фарма. Первые вопросы
 Скачать 0.86 Mb.
|
|
24. АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА. КЛАССИФИКАЦИЯ ПРЕПАРАТОВ ПО ВОГЕН-ВИЛЬЯМСУ. МЕХАНИЗМЫ ПРОТИВОАРИТМИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ ПРЕПАРАТОВ РАЗНЫХ ГРУПП И ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ. ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ. ПРЕПАРАТЫ ТЕРАПИИ ВНУТРИСЕРДЕЧНЫХ БЛОКАД. Классификация антиаритмических препаратов Воген-Вильямса: 1-й класс – блокаторы натриевых каналов (мембраностабилизирующие препараты) А – препараты, которые вызывают умеренное замедление скорости деполяризации и ускорение реполяризации. В – препараты, которые способствуют незначительному замедлению скорости деполяризации и ускорение реполяризации. С – препараты, которые вызывают выраженное замедление скорости деполяризации при минимальном влиянии на реполяризацию. 2-й класс – блокаторы b-адренорецепторов. 3–й класс - препараты, которые увеличивают длительность ПД И тем самым замедляют реполяризацию. 4-й класс – блокаторы кальциевых каналов. 1. Средства, блокирующие натриевые каналы - подгруппа 1a: ХИНИДИН. Блокируя натриевые каналы, уменьшает входящий натриевый ток, генерирующий потенциал действия. Хинидин действует на все отделы сердца. Хинидин эффективен при аритмиях, связанных с нарушением автоматизма и проводимости. Уменьшает кардиотропные симпатические влияния. Блокирующее воздействие на α-адренорецепторы проявляется также в отношении периферических сосудов, заметно снижает сократимость миокарда. Побочные и токсические эффекты: звон в ушах, головная боль, нарушение зрения, дисп.растройства. Тяжелым осложнением является тромбоцитопеническая пурпура, предсердно-желудочковый и межжелудочковый блоки, токсическая тахиаритмия. Хинидин снижает АД. Противопоказан при идиосинкразии и предсердно-желудочковом блоке. Больным с сердечной недостаточностью, гипотоническими состояниями эти вещества следует назначать с осторожностью. - Подгруппа 1b: ЛИДОКАИН при резорбтивном действии оказывает угнетающее влияние на автоматизм (снижается скорость фазы 4 - диастолической деполяризации). Это происходит в волокнах Пуркинье и в мышце желудочков, но не в синусно-предсердном узле, что проявляется подавлением эктопических очагов возбуждения. На скорость быстрой деполяризации он не влияет или незначительно снижает ее (в волокнах Пуркинье). В отличие от хинидина длительность потенциала действия и в небольшой степени эффективный рефрактерный период лидокаин уменьшает. На ЭКГ отмечается укорочение интервала Q-T. Сократимость миокарда не изменяет или несколько снижает. Основное показание к применению - желудочковые аритмии. - Подгруппа ic: ФЛЕКАИНИДА АЦЕТАТ вызывает выраженное угнетение проводимости, что проявляется в снижении скорости быстрой деполяризации, сниэается и проводимость в атриовентрикулярном узле, пучке Гиса, волокнах Пуркинье и желудочках сердца. На ЭКГ это проявляется увеличением интервала P-R и комплекса QRS. Скорость реполяризации в желудочках флекаинид не изменяет. Автоматизм синоатриального узла незначительно угнетает. Сократимость миокарда снижает в небольшой степени. Применяют при наджелудочковых и желудочковых аритмиях. Из побочных эффектов наблюдаются головокружение, нарушение зрения, тошнота, головная боль, диспноэ. Противопоказан при выраженном сердечном блоке и кардиогенном шоке. 2. Блокаторы b-адренорецепторов: АНАПРИЛИН, он блокирует β-адренорецепторы и устраняет влияние на сердце адренергической иннервации, а также циркулирующего в крови адреналина. Урежает ритм сердечных сокращений, увеличивает эффективный рефрактерный период предсердно-желудочкового узла, уменьшает автоматизм клеток сердца, угнетает проводимость в предсердно-желудочковом узле и снижает возбудимость. Применяют при суправентрикулярных и желудочковых аритмиях. Противопоказания: свежий инфаркт миокарда, резко выраженная недостаточность кровообращения, также при сенной лихорадке, бронхиальной астме, сахарном диабете с кетоацидозом, беременности. Побочные явления - тошнота, рвота, понос, головокружение, ухудшение сна, общая слабость, брадикардия, гипотония, симптомы недостаточности кровообращения, бронхоспазм, импотенция. 