фарма. Первые вопросы
 Скачать 0.86 Mb.
|
|
18.НЕЙРОЛЕПТИКИ. Классификация по химической структуре. А. «Типичные» антипсихотические средства Производные фенотиазина - Аминазин Трифтазин Фторфеназин Производные тиоксантена - Хлорпротиксен Производные бутирофенона - Галоперидол Б. «Атипичные» антипсихотические средства Бензамиды - Сульпирид Производные бензодиазепина- Клозапин Фармакологические эффекты антипсихотический эффект – за счет блокады D2-рецепторов ЦНС седативный (успокаивающий) эффект – за счет блокады адренорецепторов ретикулярной формации ствола головного мозга противорвотный эффект – за счет блокады D2-рецепторов рвотного центра Механизмы действия аминазина. Механизм антипсихотического действия аминазина связан с блокированием постсинаптических мезолимбических дофаминергических рецепторов в головном мозге. Аминазин обладает гипотермическим действием при слабом влиянии на холинорецепторы. Он уменьшает или устраняет повышение артериального давления и другие эффекты, вызываемые адреналином и другими адреномиметиками. Обладает сильным каталептогенным действием. Аминазин угнетает интерорецептивные рефлексы, уменьшает проницаемость капилляров, оказывает слабое антигистаминное действие. Под влиянием аминазина снижается артериальное давление, часто развивается тахикардия. Аминазин обладает местнораздражающим действием. Показания к применению препаратов группы В психиатрической практике применяется при разных видах психомоторного возбуждения и психотических состояний у пациентов, страдающих шизофренией, маниакальным возбуждением при маниакально-депрессивном психозе и при других психических заболеваниях различного генеза, сопровождающихся страхом, тревогой, возбуждением, бессонницей, расстройствами настроения при психопатиях, при психотических расстройствах у пациентов с эпилепсией и органическими заболеваниями центральной нервной системы, для облегчения состояний абстиненции при алкоголизме и токсикоманиях. В терапевтической и неврологической практике применяется как средство с выраженными седативными свойствами, как противорвотное и успокаивающее икоту средство; для усиления действия анальгетиков при упорных болях; при заболеваниях, сопровождающихся повышением мышечного тонуса (после нарушений мозгового кровообращения и других). Побочные эффекты Развитие разнообразных экстрапирамидных нарушений: острая дистония – спастические сокращения скелетных мышц лица, опистотонус, дисфагия, ларингоспазм и т.д. паркинсонический синдром – брадикинезия, ригидность скелетных мышц, тремор, монотонная речь акатизия – неконтролируемое двигательное беспокойство, неусидчивость злокачественный нейролептический синдром – гипертемия, диффузная мышечная ригидность, вегетативные нарушения (тахикардия, гипертензия, тахипноэ и т.п.) поздняя дискинезия – хореоподобные стереотипные сокращения мышц лица периоральный тремор – гиперкинез круговой мышцы рта Противопоказания. противопоказан при поражениях печени (цирроз, гепатит, гемолитическая желтуха и др.), почек (нефрит), нарушении функции кроветворных органов, микседеме, прогрессирующих системных заболеваниях головного и спинного мозга, декомпенсированных пороках сердца, тромбоэмболической болезни, а также больным в поздних стадиях бронхоэктатической болезни. Относительными противопоказаниями являются желчнокаменная, мочекаменная болезни, острый пиелит, ревматизм, ревмокардит. При язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки не следует назначать аминазин внутрь (вводят внутримышечно). Не назначают аминазин (а также другие фенотиазиновые препараты) лицам, находящимся в коматозном состоянии, в том числе в случаях, связанных с приемом барбитуратов, алкоголя, наркотиков. Следует контролировать картину крови, включая определение индекса протромбина, исследовать функции печени и почек. Нельзя применять аминазин для купирования возбуждения при острых травмах мозга. Не следует назначать аминазин беременным. 19.