апластические анемии презентация. Апластическая анемия Подготовила студентка 5 курса 20 группы лечебного факультета

• Название: Апластическая анемия Подготовила студентка 5 курса 20 группы лечебного факультета
• Анкор: апластические анемии презентация
• Дата: 26.11.2022
• Размер: 0.97 Mb.
• Имя файла: gematologia_nelyubova_4 (2).pptx
• Тип: Документы; #813590

Апластическая анемия

Подготовила: студентка 5 курса 20 группы лечебного факультета

Определение

Апластическая анемия заболевание системы крови, характеризующееся панцитопенией и резким снижением клеточности костного мозга с количественным дефицитом стволовых кроветворных клеток и комиттированных предшественников, обусловленными клеточными аутоиммунными механизмами.

Эпидемиология

Апластическая анемия, по данным эпидемиологических исследований, встречается с различной частотой в таких регионах, как Европа, Северная Америка, Дальний и Ближний Восток; при этом, по данным Интернационального исследования агранулоцитозов и АА, в Европейских странах распространенность АА составляет 2 на 1 млн населения в год при колебании этого показателя, в зависимости от конкретной страны, от 0,6 до 3 и более на 1 млн населения в год
АА наблюдается во всех возрастных группах, но часто отмечают 2 возрастных пика заболеваемости: 1. в 10-25 лет; 2. в возрасте около 60 лет

Классификация

Наследственные АА могут быть:
1) с общим поражением гемопоэза:

− наследственная семейная АА с врожденными пороками развития (ВПР);

− наследственная семейная АА без ВПР (анемия Эстрена– Дамешека).

2) парциальные с избирательным поражением эритропоэза (анемия Блекфена–Даймонда):

− с ВПР;

− без ВПР.

Приобретенные АА бывают:
1) с общим поражением гемопоэза:

− сверхтяжелая АА;

− тяжелая АА;

− нетяжелая АА.

2) с угнетением только эритроидного ростка костного мозга (парциальная красноклеточная аплазия).

Анемия Фанкони

Апластическая анемия Фанкони (АФ) — аутосомно-рецессивное заболевание. 20 % детей с АФ родились от родственных браков, частота которых в популяции примерно 0,5 %.
При кариотипировании лимфоцитов и фибробластов больных АФ обнаруживают в большом проценте случаев (10–70) хромосомные аномалии в виде разрывов хроматид, перестроек, транслокаций, брешей и т. д

НАСЛЕДСТВЕННЫЕ. Анемия Фанкони

АФ протекает с угнетением всех трех ростков гемопоэза и врожденными аномалиями развития.
Заболевание чаще всего диагностируется в возрасте 4–12 лет.
Характерны задержка внутриутробного развития, снижение массы тела (менее 2500 г) и рост 45–48 см при рождении.
Типичны для больных врожденные аномалии развития: микроцефалия, микрофтальмия, косоглазие, эпикант, гипертелоризм, аплазия или гипоплазия большого пальца кисти и I метакарпальной кости, лучелоктевой синостоз, косорукость, синдактилия, гипоплазия тазобедренных суставов, аномалии развития ребер, врожденные пороки сердца, врожденные аномалии почек и мочевых путей, снижение слуха.
Отмечается бронзово-коричневая пигментация кожи (за счет отложения меланина в клетках базального слоя эпидермиса), диффузная, усиливающаяся в местах естественных складок, и пятна цвета «кофе с молоком».

Анемия Фанкони

Появление гематологических изменений в возрасте 4–12 лет
Первым появляется геморрагический синдром, обусловленный тромбоцитопенией, в виде спонтанных экхимозов и петехиальной сыпи, периодических носовых кровотечений, затем присоединяются прогрессирующая анемия и лейкопения.
В периферической крови отмечается панцитопения. Анемия нормохромная, характерен анизоцитоз с тенденцией к макроцитозу, умеренный пойкилоцитоз.
Лейкопения стойкая 7 и достигает выраженности в терминальном периоде
Со стороны эритроидного ростка выявляется макроцитоз, высокий уровень фетального гемоглобина (НbF) и эритропоэтина в сыворотке крови.
Костный мозг на ранних стадиях заболевания нормо- или гипоклеточный. Количество бластов в пределах нормы. Содержание клеток эритроидного ростка увеличено с задержкой их созревания и наличием анизоцитоза, базофильной пунктации в нормобластах, иногда появляются мегалобласты. Гранулоцитарный росток сужен, мегакариоцитарный росток сужен значительно уже на ранних стадиях заболевания. По мере прогрессирования болезни отмечается выраженная гипоклеточность костного мозга с угнетением всех ростков и разрастанием жировой ткани.

