АО «Южно-Казахстанская медицинская академия» Кафедра «Врач общей практики - 2» Тема СРИ: Распространенные заболевания в педиатрии Клинический случай пациента: Калижан Мадияр Бекжанұлы Орындаған врач-интерн: Үсейін А. Группа: ЖТД-12-21 Оқытушы: Байгутова Г. Шымкент,2022ж.
Клинический диагноз:
- Основное заболевание : PN-P-001 Железодефицитная анемия II степени, вторичная, симптоматическая
- Осложнение основного заболевания: отсутствует
- Сопутствующие заболевания: хронический гастродуоденит
Информация о пациенте: - ФИО пациента: Калижан Мадияр Бекжанұлы
- ИИН : 060712341534
- Дата рождения: 12.07.2006 г.(15 лет )
- Дом. адрес: р-н Каратау, ул.Момышулы 38
- Участок № 4
- Место работы: учащийся в 9 классе №63 школе
Жалобы при обращении в учреждение ПМСП: - ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО На выраженную бледность кожных покровов; быструю утомляемость, слабость; колющие боли в области сердца, появляющиеся в дневное время, самостоятельно проходящие; умеренные боли в области желудка, правого подреберья появляющиеся спустя 30 минут после еды, не иррадиируют, проходят самостоятельно.
- Извращение аппетита, отвращение к мясу
Anamnezis morbi - Со слов отца заболевание возникло около года назад. Ребенок стал предъявлять жалобы на боли в животе после бега, а также жалобы на слабость, раздражительность, головную боль, беспокойный сон. После обращения к участковому педиатру, весной 2021 года было дано направление на общий анализ крови, в котором было обнаружено впервые снижение уровня гемоглобина, и выставлен диагноз: полидефицитная анемия II ст. впервые выявленная. По поводу чего было рекомендовано лечение в условиях стационара. От госпитализации отказался, лечение получал амбулаторно: гемоферон. Со слов родителей, после курса лечения, общее состояние ребенка улучшилось.
- В октябре 2021 возобновились жалобы на бледность кожных покровов; быструю утомляемость, слабость; колющие боли в области сердца, появляющиеся в дневное время, самостоятельно проходящие; умеренные боли в области желудка, правого подреберья появляющиеся спустя 30 минут после еды, не иррадиируют, проходят самостоятельно. Извращение аппетита, отвращение к мясу.
- 07.10.2021 был проведен повторный общий анализ крови, в котором уровень гемоглобина 79 г/л, Эр-4,5*10/12 л, ЦП-0,5, L-5,5*10/9 л, Тр-374*10/9 л. Ребенок был направлен участковым педиатром на госпитализацию.
Anamnesis vitae - Со слов отца: ребенок от первой беременности, первых родов. В физическом и нервно-психическом развитии от сверстников не отставал. Успеваемость в школе удовлетворительная. Поведение дома и в коллективе хорошее.
- Прививки по возрасту, реакция Манту нормальная (со слов отца, т.к. прививочная карта отсутствует).
- ОРВИ 1-2 раза в год. Операций и гемотрансфузий не было. Аллергологический анамнез не отягощен.
Эпидемиологический анамнез - С инфекционными больными(COVID-19SAR) в контакте не находился.
Status praesens : - АД: 90/6 мм.рт.ст.
- Рост:160см
- Вес:56кг
- t⁰ тела:36,8С
- Общее состояние: Общее состояние средней степени тяжести за счет анемического и болевого синдромов, сознание ясное, положение активное, поведение адекватное, самочувствие удовлетворительное. Телосложение пропорциональное.
- Кожные покровы и видимые слизистые: бледная, высыпаний, расчесов, шелушений нет. Влажность кожи умеренная, эластичность сохранена. Волосистая часть головы без облысений, волосы тусклые, ломкие. Ногти овальной формы, ломкие. На верхней трети левого плеча заживший рубец после вакцинации вакциной БЦЖ. Участки пигментации отсутствуют. Симптом «щипка», «жгута» и молоточковый отрицательный.
- Дермографизм белый не разлитой, время появления - сразу, исчезает через -10 сек. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета, без изменений. Язык влажный, обложен белым налетом. Симптом синих склер.
- Периферические лимфоузлы: (затылочные, переднешейные, заднешейные, паховые) не пальпируются. Пальпируются подчелюстные, подмышечные лимфоузлы до 5 мм в диаметре, единичные, с гладкой поверхностью, безболезненные, подвижные, не спаянные с окружающими тканями.
- Органы дыхания Цианоз носогубного треугольника, параорбикулярный цианоз. Экскурсия грудной клетки в полном объеме. Грудная клетка цилиндрической формы, нормостеническая, симметричная, обе половины активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания - смешанный, глубина средняя, частота - 20 в минуту, ритм правильный. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластичная, голосовое дрожание на симметричных участках проводится одинаково. При сравнительной перкуссии над всей легочной поверхностью выслушивается ясный лёгочный звук. Симптомы Кораньи, Аркавина, чаши Философова отрицательные.
- Сердечно-сосудистая система: В области сердца деформаций грудной клетки нет, патологической пульсации сонных артерий, набухание яремных вен не выявлено. Верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 0,5 см кнутри от среднеключичной линии, площадь 2*2 см, умеренной силы. Патологическая пульсация в области сердца, систолическое и пресистолическое дрожание не выявлено.