3. Средства, увеличивающие длительность процесса реполяризации и удлиняющие потенциал действия: АМИОДАРОН, механизм действия связан с блокадой ионных каналов клеточных мембран кардиомиоцитов, а также с неконкурентной блокадой α- и β-адренорецепторов. Снижает адренергические влияния на сердце и коронарные сосуды, является антагонистом глюкагона и слабым блокатором кальциевых каналов. Урежает частоту сердечных сокращений и снижает артериальное давление, улучшает коронарное кровообращение. Применяют при суправентрикулярных и желудочковых аритмиях, а также при стенокардии. Из побочных эффектов возможны диспепсические явления, чрезмерная брадикардия, предсердно-желудочковый блок, обратимое отложение микрокристаллов препарата в роговице, пигментация кожи, дисфункция щитовидной железы. Противопоказания: синусовая брадикардия, синдром слабости синусного узла, синоатриальная блокада, выраженная артериальная гипотензия, коллапс, шок, гипотиреоз, гипертиреоз, период кормления грудью. 4. Средства, блокирующие кальциевые каналы: ВЕРАПАМИЛ - антагонист ионов кальция, способен избирательно блокировать кальциевые каналы, оказывает тройное действие: расширяет коронарные сосуды, понижает артериальное давление и нормализует сердечный ритм. Применяют при суправентрикулярных аритмиях (пароксизмальной тахикардии и мерцательной аритмии) и стенокардии. Возможны побочные эффекты (гипотензия, усиление сердечной недостаточности, атриовентрикулярная блокада, тошнота, рвота, головокружение, аллергические реакции). Противопоказания: выраженная гипотензия, кардиогенный шок, инфаркт миокарда, выраженная брадикардия (менее 50 уд./мин), хроническая сердечная недостаточность III стадии, трепетание и фибрилляция предсердий, тяжелый стеноз устья аорты, беременность, кормление грудью. Лечение внутрисердечных блокад определяется рядом факторов: Заболеванием, приведшего к появлению блокады. Участием нервной системы. Уровнем блокады (проксимальный или дистальный). 25. АНТИАНГИНАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА. КЛАССИФИКАЦИЯ НИТРАТОВ ПО ДЛИТЕЛЬНОСТИ ДЕЙСТВИЯ С УКАЗАНИЕМ НА ЛЕКАРСТВЕННУЮ ФОРМУ. НИТРОГЛИЦЕРИН (МЕХАНИЗМ АНТИАНГИНАЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ). ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ, ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ. Нитраты можно подразделить по продолжительности действия: 1. Препараты короткой продолжительности действия (до 1 ч). Нитроглицерин под язык, различные аэрозоли нитроглицерина и изосорбида динитрата. Предназначенные для быстрого купирования ангинозного приступа; 2. Препараты умеренно пролонгированного действия (от 1 до 6 ч). Таблетки изосорбида динитрата, изосорбид-5-мононитрата, сустак, нитронг, нитрокор. 3. Препараты значительно пролонгированного действия: специальные таблетки или капсулы изосорбида динитрата (кардикет, изокет) и изосорбид-5-мононитрата (эфокс), пластыри с нитроглицерином для накожного применения. Действие таких таблеток и капсул может продолжаться до 15 ч, а пластырей - до 24 ч. Нитроглицерин –эффективен при сублингвальном применении. Антиангинальный эффект обусловлен тремя механизмами: 1. Стимулирует образование NO в стенке сосудов. 2. Стимулирует синтез простациклина в стенке сосудов. 3. Стимулирует ?2-адренорецепторы ЦНС и увеличивает влияние коронарорасширяющих импульсов на сосудодвигательный центр. Уменьшает проникновение ионов кальция в сосуды и кардиомициты. Снижает АД и посленагрузку на сердце. Расслабляет стенку вен и уменьшает преднагрузку на сердце. Расширяет коронарные сосуды. Уменьшает ударный объем крови, конечное диастолическое давление, улучшает кровоснабжение субэндокардиальных слоев миокарда. Уменьшает работу сердца и потребность миокарда в кислороде. Под влиянием нитроглицерина уменьшается венозный приток крови к сердцу, снижается давление в ПП, в системе легочной артерии, а также уменьшается периферическое сопротивление сосудов. В результате этого происходит разгрузка миокарда, уменьшается его напряжение по преодолению сопротивления выброса крови, снижаются его потребности в кислороде и энергетические затраты. Снижение кардиального напряжения способствует восстановлению кровотока в мелких сосудах миокарда. Наряду с уменьшением ишемии постепенно исчезает болевая импульсация от ишемизированного очага и прекращается болевой синдром. Побочные эффекты: головная боль, головокружение, понижение АД, а при передозировке – ортостатический коллапс. Противопоказания: кровоизлияние в мозг, повышенное внутричерепное давление, выраженная гипотензия, а также закрытоугольная форма глаукомы с высоким внутриглазным давлением. 26. АНТИАНГИНАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА. КЛАССИФИКАЦИЯ АНТИАНГИНАЛЬНЫХ СРЕДСТВ (КРОМЕ НИТРАТОВ) ПО ХИМИЧЕСКОЙ СТРУКТУРЕ И МЕХАНИЗМАМ ПРОТИВОИШЕМИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ ОТДЕЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ. ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ ИБС. Средства, блокирующие кальциевые каналы: Верапамил – Действие: блок L-кальциевых каналов вследствие чего снижается проводимость и увеличивается эффективный рефрактерный период в синусно-предсердном и предсердно-желудочковом узлах (противоаритмическое действие). Уменьшение поступления ионов кальция в клетки миокарда приводит к уменьшению использования энергии фосфатных связей для механической работы сердца. При этом сила и частота сокращений снижаются, Соответственно уменьшается потребность сердца в кислороде. Также происходит расширение коронарных сосудов, что повышает доставку кислорода к сердцу (антиангинальный эффект). Применение: наджелудочковые тахиаритмии и экстрасистолии. ИБС. Побочные эффекты: Гипотензия, усиление сердечной недостаточности, атриовентрикулярная блокада, тошнота, рвота, головокружение, аллергические реакции. Фенигидин (нифедипин): Блокирует кальциевые каналы преимущественно в сосудах – вызывает выраженное расширение коронарных сосудов, а также снижает АД и постнагрузку. Это приводит к увеличению доставки кислорода, а также уменьшению потребности в нем. Применение: в качестве антиангинального и гипотензивного средства. Побочные эффекты.- рефлекторная тахикардия, отеки. Активаторы калиевых каналов: Пинацидил: вызывает расширение коронарных и периферических сосудов. Уменьшает постнагрузку на сердце. Увеличивает ЧСС. Побочные эффекты: отеки, головная боль, сердцебиение, тахикардия. Применение: при вазоспастической стенокардии, при артериальной гипертензии. При легких приступах стенокардии – валидол. Два основных принципа фармакологической коррекции ИБС: 1. Расширение коронарных сосудов и повышение таким образом доставки кислорода. 2. Снижение работы сердечной мышцы и уменьшение таким образом потребности миокарда в кислороде. Антиангинальная терапия: - Бета-блокаторы (кардиоселективные БАБ: метопролол, бисопролол, карведилол, небиволол. Критерией адекватности дозировки – ↓ ЧСС в покое). Снижают вероятность ВС, повторного ИМ, увеличивают продолжительность жизни больных ПИКС. Улучшают прогноз, если ИБС осложнена СН - Ингибиторы If каналов синусового узла (ивабрадин). Используют при противопоказаниях к назначению ББ - Антагонисты кальция длительного действия (недигидропиридины м.б. альтернативой БАБ у больных перенесших ИМ и не страдающих СН. Используют пролонгированные ЛФ) - Нитраты - Миокардиальные цитопротекторы (триметазидин МВ) Предупреждение ОИМ и смерти: - Антиагрегантная терапия (аспирин, клопидогрель) - Антитромботическая терапия (варфарин, низкомолекулярные гепарины) - Гиполипидемическая терапия - Ингибиторы АПФ (периндоприл, рамиприл ). Применяют у больных стенокардией в сочетании с АГ, СД, СН, бессимптомной дисфукцией ЛЖ, ПИКС. При плохой переносимости их заменяют на блокаторы АТ рецепторов (кандесартан, вальсартан) 27. ДИУРЕТИКИ. КЛАССИФИКАЦИЯ ПО ТОЧКАМ ПРИЛОЖЕНИЯ ДЕЙСТВИЯ И СИЛЕ ДЕЙСТВИЯ. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ ОТДЕЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ (БЫСТРОТА НАСТУПЛЕНИЯ И ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ДИУРЕТИЧЕСКОГО ЭФФЕКТА). МЕХАНИЗМЫ ДИУРЕТИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ ОСНОВНЫХ ПРЕПАРАТОВ. ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ И ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ПРЕПАРАТОВ. Средства, нарушающие функцию эпителия почечных канальцев 1. Средства, действующие преимущественно в начальной части дистальных канальцев Дихлотиазид, его диуретический эффект обусловлен способностью подавлять реабсорбцию ионов Na и Cl и способствовать выведению этих ионов. Препараты этой группы сохраняют диуретическое действие при любых смещениях рН крови, они равно эффективны и при ацидозе, и при алкалозе. Скорость развития эффекта Дихлотиазида - 0,5-1 час, продолжительность - 8-12 часов. Основными показаниями к применению являются отеки, связанные с сердечной недостаточностью, заболеваниями почек и печени, гипертоническая болезнь. При длительном применении тиазидных и тиазидоподобных диуретиков возможно развитие гипокалиемии, назначают в комбинации с препаратами, содержащими калий и магний. Другим побочным эффектом длительного приема препаратов этой группы может быть гиперурикемия и учащение приступов подагры. 