Анемия Фанкони

Течение АФ характеризуется наличием периодов обострения и ремиссии. Без лечения через 2 года после диагностики АА умирают 80 % больных, а через 4 года — 100 %.
Причиной смерти, наряду с тяжелой анемией, являются тяжелые проявления геморрагического синдрома — желудочно-кишечные кровотечения или внутричерепные кровоизлияния и присоединение различных инфекций на фоне нейтропении.
У больных с АФ отмечается высокий риск развития миелодиспластического синдрома, острого миелобластного или монобластного лейкоза, злокачественных опухолей ЖКТ.
ЛЕЧЕНИЕ Консервативное Андрогены : оксиметалон 2-5 мг/кг Ответ 50% Наступает постепенно (плато через 1 год ) Медиана выживаемости 9 лет

Анемия Блекфена–Даймонда

Наследственная АА с избирательным поражением эритропоэза (анемия Блекфена–Даймонда) характеризуется поражением только эритроидного ростка костного мозга — прогрессирующей анемией с ретикулоцитопенией при нормальном уровне гранулоцитов и тромбоцитов.

Анемия Блекфена–Даймонда

В периферической крови отмечается нормохромная макроцитарная гипо- или арегенераторная анемия (ретикулоциты 0–0,01 %), как правило, тяжелой степени.
Число лейкоцитов и тромбоцитов остается на нормальном уровне в течение первых лет жизни, иногда наблюдается тенденция к тромбоцитозу. После первого десятилетия жизни может выявиться умеренная тромбоцитопения и нейтропения.
биохимическом анализе крови уровень HbF нормальный или умеренно повышен, увеличено содержание эритропоэтина в сыворотке крови.
Костный мозг нормоклеточный, но по мере прогрессирования заболевания отмечается гипоклеточность. Эритроидный росток резко сужен; диагностическим критерием является отсутствие или малое количество эритробластов (менее 5 % ядросодержащих клеток) в костном мозге.
Миелоидный и мегакариоцитарный ростки не изменены. Число ретикулярных клеток и лимфоцитов увеличено, число плазматических клеток не изменено.

Анемия Блекфена–Даймонда

Анемический синдром тяжелый
Задержка физического развития характерный морфотип м.б. «кофейные пятна» на коже
Аномалии скелета, внутренних органов (преимущественно пищеварительной и мочевой системы)
Отставание костного возраста на 4-5 лет
Вторичный гемохроматоз через 5-6 лет

Анемия Блекфена–Даймонда

Метод выбора – ТКМ (родственная, неродственная)
До лечения HLA -типирование по I и II классам больного и членов семьи
Нетрансплантационные методы:
иммуносупрессивная терапия - антилимфоцитарный глобулин (АЛГ)
- циклоспорин А
- преднизолон
- андрогены
- G-CSF (нейпоген, грасальва, лейкостим)

ПРИОБРЕТЕННЫЕ. ЭТИОЛОГИЯ

Экзогенные факторы.
1)физические — ионизирующая радиация, токи высокой частоты, вибрации;
2) химические:
– миелотоксические вещества — бензол и его производные, пары ртути, азотной кислоты, сернистый газ, краски, лаки, н
; – медикаменты — антибиотики (левомицетин — чаще других, пенициллин, тетрациклин, макролиды), производные пиразолона (анальгин, амидопирин, бутадион), сульфаниламиды, препараты мышьяка, противотуберкулезные препараты (ПАСК, фтивазид), противомалярийные, противосудорожные, противоглистные,
3) инфекционные: − вирусы — гепатитов А, В, С, гриппа, парагриппа, краснухи, кори, эпидемического паротита, инфекционного мононуклеоза, иммунодефицита человека, цитомегаловирус (у новорожденных), ге − бактерии — микобактерия туберкулеза; − грибки и их токсины;
4) биологические вещества — вакцины, γ-глобулин и др.


К эндогенным факторам относятся:
1) наследственные и генетические нарушения;
2) нарушение функции желез внутренней секреции — щитовидной железы, яичников, вилочковой железы;
3) системные заболевания соединительной ткани — системная красная волчанка, ревматоидный артрит, синдром Шегрена;
4) беременность;
5) стрессы;
6) психические и физические травмы;
7) пароксизмальная ночная гемоглобинурия;
8) хронические нарушения питания — квашиоркор, алиментарный маразм

Патогенез

Патогенез

Поражение полипотентной стволовой гемопоэтической клетки;
Поражение клеточного микроокружения стволовой кроветворной клетки и опосредованное нарушение ее функции;
Иммунная депрессия кроветворения и индукция апоптоза стволовых кроветворных клеток (аутоиммунная агрессия);
Укорочение жизни эритроцитов и их внутрикостномозговое разрушение;
Нарушение метаболизма кроветворных клеток.
Признается возможность сочетания различных механизмов патогенеза.

