Фарм. фарма. Антимикробная терапия
 Скачать 19.64 Kb.
|
|
Антимикробная терапия – это лечение, оказывающее избирательное действие на возбудителей различных инфекционных процессов. Тактика данного лечения зависит от: 1. Характера процесса - ограниченный или распространенный. 2. Характера микробной флоры и ее чувствительности. 3. Состояния иммунной системы пациента – возможно, имеется иммунодефицит или аллергия. Цель применения антимикробной терапии – уменьшение бактериальной нагрузки до уровня, приемлемого для организма при минимальном изменении физиологической флоры. Лечение может быть целевым, микробиологически ориентированным. То есть определяется состав микрофлоры и ее чувствительность к антимикробным препаратам. А может применяться эмпирически ориентированная антимикробная терапия. В этом случае назначают препараты, направленные на предполагаемых возбудителей без данных микробиологических исследований. Препараты могут быть использованы как для местного, так и для системного лечения и профилактики. Препараты – антисептики применяют для профессиональной гигиены полости рта. 1. Натуральные – сангвинарин – растительного происхождения. Разрушает оболочку бактерий, уменьшает их агрегацию и адгезию к тканям. Раствор 0,03% для полоскания рта. 2. Оксигены – перекись водорода. Оказывает действие на микробы за счет выделения свободного кислорода, пенообразование способствует вымыванию некротических остатков. – 3% или 1,7 % - для гигиены. 3. Препараты йода – бетадин. Препарат эффективен в отношении бактерий, грибов, вирусов, простейших. 4. Фенолсодержащие препараты – листерин. В него также входят тимол, эвкалипт, ментол и метилсалицилат. Астраханский ГМУ 5. Хлорсодержащие препараты – хлоргексидин, триклозан. Хлоргексидин препятствует прикреплению бактерий к поверхности зуба, подавляет размножение бактерий. Его механизм действия: связывание положительно заряженных молекул хлоргексидина с отрицательно заряженными составляющими зубных бляшек и протеинами слюны. Выпускают растворы для полоскания, желатиновые чипы, биополимерные пленки с этим препаратом. Триклозан предотвращает образование зубного налета и камня, угнетает важные медиаторы воспаления пародонта. При воспалительных заболеваниях пародонта целью применения антимикробных средств является уничтожение микробных скоплений в пародонтальных карманах или уменьшение их активности. Показания к местному применению антибиотиков: Периодонтальный абсцесс десневого происхождения Невозможность качественной механической обработки участка Глубокие пародонтальные карманы Хирургическое вмешательство на ограниченном участке. Преимущества местного применения: адекватная концентрация антибактериальных препаратов, обеспечивающая высокую эффективность, минимальный риск развития резистентной флоры, легкость в использовании. Особенно эффективно применение систем с длительным высвобождением препарата. Это, например, нить с тетрациклином – помещают под десну, действует 10 дней; гель с доксициклином – вводят в карманы, биополимерная пленка с линкомицином. Одним из эффективных препаратов, специально разработанным для местого применения в пародонтальном кармане, является биоактивный лекарственный криогель (БЛК). Полимерная основа препарата – особым образом обработанный крахмал. Эта матрица обуславливает гемостатические свойства, создает дренаж, в дальнейшем способствует эпителизации тканей. В структуру биогеля встроены диоксидин, полифепан, токоферолацетат. Диоксидин – антибактериальный препарат. Он способствует рассасыванию некротических масс, стимулирует регенерацию. Астраханский ГМУ Полифепан – сорбент токсинов, освобождающихся после гибели бактерий. Токоферолацетат – антиоксидант, уменьшает проницаемость и ломкость сосудистой стенки, то есть улучшает микроциркуляцию в тканях пародонта. Показания к применению системной антибактериальной терапии: Тяжелые формы язвенного гингивита. Гноетечение из пародонтальных карманов. Множественное абсцедирование. Одонтогенный абсцесс и одонтогенная флегмона . Прогрессирующая деструкция костной ткани при отсутствии эффекта местного лечения. За последние 10 – 20 лет накоплены данные о резистентности отдельных видов пародонтопатогенных бактерий к различным антибиотикам. По чувствительности различают следующие группы антибиотиков: 1. Антибиотики с показателем чувствительных и высоко чувствительных штаммов свыше 90%: из группы макролидов - кларитромицин, спирамицин, рокситромицин; из группы бета – лактамных – карбенициллин, амоксиклав, цефтриаксон, а также грамицидин С левомицетин, рифампицин. 2. Антибиотики с показателем от 81% до 90% - из макролидов - азитромицин, из бета –лактамных – цефамандол, а также имипенем и доксициклин. 3. Препараты с показателем от 61% до 80% - линкомицин, клиндамицин, амоксициллин, цефалексин, спарфлоксацин. 4. Препараты с показателем от 30 до 60% - метронидазол, эритромицин, олеандомицин, ампициллин, тетрациклин, ципрофлоксацин, норфлоксацин. 