НЕЙРОЛЕПТИКИ. Фармакологические эффекты и механизмы действия препаратов группы в сравнении с аминазином. Трифтазин (трифлуоперазина гидрохлорид, стелазин) характеризуется более избирательным, чем аминазин, антипсихотическим влиянием и менее выраженным седативным эффектом. По противорвотной активности он превосходит аминазин. Отличается от последнего более слабым гипотензивным, адреноблокирующим и миорелаксирующим действием. Чаще возникают экстрапирамидные расстройства. Фторфеназин (флуфеназина гидрохлорид, модитен) по эффективности в качестве антипсихотического средства аналогичен трифтазину. Как противорвотное средство несколько превосходит его. Используется пролонгированный препарат фторфеназина деканоат (модитен-депо, флуфеназина деканоат), действие которого продолжается 7-14 дней и более. АТИПИЧНЫЕ НЕЙРОЛЕПТИКИ. Показания к применению препаратов группы при психозах (особенно с выраженным возбуждением, аффективными реакциями, агрессивностью, наличием бреда, галлюцинаций). Кроме того, они могут быть полезны в комплексе лечения лекарственной зависимости, вызванной опиоидными анальгетиками и этиловым спиртом. Производные фенотиазина и бутирофенона применяют также как противорвотные средства и при стойкой икоте. Практическое значение имеет способность антипсихотических средств потенцировать действие средств для наркоза, снотворных наркотического типа и опиоидных анальгетиков. Побочные эффекты, нейролептиков разнообразны и порой очень опасны. К ним относятся неврологические, эндокринные и гематологические нарушения, гепатотоксичность, повышение веса и пигментная ретинопатия (в связи с опасностью последней максимальная доза тиоридазина, по рекомендации производителя, составляет 800 мг/сут). Противопоказания. Противопоказанием к применению препаратов являются хронические заболевания паренхиматозных органов с нарушением их функции, аллергические реакции, выраженная сердечно-сосудистая недостаточность. 20.ТРАНКВИЛИЗАТОРЫ. Классификация по химической структуре. 1. Агонисты бензодиазепиновых рецепторов (диазепам, феназепам и др.). 2. Агонисты серотониновых рецепторов (буспирон). 3. Вещества разного типа действия (амизил и др.). Фармакологические эффекты Для бензодиазепиновых препаратов характерны следующие эффекты:• анксиолитический,• седативный, • снотворный, • мышечно-расслабляющий, • противосудорожный, • амнестический. Механизмы действия. Механизм действия бензодиазепинов связан с тем, что они являются агонистами бензодиазепиновых рецепторов, которые тесно связаны с ГАМКА-рецепторами. При стимуляции бензодиазепиновых рецепторов наблюдается аллостерическая активация ГАМКА-рецепторов. Поэтому взаимодействие бензодиазепинов с одноименными рецепторами проявляется в виде ГАМК-миметического эффекта. При этом повышается частота открывания каналов для ионов Cl-, что увеличивает входящий ток Cl-. Возникают гиперполяризация мембраны и угнетение нейрональной активности. Показания к применению Побочные эффекты. сонливость, замедленные двигательные реакции, нарушение памяти, слабость, диплопия, головная боль, тошнота, нарушение менструального цикла, снижение половой потенции, кожные высыпания. При длительном приеме бензодиазепинов (порядка 6 мес) развивается привыкание, возможно возникновение лекарственной зависимости (психической и физической). Синдром отмены протекает менее тягостно, чем в случае развития физической зависимости к барбитуратам. СЕДАТИВНЫЕ СРЕДСТВА. Работы школы И.П.Павлова по изучению бромидов. Основоположником психофармакологии следует считать И . П . Павлова , который разработал теоретические основы фармакологии высшей нервной деятельности (см.), показав, что при помощи бромидов , кофеина и других средств можно вмешиваться в основные функции ЦНС, регулируя соотношение между раздражительными и тормозными процессами. Показания к применению Применяют бромиды при неврозах, повышенной раздражительности, бессоннице. Широко используют в качестве успокаивающих средств препараты валерианы и пустырника. Побочные эффекты. В связи с медленным выведением из организма бромиды кумулируют и могут быть причиной хронического отравления - бромизма. Проявляется это общей заторможенностью, апатией, нарушением памяти; типичны кожные поражения (acne bromica). Раздражающее действие бромидов приводит к воспалению слизистых оболочек, что сопровождается кашлем, насморком, конъюнктивитом, диареей. 