Классификация приобретенных АА

Клиника

Первым проявлением приобретенной АА обычно является повышенная кровоточивость (петехиальные высыпания на коже, экхимозы, носовые кровотечения) на фоне бледности, общей слабости, быстрой утомляемости.
Характерны также тахикардия, тахипноэ, нередко лихорадка и инфекционные процессы различной локализации (некротическая ангина, отиты, пневмонии, инфекции мочевых путей и др.).
Увеличение периферических лимфатических узлов, печени, селезенки обычно отсутствует, но возможно у детей, перенесших гепатит или мононуклеоз.
Если приобретенная АА связана с приемом левомицетина, то обычно она развивается через 6–10 недель

Клиника

В анализе периферической крови у больных приобретенной АА находят снижение содержания гемоглобина и эритроцитов, лейкопению, тромбоцитопению, увеличенную до 40–80 мм/ч СОЭ.
Особенно тяжело заболевание протекает, если при первом анализе число нейтрофилов менее 500 в 1 мкл, а тромбоцитов менее 20 000 в 1 мкл.
Именно тяжесть геморрагического синдрома на фоне тромбоцитопении и инфекционных наслоений из-за нейтропении определяют прогноз при приобретенной АА.

Субъективно при осмотре

прогрессирующую общую слабость, одышку и сердце-биения, наиболее выраженные при физической нагрузке,
головокружения, шум в ушах, «мушки» перед глазами.
кровоточивость (десневые, носовые, желудочно-кишечные, почечные, маточные кровотечения);
частые инфекционно-воспалительные заболевания (ангины, пневмонии и др.).
Острое начало: сопровождается лихорадкой, некротической ангиной, выраженными носовыми, десневыми, маточными кровотечениями, появлением множественных геморрагий на коже и слизистых.
Подострое начало: постепенно развитие с постепенным нарас-танием анемического и геморрагического синдромов. Больные адаптируются к анемии, но качество жизни ухудшается. Заболевание обычно распознается уже при значительно выражен-ной симптоматике (!), больные обращаются в больницу при выра-женной панцитопении и развитии геморрагического синдрома.

Объективно при осмотре

Выраженная бледность кожи и видимых слизистых оболочек, часто с желтушным оттенком (обычно при сопутствующем гемолитическом синдроме !);
Геморрагические высыпания на коже в виде кровоподтеков различной величины. Часто на месте инъекций (в/м, в/в/, п/к) образуются обширные гематомы.
Геморрагическая сыпь локализуется преимущественно в области голеней, бедер, живота, иногда на лице.
М.б. кровоизлияния в конъюнктиву и видимые слизистые оболочки – губы, слизистую оболочку полости рта.
Периферические лимфоузлы при АА не увеличены (!)
У девушек бывают обильные и длительные менструации .
При остром течении и выраженном обострении хронической АА геморрагический синдром выражен весьма значительно — в виде тяжелых носовых, желудочно-кишечных, почечных, легочных кровотечений.
Осложнения  внутрицеребральные кровоизлияния  смерть.

Диагностика

Общий анализ крови:
выраженное снижение количества эритроцитов и Hb;
анемия нормохромная, нормоцитарная (при выраженном геморрагическом синдроме м.б. гипохромная анемия);
отсутствие / резкое снижение количества ретикулоцитов (арегенераторная анемия);
лейкопения за счет гранулоцитопении с относительным лимфоцитозом;
чрезвычайно характерна тромбоцитопения.
NB! Т.о., наиболее существенный лабораторный признак гипо- / апластической анемии – панцитопения.
СОЭ увеличена.
значительное снижение фагоцитарной функции нейтрофилов.
ОАМ: без существенных изменений.
при выраженном геморрагическом синдроме и почечном кровотечении будет микро- или макрогематурия.
При гемолитического синдроме -в моче уробилин.

Диагностика

БАК: обычно без существенных изменений.
содержание сывороточного Fe повышено
% насыщения железом трансферина значительно повышен
При развитии синдрома гемолиза повышение неконъюгированного (непрямого) билирубина в крови, возможно также небольшое повышение активности АлАТ.
Иммунологический анализ крови:
Из-за лейкопении снижение Т-лимфоцитов, В-лимфоцитов.
Исследование коагулограммы :

обнаруживается гипокоагуляция, вследствие тромбоцито-пении и неполноценности тромбоцитов.

