центр дыхания. Показания к применению морфина и других препаратов группы: острая боль при травмах, ожогах, операциях, хронические сильные боли, не связанные с неопластическими заболеваниями (т.е. с опухолями), боли при злокачественных новообразованиях, острый период инфаркта миокарда, одышка (диспноэ) и острый отек легких, обезболивание родов, премедикация в преданестетическом периоде, обезболивание в послеоперационном периоде, почечная и печеночная колика Противопоказания. состояния, сопровождающиеся угнетением дыхательного центра, бронхиальная астма, травма головы и головного мозга, сопровождающихся повышением внутричерепного давления, беременность, роды (т.к. снижается тонус матки и удлиняются роды, может быть угнетение дыхание у новорожденного), дети до двух лет (из-за высокой чувствительности дыхательного центра к опиоидам),с осторожностью людям старческого возраста (из-за замедленного метаболизма морфина) Симптомы острого отравления морфином, 1. Первые признаки отравления – через 20-30 мин после приема внутрь токсических доз опиоидов: головокружение, слабость, рвота, сонливость, эйфория, переходящая в ступор, резкое симметричное сужение зрачков, олигурия, гипотермия 2. Быстро наступает полная анальгезия, сон, затем – полная потеря сознания (кома) 3. Дыхание редкое (иногда 2-4 вдоха в минуту), аритмичное, часто дыхание Чейна-Стокса, сопровождается цианозом, иногда присоединяется отек легких вследствие гипоксии, коллапс. 4. Резкое падение АД, у детей возможны судороги Меры помощи. 1. Меры восстановления и поддержания дыхания: перевод больного на искусственное дыхание (ИВЛ) Проведение антидотной детоксикации – введение налоксона внутривенно. Повторные промывания желудка с использованием зонда и взвеси активированного угля, слабого раствора KMnO4(т.к. опиоды подвергаются гастроэнтеропеченочной циркуляции) 2. Симптоматическое лечение: восстановление сердечно-сосудистой деятельности и т.д. Морфинизм (симптоматика, терапия, профилактика). Резкое прекращение введения препарата, вызвавшего лекарственную зависимость, приводит к явлениям лишения (абстиненции). Появляются страх, тревога, тоска, бессонница. Возможны двигательное беспокойство, агрессивность и другие симптомы. Нарушаются многие физиологические функции. Иногда возникает коллапс. В тяжелых случаях абстиненция может быть причиной смертельного исхода. Введение опиоидного анальгетика снимает явления лишения. Средства помощи при морфинной абстиненции. 1. β-адреноблокаторы (надолол, соталол) 2. нейолептики (дроперидол) 3. М-холинолитики (атропина сульфат, дицикловерин, гиосцин бутилбромид) 4. препараты, способствующие детоксикации организма (гемодез, витамины группы В, натрия сульфат) Однако радикальное излечение наблюдается в относительно небольшом проценте случаев. У большинства пациентов возникают рецидивы. В связи с этим очень важны профилактические мероприятия: строгий контроль за хранением, назначением и выдачей опиоидных анальгетиков. 15. ЧАСТИЧНЫЕ АГОНИСТЫ, АГОНИСТЫ-АНТАГОНИСТЫ И ПОЛНЫЕ АНТАГОНИСТЫ ОПИОДНЫХ РЕЦЕПТОРОВ. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА С МОРФИНА ГИДРОХЛОРИДОМ, ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ. ЦЕНТРАЛЬНЫЕ АНАЛЬГЕТИКИ БЕЗ НАРКОТИЧЕСКОГО КОМПОНЕНТА И СРЕДСТВА СМЕШАННОГО МЕХАНИЗМА ДЕЙСТВИЯ. Классификация наркотических анальгетиков и их антагонистов I. Агонисты (морфина гидрохлорид, кодеина фосфат, промедол, фентанил). II. Агонисты-антагонисты (пентазоцин, налорфина гидрохлорид). III. Антагонисты (налоксон, налтрексон). Пентазоцин – агонист к-рецепторов. Уступает морфину по анальгетической активности и длительности действия. Пентазоцин привлек внимание в связи с тем, что при его применении относительно невелик риск возникновения лекарственной зависимости (не вызывает эйфорию). Он несколько меньше, чем морфин, угнетает дыхание, при его применении реже развивается запор. Пентазоцин вызывает повышение давления в легочной артерии; возрастает центральное венозное давление, что приводит к увеличению преднагрузки на сердце. Повышает работу сердца. Из ЖКТ всасывается хорошо. Пентазоцин является также антагонистом опиоидных анальгетиков (агонистов), однако это его действие выражено слабо (уступает налорфину в десятки раз). Проявляется антагонизм в том, что при введении пентазоцина лицам с лекарственной зависимостью к опиоидным анальгетикам у них развивается абстинентный синдром. К агонистам-антагонистам относятся также буторфанол и налбуфин. Буторфанол по фармакологическим свойствам сходен с пентазоцином. Явля¬ется агонистом к-рецепторов и слабым антагонистом м-рецепторов. Активнее морфина в 3 раза. Аналогично пентазоцину повышает давление