АпатитскоКировская центральная городская больница
 Скачать 38.3 Kb.
|
|
Государственное областное бюджетное учреждение здравоохранения "Апатитско-Кировская центральная городская больница"  OCMOTP ВРАЧА-ТЕРАПЕВТА Дата: 29.12.2022 ФИО пациента: Алексеев Илья Игоревв•іНомер карты: 101161Возраст: 02.08.1989 (33 года) Диагноз: Жалобьt.на появление и постепенное нарастание болей в течвение последних 4 лет в шейном отделе позвоночника, с силением болей при движении в правое плечо, правую руку, с эпизодическим онемением в области плеча и предплечья, возникающие чаще после длительного не измененного положения (отдых, сон, в состоянии сидя). Так же беспокоит боль в области межлопаточной области, чаще на фоне физических нагрузок, изменении положении тела. На фоне подьема тяжести возникают боли в пояснипном отделе позвоночника, с эпизодической иррадиацией в области правой ягодицы и бедра, и временным онемением бедра. Со слов пациента, осмотра и осмотра анамнеза установлено, что вышеуказанные боли чаще возникают на фоне перегрузок. Ранее неоднократно обращался к участковому терапевту и неврологу, для решения вопроса проведения лечения и необходимости дальнейшего обследования. После рекомендации обследований сделано : МРТ ШОП, ГОП, ПKOП от 6.10.2022г., где выявлено : грыжа МПД С6-С7 (3 мм с формированием стеноза позвоночного канала, с умеренной деформацией дурального мешка. Протрузии МПД с3-С4, С5-С6. Дорсопатия ГОП. Протрузия МПД L4-L5, L5-S1. Отек субхондральных структур правой боковой массы крестца. В момент осмотра - убедительных данных за ревматоидные заболевания у пациента не получено. Жалуется на быстрое нарастание боли при ходьбе более 3-4 часов в области 1 пальца обеих стоп и в области пяток обеих ног, заставляющие пациента уменьшить нагрузку на стопы (сесть, отдохнуть), боль наступать на пятки. В состоянии отыха в течение нескольких часов или приема HПBC боль уменьшается. При проведении МРТ левой и правой стопы - обнаружены признаки артроза предплюсне-плюсневых и плюсне- фаланговых суставов, м/фалангового суставов 1 пальца обеитх стоп, ладьевидно-трехгранного сустава и признаки пяточной шпоры на обеих стопах. Так же при опросе выявлено, что неоднократно ранее жаловался на боли в области желудка и ощущение изжоги. При проведении ФГДС от 28.09.2022 - выявлено эритроматозная гастропатия (эрозии в задней нижней стенке до 2-3 мм), ассоциируемая с хеликабактер пилори, эрозивная дуоденопатия, ульцерогенная деформация ДПК. Однако после проведения исследования - дальнейшая терапия пациенту не дана, антихеликобактерный курс терапии не указан и не проведен. Объектввяо: Кожныепокровы.’не изменены Температуратела.’3d,8 С. Цианоз губ.’не изменен Лимфатические узльt. не увеличены. Зев.не изменен. Носовоедыхание: без особенностей. Налетьt.нет . 130/85 мм.рт.ст. PS.78 в 1 мин Тонысердца.’ясные. не изменены. .‘ 17 в 1 мин. Дыхание.’везикулярное, хрипов нет. Хрипы:нет. Живот.’мягкий, при пальцации безболезнен. Печень.’не увеличена, при пальцации по краю реберной дуги, безболезненна. Отеки:нет. Диагноз.Распространенньlй остеохондроз с поражением шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника. Грыжа МПД C6-C7 (3 мм с формированием стеноза позвоночного канала, с умеренной деформацией дурального мешка). Протрузии МПД С3-С4, С5-С6. Протрузия МПД L4-L5, L5-Sl . Отек субхондральных структур правой боковой массы крестца. Стато-динамические изменения 0-1 ст. Деформирующий артроза предплюсне-плюсневых и плюсне-фаланговых суставов обоих стоп, м/фалангового суставов 1 пальца обеих стоп, ладьевидно-трехгранного сустава и признаки пяточной шпоры на обеих стопах. Двухстороннее поперечное плоскостопие 2-3 ст, продольное плоскостопия 2 ст, двухсторонняя вальгусная деформация 1п. Без пeяaти и подіпіси врача заключение недействительно Дата распечаткті: 29/12/2022 Лечение.Длялечения эрозивного гастрита - прием антихеликобактерной терапии в течение 2 недель, с последующим контролем ФГДС через 1 мес. Соблюдение диеты, режима питания. После консультации невролога - больной был направлен в отделение неврологии Санкт-Петербурга, для осмотра и решения вопроса о тактике дальнейшего лечения.  Так же больной нуждается в консуяъ травматолога-ортапеда, для решения вопроса о ношении ортопедической обувриш одбор.При нарастании 6D’ рома и ограничения подвижностя - решение вопроса о необходимости приема препаратов HПBC," , аии препаратов хондропротекторов. Врач Сазовов Вл gpg qqqp евтааовв•і Без пeяaти и подписи враяа закточение недействительно Дата распеяатки: 29/12/2022 |