5. Препараты с показателем ниже 30% - пенициллин, аминогликозиды, офлоксацин, клотримазол. Астраханский ГМУ Антимикробная профилактика воспалительных осложнений. Одним из основных факторов, влияющих на вероятность развития раневой инфекции, является степень микробной обсемененности. В зависимости от этого фактора раны можно подразделить на чистые, условно чистые, контаминированные и грязные. К первым относятся операции на коже, без сообщения с полостью рта, пазухами носа, выполненные в плановом порядке, с соблюдением всех правил асептики и антисептики. В этих случаях антибиотикопрофилактика не показана. Все операции, связанные с полостью рта, являются условно чистыми в связи с высоким содержанием микрофлоры. Сюда же можно отнести раны, при которых возможно экзогенное обсеменение, например, первичная хирургическая обработка при травме. В этих случаях иногда проводят антибиотикопрофилактику, а иногда – нет. Учитывают риск развития воспалительных осложнений и возможность проводить антимикробную санацию местными средствами. Контаминированные – это операционные раны с признаками негнойного воспаления, например, гайморотомия при хроническом полипозном гайморите, удаление зуба мудрости на фоне перикоронита. «Грязные» – это операции на заведомо инфицированных тканях. Это, например, рана после открытого кюретажа или лоскутных операций по поводу пародонтита. При контаминированных и «грязных» хирургических вмешательствах всегда показано проведение профилактики противомикробными препаратами. Причем, после операции это лечение следует продолжить с заменой препарата – так называемая ступенчатая химиотерапия. Это обеспечивает более эффективное уничтожение резистентных штаммов, возникших в результате «селективного действия» антибиотиков. В амбулаторной хирургической практике стоматолога проведение антибиотикопрофилактики показано: 1. При наличии высокого риска развития послеоперационной инфекции: операции дентальной имплантации, операции на слюнных Астраханский ГМУ железах, переломы челюсти, хирургическая коррекция альвеолярного отростка и др. 2. В том случае, когда вторичная (оппортунистическая) инфекция развивается на фоне отягощенного анамнеза – иммунодефициты, сахарный диабет, ожирение и т.п. Микробиологическая картина при различных послеоперационных гнойно – воспалительных осложнениях неодинакова и весьма разнообразна. При операциях, если не было доступа к полости рта, гайморовым пазухам, микрофлора представлена «классическим » набором возбудителей госпитальной инфекции. Это стафилококки, коагулазо+ и коагулазо -, гноеродный стрептококк, энтерококк, кишечная палочка, протей, грибы. При операциях в полости рта возможно инфицирование резидентной флорой полости рта или флорой периапикального воспалительного очага: оральные стрептококки, пептококки, пептострептококки, порфиромонады, превотеллы, фузобактерии, актиномицеты. При операциях, в которых было сообщение с ротовой полостью, например, остеосинтез при травме челюстей, огнестрельных ранениях, возможен двойной путь инфицирования: госпитальными штаммами и резидентной микрофлорой полости рта. Требования к антибиотику для профилактики при стоматологических операциях: 1. Спектр активности препарата должен соответствовать возможным представителям микрофлоры. 2. Необходимо учитывать наиболее агрессивные группы резидентных бактерий полости рта 3. Препарат должен хорошо проникать в ткани, находящиеся в зоне оперативного вмешательства, например, при операциях на челюстях – в кости. 4. Антибиотик должен обладать минимальными побочными эффектами. Проведение антибиотикопрофилактики проводят не для полной элиминации бактерий в операционной ране, а для значительного уменьшения их числа. Это будет способствовать более эффективной работе иммунной системы и предотвращению развития гнойной инфекции. Астраханский ГМУ С учетом фармакодинамики были сформулированы основные правила назначения антибиотиков при оперативных вмешательствах в челюстно – лицевой области и полости рта. 1. Введение препарата должно проводиться не раньше, чем за 1 час до операции и не позже, чем за 30 минут. 2. Эффективная концентрация антибиотика должна сохраняться на протяжении всего вмешательства, особенно к моменту наложения швов, а также в «критический период» – в пределах 3 часов после операции. 3. Назначение антибиотиков проводят и в послеоперационный период, хотя и не всегда. Это необходимо при длительных операциях, значительной травме тканей, большом числе имплантов. Курс – 5 – 7 дней. При стоматологических вмешательствах у определенной группы пациентов велик риск развития инфекционного эндокардита. Это осложнение, при котором возбудитель локализуется на клапанах сердца, пристеночном эндокарде, реже – на эндотелии аорты и крупных артерий. Развивается в результате гематогенного распространения микробов, продуктов их жизнедеятельности или иммунных комплексов. Несмотря на современные достижения в лечении инфекционного эндокардита, летальность достигает 20 – 45 %. К категории высокого риска относятся пациенты, у которых: Сложный врожденный порок сердца «синего» типа Искусственные клапаны сердца Хирургически имплантированные системные легочные шунты Инфекционный эндокардит в анамнезе К категории умеренного риска относят пациентов, у которых: Приобретенная дисфункция клапанов (ревматическая) Гипертрофическая кардиомиопатия Пролапс митрального клапана Другие врожденные пороки сердца Профилактика антибиотиками у пациентов из этих групп показана при следующих манипуляциях: удаление зуба, дентальная имплантация, манипуляции на пародонте, включая удаление зубных отложений ультразвуковым методом, профилактическая чистка зубов и импланта при возможном кровотечении, при внутрисвязочной анестезии. Астраханский ГМУ Одним из важнейших условий профилактики воспалительных осложнений после манипуляций в челюстно – лицевой области является соблюдение правил асептики и антисептики. |