в ле¬гочной артерии и увеличивает работу сердца, в связи с чем его не рекомендуется применять при инфаркте миокарда. Дыхание угнетает в меньшей степени, чем морфин. Лекарственную зависимость вызывает реже морфина. Вводят в/в или в/м. Налбуфин является агонистом к-рецепторов и слабым антагонистом м-рецепторов. По активности примерно соответствует морфину. Фармакокинетика сходна с таковой морфина. На гемодинамику практически не влияет. Лекарственную зависимость вызывает редко (примерно с такой же частотой, как пентазоцин). Вводят парентерально через 3-6 ч. Бупренорфин является частичным агонистом м-рецепторов. По анальгетической активности превосходит морфин в 40 раз и действует более продолжительно. Эффект развивается медленнее, чем у морфина. Меньше, чем морфин, влияет на ЖКТ. Не повышает давление в желчном пузыре и протоке поджелудочной железы. Из ЖКТ всасывается относительно хорошо. Около 96% связывается с белками плазмы крови. Основная часть неизмененного препарата выделяется кишечником, метаболиты - почками. Вводят парентерально и сублингвально. Налтрексон - универсальный антагонист опиоидных анальгетиков. Он в 2 раза активнее налоксона и действует значительно более продолжительно (24-48 ч). Из побочных эффектов может вызывать бессонницу, тошноту, спастические боли в области живота, суставные боли. Предназначен только для энтерального применения. Используется в основном в комплексе лечения опиоидных наркоманий. 1. Ненаркотические анальгетики центрального действия - это неопиоидные препараты, которые в основном применяют в качестве болеутоляющих веществ. - парацетамол (ингибитор ЦОГ преим. центрального действия) - азота закись (средство для наркоза) - карбамазепин (блокатор Na+-каналов) - амитриптилин (ингибитор нейронального захвата серотонина и НА) -клофелин -кетамин 2. Разнообразные лекарственные средства, у которых наряду с основным эффектом (психотропным, гипотензивным, противоаллергическим) имеется и достаточно выраженная анальгетическая активность. 16.НЕНАРКОТИЧЕСКИЕ АНАЛЬГЕТИКИ. Классификация по химической структуре. Производные салициловой кислоты (салицилаты) :ацетилсалициловая кислота, метилсалицилат, салицилат натрия, салициламид Производные индолуксусной кислоты: индометацин, сулиндак, этодолак Производные гетероарилуксусной кислоты: толметин Производные фенилуксусной кислоты: ацеклофенак, диклофенак Производные пропионовой кислоты: ибупрофен, индобуфен, кетопрофен, напроксен Производные антраниловой кислоты (фенаматы): мефенамовая кислота, меклофенамовая кислота, морнифлумат, нифлумовая кислота Производные пиразолона: азапропазон, клофезон, метамизол, феназон, фенилбутазон Оксикамы: лорноксикам, пироксикам, теноксикам Производные хиназолона: проквазон Производные анилина: парацетамол Производные пирролизинкарбоксиловой кислоты: кеторолак Производные других химических соединений: набуметон, нимесулид Фармакологические эффекты препаратов 1. Противовоспалительный эффект. 2. Анальгезирующий эффект. 3. Жаропонижающий эффект. 4. Антиагрегационный эффект. Механизм действия. Ингибирование циклооксигеназы ЦОГ-2 → угнетение синтеза медиаторов лихорадки (главным образом, PGE1) → уменьшение пирогенного влияния медиаторов лихорадки на центр терморегуляции гипоталамуса → жаропонижающее действие Показания к применению препаратов: головная и зубная боль, послеоперационные боли, ревматические заболевания, артралгии, миалгии, неревматические заболевания опорно-двигательного аппарата, травмы, неврологические заболевания (невралгия, радикулит), дисменорея (альгоменорея) NB! Ненаркотические анальгетики не эффективны при висцеральных болях (инфаркт миокарда, почечная колика) и не устраняет эмоциональный компонент боли (страх, беспокойство, возбуждение) в отличие от наркотических анальгетиков. Побочные эффекты. диспепсические расстройства (боли в животе, тошнота, рвота); эрозии и язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, кровотечения и перфорации (в результате системного ингибирования ЦОГ-1); отрицательное влияние на функции почек (прямое действие, сужение сосудов и снижение почечного кровотока → ишемия почек, нарушение функции почек, гипернатриемия, гиперкалиемия, повышение АД, интерстициальный нефрит); гематотоксичность (апластическая анемия, агранулоцитоз); гепатотоксичность (изменение активности трансаминаз, желтуха, иногда лекарственный гепатит); реакция гиперчувствительности (отек Квинке, анафилактический шок, бронхоспазм); нейротоксичность (головная боль, головокружение, нарушение рефлекторных реакций); синдром Рея: энцефалопатия, отек мозга, поражение печени (у детей с вирусными инфекциями при назначении им аспирина) |