21.СРЕДСТВА ЛЕЧЕНИЯ НЕДОСТАТОЧНОСТИ КРОВООБРАЩЕНИЯ. СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ. Классификация по источникам получения • наперстянки пурпуровой (Digitalis purpurea; рис. 14.1) - дигитоксин; • наперстянки шерстистой (Digitalis lanata) - дигоксин, целанид (ланатозид С, изоланид); • строфанта Комбё (Strophanthus Kombé) - строфантин К1; • ландыша (Convallaria) - коргликон; • горицвета (Adonis vernalis) - настой травы горицвета. Классификация по степени полярности. 1. Полярные или гидрофильные (содержат в молекуле агликона четыре-пять гидроксильных групп): - строфантин К - ландыша листьев гликозид (коргликон) 2. Относительно полярные или гидрофильно-липофильные (содержат в молекуле агликона две-три гидроксильные группы): - дигоксин - ланатозид Ц (целанид) Влияние сердечных гликозидов на функции миокарда и гемодинамику. 1) положительный инотропный эффект (усиление сокращений сердца) 2) укорочение систолы 3) удлинение диастолы 4) размеры сердца приближаются к норме (т.е. уменьшаются) 5) ударный объем (УО) и минутный обьем (МОК) увеличивается 6) отрицательный хронотропный эффект (уменьшение ЧСС). 7) отрицательный дромотропный эффект (замедление проведения импульсов по проводящей системе). 8) положительный батмотропный эффект (увеличение возбудимости миокарда). 9) повышение автоматизма сердца 10) противоаритмический эффект (увеличение рефрактерности АВ узла препятствует возникновению re-entryаритмий) 11) улучшают кровоснабжение сердца (увеличивая МОК без влияния на коронарные сосуды) 12) снижение преднагрузки на сердца (вследствие снижения ЦВД) 13) энергетический обмен миокарда нормализуется (повышение уровня гликогена и снижение уровня молочной кислоты, понижение потребления глюкозы, повышение мобилизации жирных кислот, обмен макроэргов дозозависимо сначала повышается, затем снижается) 14) понижает потребление кислорода, повышает содержание нуклеиновых кислот Показания 1) острая и хроническая сердечная недостаточность 2) мерцательная аритмия предсердий 3) пароксизмальная наджелудочковая тахикардия Противопоказания. 1) неполная предсердно-желудочковая блокада 2) выраженная брадикардия 3) резкие органические изменения сердца и сосудов (острый инфекционный миокардит, эндокардит, выраженный кардиосклероз). 4) тиреотоксикоз и предсердная экстрасистолия (относительное противопоказание: возможно развитие мерцания предсердий). 5) с осторожностью вводят при гипокалиемии и гиперкальциемии (чрезмерно усиленный ответ). Особенности препаратов адониса. По своему действию препараты горицвета относятся к группе гликозидов дигиталиса—строфанта и обладают выраженным кардиотоническим действием: замедляют ритм сердечный сокращений, удлиняют диастолу и усиливают систолу, умеренно снижают внутрисердечную проводимость (в этом случае препараты горицвета действуют слабее, чем наперстянка), увеличивают ударный объём сердца. Препараты горицвета оказывают более выраженное по сравнению с другими гликозидами мочегонным действием, которое связывают с влиянием цимарина. Характерной особенностью препаратов горицвета весеннего является их успокаивающее действие на ЦНС. Симптоматика интоксикации сердечными гликозидами. а) возникновение аритмий (брадикардии, желудочковая экстрасистолия по типу би- и тригемении, наджелудочковая и желудочковая тахикардии, мерцание предсердий, фибрилляция желудочков) б) изменения функции ЦНС: повышение тонуса блуждающего нерва поражение глазных нервов (ксантопсия – нарушение цветового зрения, фотофобия, нарушение полей зрения), радикулиты, психические расстройства (бессоница, апатия, утомляемость) в) изменения функции ЖКТ (тошнота, рвота, анорексия, боли в животе) Меры помощи. 1. Отменить препарат сердечного гликозида и другие лекарственные средства, повышающие уровень сердечных гликозидов в крови и чувствительность к ним. 2. Назначить физические антагонисты: активированный уголь или другие сорбенты. 