- Пульс на a. radialis: 100 синхронный, ритмичный, мягкий, малого наполнения.
- Система пищеварения: полость рта санирована. Живот обычной формы, симметричный, подкожные вены не визуализируются, пупок втянут, живот равномерно участвует в акте дыхания, отсутствие видимой перистальтики. Размеры печени по Курлову 10:9:8.
- Симптомы Кера, Мерфи, Мюсси, Ортнера отрицательные.
- Симптомы асцита и метеоризма не определяются.
- Селезенка не пальпируется.
- Система мочевыделения: при осмотре области поясницы, боковых областей живота патологических изменений нет. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением. Мочеиспускание: 3-4 раза в сутки, произвольное, безболезненное.
Дифференциальная диагностика План обследования - 1. Общий анализ крови
- 2. Анализ крови на RW
- 3. Общий анализ мочи
- 4. Анализ крови на сахар
- 5. Кал на яйца гельминтов
- 6. Соскоб на энтеробиоз
- 7.Биохимический анализ крови:
- *исследование сывороточного железа
- *общей железосвязывающей способности сыворотки крови
- *латентная железосвязывающая способности сыворотки крови
- * билирубин, АсАт, АлАт,
- 8.Рентгенография ОГК
- 9.ЭКГ
- 10.ФГДС
- 11.анализ кала на скрытую кровь
- 12. консультация окулиста
Интерпретация лабораторных анализов
ОАК :
Заключение: анемия II степени гипохромная регенераторная, микросфероцитоз
2. RW 2. RW Отрицательно 3. Общий анализ мочи Физико-химические свойства Количество 30 мл** Цвет светло-желтая Прозрачность прзрачная Относительная плотность 1016 Белок нет Глюкоза нет Эритроциты нет Эпителий: плоский 1-2 в поле зр. Лейкоциты 1-2 в поле зр. Цилиндры: нет Слизь нет Соли _ 4. Анализ крови на сахар 4,2 ммоль/л 5. Кал на яйца гельминтов Отрицательный 6. Соскоб на энтеробиоз Отрицательный *исследование сывороточного железа 2,2 мкмоль/л (N-12-32 мкмоль/л) *общей железосвязывающей способности сыворотки крови (ОЖСС) *латентная железосвязывающая способности сыворотки крови (ЛЖСС) *коэффициент насыщения трансферрина(КНТ) 2,9 % (N-25-40%) Заключение: В биохимическом анализе крови отмечается снижение сывороточного железа 2,2 мкмоль/л (N-12-32 мкмоль/л), повышение общей железосвязывающей способности сыворотки крови (ОЖСС) 76,5 мкмоль/л (N-39-73 мкмоль/л); повышение латентная железосвязывающая способности сыворотки крови (ЛЖСС) 74,3мкмоль/л (N- 26,9-41,2 мкмоль/л); снижение коэффициента насыщения трансферрина (КНТ) 2,9 % (N-25-40%) Интерпретация инструментальных анализов 8.Рентгенография Заключение: очаговые и инфильтративные тени не определяются, рисунок не изменен; корни слегка уплотнены, структурны; синусы свободны. Патологических изменений не выявлено. 9.ЭКГ Заключение: умеренная синусовая тахикардия УЗИ сердца Заключение: сердце сформировано правильно, размеры полостей и толщина стенок не увеличены. Морфология и кинетика клапанов не изменены, сократительная функция не нарушена, дефекты перегородок не лоцируются, гемодинамика не нарушена. Органических изменений не выявлено. 10.ФГДС Заключение: хронический гастродуодени 11. Анализ кала на скрытую кровь Отрицательный 12. Консультация окулиста Заключение: Симптом синих склер Обоснование клинического диагноза - На основании жалоб на выраженную бледность кожных покровов; быструю утомляемость, слабость; колющие боли в области сердца, появляющиеся в дневное время, самостоятельно проходящие; умеренные боли в области желудка, правого подреберья появляющиеся спустя 30 минут после еды, не иррадиируют, проходят самостоятельно.
- Извращение аппетита, отвращение к мясу
- Из анамнеза болезни Со слов отца заболевание возникло около года назад. Ребенок стал предъявлять жалобы на боли в животе после бега, а также жалобы на слабость, раздражительность, головную боль, беспокойный сон. После обращения к участковому педиатру, весной 2021 года было дано направление на общий анализ крови, в котором было обнаружено впервые снижение уровня гемоглобина, и выставлен диагноз: полидефицитная анемия II ст. впервые выявленная. По поводу чего было рекомендовано лечение в условиях стационара. От госпитализации отказался, лечение получал амбулаторно: гемоферон. Со слов родителей, после курса лечения, общее состояние ребенка улучшилось.
- В октябре 2021 возобновились жалобы на бледность кожных покровов; быструю утомляемость, слабость; колющие боли в области сердца, появляющиеся в дневное время, самостоятельно проходящие; умеренные боли в области желудка, правого подреберья появляющиеся спустя 30 минут после еды, не иррадиируют, проходят самостоятельно. Извращение аппетита, отвращение к мясу.
- 07.10.2021 был проведен повторный общий анализ крови, в котором уровень гемоглобина 79 г/л, Эр-4,5*10/12 л, ЦП-0,5, L-5,5*10/9 л, Тр-374*10/9 л. Ребенок был направлен участковым педиатром на госпитализацию.
Лечение |
Скачать 0.69 Mb.