2. Средства, действующие преимущественно в толстом сегменте восходящей части петли Генле: Фуросемид (Лазикс), этакриновая кислота (Урегит), являются наиболее мощными диуретиками. Применяют при неотложных состояниях: отеке легких, отеке мозга, при острых отравлениях. Они подавляют сочетанный транспорт ионов Na, К и Сl через апикальную мембрану эпителиальных клеток в толстом сегменте восходящего отдела петли Генле, селективно блокируя транспортную систему, осуществляющую активный перенос этих электролитов внутрь клетки. Таким образом, подавляется реабсорбция ионов, и они выводятся из организма. Увеличивают выведение из организма ионов Mg и Са. Скорость развития эффекта Фуросемида 0,3-0,5 часа, продолжительность – 3-4 часа. Скорость развития эффекта этакриновой к-ты 0,5-1 час, продолжительность – 6-8 часов. Побочные эффекты: увеличение экскреции ионов К+ и возможность развития гипокалиемического алкалоза, гипомагниемия, гиперурикемия в связи со снижением секреции мочевой кислоты в проксимальных канальцах, обратимая ототоксичность, гипергликемия. Этакриновая кислота в большей степени, чем фуросемид, нарушает слух, обладает раздражающими свойствами. 3. Средства, действующие в конечной части дистальных канальцев и собирательных трубках. Оказывают слабый диуретический эффект, но они способны усиливать выведение ионов Na, одновременно задерживая в организме ионы К и Mg. Эти препараты не нарушают кислотно-основное состояние. Триамтерен (Птерофен) и Амилорид блокируют транспорт ионов Na+ внутрь клетки через натриевые каналы. Это снижает транспорт ионов К+ в обмен на Na+ через базолатеральную мембрану клетки и соответственно его секрецию в просвет канальцев. Триамтерен и Амилорид всасываются и проявляют свое действие довольно быстро (при приеме внутрь через 2-3 ч). По диуретическому эффекту значительно уступают тиазидным и петлевым диуретикам. Продолжительность диуретического действия составляет 8-12 ч у триамтерена и до 24 ч — у амилорида. Главное достоинство этой группы — способность сохранять эндогенный калий, их часто применяют в комплексной терапии с салуретиками для предупреждения развития гипокалиемии, особенно при длительном применении, также возникает тошнота, рвота, гипотония, кожные высыпания. Антагонисты альдостерона Спиронолактон (Альдактон, Верошпирон) является конкурентным антагонистом альдостерона и дезоксикортикостерона в конечном сегменте дистальных канальцев и в корковом отделе собирательных трубок. Альдостерон увеличивает реабсорбцию ионов натрия и таким образом уменьшает их выведение, при этом повышается секреция калия. Спиронолактон оказывает противоположное действие - снижает реабсорбцию ионов натрия, при этом уменьшается секреция калия. Повышение выведения из организма ионов натрия сопровождается выведением соответствующих количеств воды. Скорость развития эффекта Спироналоктона – 2-3 дня, продолжительность меньше 2-3 дней. Основными показаниями к применению являются отеки, связанные с избыточной продукцией минералокортикоидов, гипертоническая болезнь. Побочные эффекты: тошнота, рвота, диарея, импотенция, гинекомастия, нарушение менструального цикла, гиперкалиемия. Осмотически активные мочегонные средства Принцип действия маннита и мочевины заключается в том, что при попадании в просвет почечных канальцев они создают высокое осмотическое давление. При этом снижается реабсорбция воды и ионов натрия. На кислотно-основное состояние не влияют. Маннит (маннитол) в отличие от мочевины (карбамид) не проникает через клеточные мембраны и тканевые барьеры, не повышает содержание остаточного азота в крови, что может иметь место при применении мочевины (особенно при нарушенной функции почек). Маннит используется как мочегонное и дегидратирующее средство (при отеке мозга), при острых отравлениях химическими веществами. Мочевину применяют главным образом как дегидратирующее средство. Скорость развития эффекта около получала, длительность действия – до 4-х часов. Побочные эффекты: головная боль, тошнота, рвота, головокружение, боли в области грудной клетки. Препараты противопоказаны при нарушении выделительной функции почек. Мочевину не рекомендуется также назначать при выраженной печеночной и сердечно-сосудистой недостаточности. |