3. Коррекция гипокалигистии: калия хлорид и/или калия и магния аспарагинат (панангин или аспаркам). 4. Коррекция гиперкальциемии: антидоты - натрия цитрат, ЭДТА, трилон Б (образуют с ионами Са 2+ комплексное неактивное соединение). 5. Введение донаторов SH-групп: унитиол. 6. Назначение противоаритмических препаратов в зависимости от вида нарушения ритма (лидокаин или атропина сульфат). 7. Электроимпульсная терапия при нарушении сердечного ритма (если неэффективна медикаментозная терапия). 22.СРЕДСТВА ЛЕЧЕНИЯ НЕДОСТАТОЧНОСТИ КРОВООБРАЩЕНИЯ. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА (МЕХАНИЗМЫ, ЭФФЕКТЫ, ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ) ИНОТРОПНЫХ СТИМУЛЯТОРОВ НЕГЛИКОЗИДНОЙ ПРИРОДЫ. При длительном применении негликозидные кардиотоники повышают летальность. В связи с этим в настоящее время группа кардиотонических средств негликозидной структуры применяется в качестве средств скорой помощи (кратковременно) при острой (декомпенсированной) сердечной недостаточности. 1. Средства, повышающие содержание в кардиомиоцитах цАМФ и ионов Са2+: А.Средства, стимулирующие β 1-адренорецепторы: Дофамин, Добутамин Б. Ингибиторы фосфодиэстеразы: Амринон, Милринон 2. Препараты, повышающие чувствительность миофибрилл к ионам кальция: Левосимендан 1.А. Кардиотоническое действие Дофамина связано со стимуляцией β1-адренорецепторов сердца. При этом активируется аденилатциклаза, что приводит к повышению содержания в кардиомиоцитах цАМФ и соответственно увеличивается концентрация ионов кальция. В итоге - возрастает сила сердечных сокращений. Показания к применению: шок различной этиологии; острая сердечная и сосудистая недостаточность, синдром «низкого сердечного выброса», связанные с хирургическим вмешательством, особенно с кардиохирургическими операциями. Противопоказания к применению: феохромоцитома, при аритмии в сочетании с ингибиторами МАО (моноаминоксидазы), с Циклопропаном и галогенсодержащими средствами для наркоза. 1.Б. Амринон оказывает положительное инотропное, а также сосудорасширяющее действие; у больных застойной сердечной недостаточностью увеличивает сердечный выброс, снижает давление в легочной артерии и уменьшает периферическое сосудистое сопротивление. Показания к применению: для кратковременной терапии острой застойной сердечной недостаточности. Побочные действия: гипотензия, тахикардия, наджелудочковая и желудочковая аритмии, нарушения функции почек, тромбоцитопения, а также головная боль, желудочно-кишечные расстройства, повышение температуры тела. Противопоказания: при обструктивной миопатии, поражении клапанов сердца, а также при гиповолемии, суправентрикулярной аритмии, аневризме аорты, острой артериальной гипотензии, острой недостаточности почек, тромбоцитопении. 2. Левосимендан повышает чувствительность сократительных белков к кальцию путем связывания с тропонином С миокарда в кальциево-зависимой фазе. Повышает силу сердечных сокращений, но не влияет на расслабление желудочков. Оказывает вазодилатирующее действие на артерии и вены. Левосимендан является селективным ингибитором фосфодиэстеразы III in vitro. Благодаря наличию положительного инотропного и вазодилатирующего действия при сердечной недостаточности повышает силу сердечных сокращений и уменьшает как преднагрузку, так и постнагрузку. Показания: краткосрочное лечение острой декомпенсации тяжелой ХСН. Побочное действие: значительное снижение артериального давления, экстрасистолия, фибрилляция предсердий, тахикардия, желудочковая тахикардия, трепетание предсердий, ишемия миокарда, головокружение, головная боль, тошнота, рвота, гемоглобина, гематокрита. Противопоказания: гиперчувствительность, механическая обструкция, препятствующая заполнению и/или выбросу крови из желудочков, тяжелая почечная, печеночная недостаточность, выраженная артериальная гипотензия, выраженная тахикардия, желудочковая тахикардия типа "пируэт" в анамнезе, нескорректированная гипокалиемия или гиповолемия, период лактации, возраст до 18 лет. 23.СРЕДСТВА ЛЕЧЕНИЯ НЕДОСТАТОЧНОСТИ КРОВООБРАЩЕНИЯ. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА (МЕХАНИЗМЫ, ЭФФЕКТЫ, ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ) СРЕДСТВ КОРРЕКЦИИ НЕЙРОГУМОРАЛЬНОЙ РЕГУЛЯЦИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ. К средствам, подавляющим нарушения нейрогуморальной регуляции можно отнести бета-адреноблокаторы, в том числе с одновременной способностью к блокаде альфа-адренорецепторов, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. Средства, действующие на ренин-ангиотензиновую систему Ингибиторы ангиотеизин-превращающего фермента - Каптоприл, Эналаприл, Рамиприл, Лизиноприл, Kвинaприл. Механизм действия НАПФ связан с уменьшением образования ангиотензина II и снижением инактивации брадикинина, в результате чего расширяются артериолы, снижается общее периферическое сопротивление и постнагрузка. Расширение вен приводит к снижению преднагрузки, венозного возврата и объема желудочков. Увеличение содержания в тканях, в частности в почках, сосудорасширяющих кининов приводит к увеличению фильтрации, выведению избыточного количества натрия и воды, снижению объема циркулирующей крови и венозного возврата крови к сердцу. Снижение содержания альдостерона также приводит к увеличению выведения натрия и воды. Таким образом, при лечении НАПФ у больных с сердечной недостаточностью снижается давление в венах, нравом предсердии и легочной артерии, а также общее периферическое сопротивление. Вторично возрастает фракция выброса, ударный и минутный обьемы - улучшается функция почек и увеличивается диурез. ИАПФ являются мощными нейрогуморальными модуляторами: - они тормозят вредную для больных СН активацию ренин-ангиотензиновой системы. При этом по механизму обратной связи происходит торможение симпатоадреналовой системы. - НАПФ стимулируют образование кининов, благодаря чему косвенным образом стимулируется поступление в кровь простагландинов 1-2 и Н-2, обладающих вазодилатирующим, натрийуретичес-ким, кардио- и цитопротекторным свойствами, а также выход эндотелиального расслабляющего фактора из клеток сосудистой стенки. - НАПФ оказывают кардиопротективное действие, частично обусловленное наличием в их молекуле сульфгидрильной группы, они способны уменьшать объем левого желудочка и улучшать отдаленную выживаемость больных, перенесших острый инфаркт миокарда. Противопоказания: ангионевротические отеки в анамнезе, беременность и лактация. Бета-адреноблокаторы 1. Неселективные без собственной симпатомиметической активности – Пропранолол, Тимолол, Нидолол, Соталол, Хлораноол. 2. Неселективные с собственной симпатомиметической активностью – Окспренолол, Пиндолол, Пенбутолол, Бопиндолол. 3. Неселективиые с вазодилатирующими свойствами - Картеолол, Карведилол. 4. Кардиоселективные без собственной симпатомиметической активности – Атенолол, Meтопролon, Бетаксолол, Бисопролол, Эсмолол, Талинолол. 5. Кардиоселективные с собственной симнатомиметической активностью - Ацебутолол. 6. Кардиоселективные с вазодилатирующими свойствами – Целипролол, Бевандолол. 7. Новые различного механизма действия – Небивалол, Флестолол,. 8. Альфа-бета-адреноблокаторы - Лабеталол, Карведилол, Проксодолол. Повышение активности ангиотензина II через стимуляцию ATI рецепторов синапсов приводит к усилению синтеза и смыва норадреналина из постсинаптических окончаний. В свою очередь, норадреналин через бета-адренорецепторы стимулирует выработку ренина. Формируется порочный нейрогуморальный круг, без разрыва которого (с помощью НАПФ и БAБ) невозможно устpaнениe дисфункции сердечной мышцы. Целесообразно включать БАБ в терапевтический комплекс при некоронарогенных поражениях миокарда, высоком уровне активности симнатоадреналовой системы и упорной тахикардии. Наилучшим способом достижения «миокардиальной» разгрузки (ближайшая перспектива улучшения прогноза больных СН) является сочетанная терапия НАПФ и БАБ. Абсолютными противопоказаниями к применению бета-адреноблокаторов являются: бронхиальная астма, брадикардия, артериальная гипотензия, тяжелая декомпенсированная сердечная недостаточность. |