Инструментальная диагностика

Исследование стернального пунктата (миелограмма):
Выраженное снижение эритроцитарного и гранулоцитарного рядов, лим-фоцитов и значительная редукция мегакариоцитарного ростка – т.е. резкое понижение миелокариоцитов. В тяжелых АА ККМ выглядит «опустошенным» (в пунктате единичные клет-ки (лимфоциты, плазматические клетки, редкие эритробласты).
Суммарное содержание клеток нейтрофильного ряда значитель-но сниженно, а относит. % сод-е лимфоцитов и плазматических кл. повышенно.
Задержка созревания кл. эритро-, лейко- и тромбоцитопоэза. О торможении созревания кл. нейтрофильного ряда судят по «индексу созревания нейтрофилов» (в N = 0,6–0,8, у больных АА = от 0,9 до 3,2, а при тяжелой АА = до 5–6,6). Задержка созревания эритро- и нормобластов: относитель-ное повышение эритробластов на фоне резкого уменьшение миелокариоцитов. Количество ретикулоцитов в ККМ резко понижается, а при тяжелой АА они не определяются вовсе. Значи-тельно снижается кол-во базофильных и полихроматофильных мегакариоци-тов, м.б. дегенеративные, инволютивные, гигантские кл.
В ККМ значительно понижается содержание Fe (внеклеточно и внутриклеточно) количество сидероцитов и сидеробластов повышается.

Инструментальная диагностика

Гистологическое исследование трепанобиоптата гребня подвздошной кости:
резкое уменьшение количества костномозговых кроветворных элементов – «опустошение» КМ и почти полное замещение кроветворного мозга жировой тканью.
Стандартный критерий АА – цитоз в биоптате менее 25%. Встречают-ся лишь единичные лимфоидные, плазматические, ретикулярные кл., отдельные эритробласты, нормобласты, промиелоциты. Мегака-риоциты в препарате могут практически не обнаруживаются.
Иногда в трепанобиоптате выявляются участки кровоизлияния.
При менее тяжелом течении АА в трепанобиоптате обнаруживаются небольшие участки с уменьшенным, но сохраненным гемопоэзом.

УЗИ органов брюшной полости:
Небольшое увеличение печени, повышение акустич-ой плотности паренхи-мы и неоднородность эхоструктуры (К.М. Абдулкадыров и др. 1995).
Увеличение селезенки не обнаруживается.

Офтальмоскопия: могут быть кровоизлияния на сетчатке.

ЭКГ: признаки диффузных изменений миокарда (снижение амплитуды зубца Т, его сглаженность в грудных, иногда в стандартных отведениях вследствие миокардиодистрофии).

Сверхтяжелая АА. критерии

Клеточность костного мозга по данным трепанобиопсии < 25% (или клеточность > 25% но < 50% при содержании миелоидных элементов (т.е. исключая лимфоциты и плазмоциты) < 30%) и 2 или более из следующих показателей:
- Нейтрофилы < 0,2 x 109 /л
- Тромбоциты < 20 x 109 /л
- Корригированный ретикулоцитоз < 1% (менее 40 000/мкл)

Тяжелая АА. критерии

Тяжелая апластическая анемия
Клеточность костного мозга по данным трепанобиопсии < 25% (или клеточность 25%- 50% при содержании миелоидных элементов (т.е. исключая лимфоциты и плазмоциты) костного мозга < 30% и 2 или более из следующих показателей:
- Нейтрофилы > 0,2 x 109 /л, но < 0,5 x 109 /л
- Тромбоциты < 20 x 109 /л /мкл
- Корригированный ретикулоцитоз < 1% (или менее 40 000/мкл при автоматизированном подсчете)

Нетяжелая АА. критерии

Все остальные случаи, не соответствующие критериям тяжелой и сверхтяжелой АА, классифицируются как нетяжелая (среднетяжелая) АА. При определении тяжести АА учитываются данные не менее трех анализов, взятых в течение не менее 2-х недель.

Диагноз АА устанавливается:

на основании клинических проявлений и данных лабораторного обследования.
- Трехростковая цитопения: анемия (гемоглобин < 110 г/л), гранулоцитопения (гранулоциты < 2,0 x 109 /л), тромбоцитопения (тромбоциты < 100,0 x 109 /л).
- Отсутствие лейкемических клеток и клеток солидных опухолей и отсутствие мегакариоцитов по данным пунктата КМ.
- Аплазия КМ в биоптате подвздошной кости (преобладание жирового КМ > 75%).

Лечение

Современная стратегия лечения с АА включает трансплантацию аллогенных гемопоэтических клеток (костного мозга или мобилизованных колониестимулирующими факторами гемопоэтических предшественников периферической крови от HLA-геноидентичного донора или комбинированную ИСТ, включающая два основных, обладающих выраженным иммуносупрессивным действием без сопутствующей миелотоксичности препарата: иммуноглобулин антитимоцитарный и циклоспорин

Спасибо за внимание