рентгенодиагностика в урологии - пытель. Рентгеноанатомия почек и мочевых путей, их уродинамика

• Название: Рентгеноанатомия почек и мочевых путей, их уродинамика
• Анкор: рентгенодиагностика в урологии - пытель.docx
• Дата: 21.03.2018
• Размер: 4.31 Mb.
• Имя файла: рентгенодиагностика в урологии - пытель.docx
• Тип: Документы; #16972
• страница: 1 из 46

РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ПОЧЕК И МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ, ИХ УРОДИНАМИКА

Для правильной интерпретации рентгеновских изображений, получаемых при различных методах исследования, необходимы соответствующие знания по нормальной рентгеноанатомии и физиологии почек и мочевых путей, их уродинамике. Номенклатура, которой пользуются анатомы, иногда отличается от той, которой пользуются клиницисты. Наряду с этим рентгеноанатомические данные в известной степени отличаются от данных описательной анатомии, они позволяют, например, определить проекцию почек и мочевых путей по отношению к соседним органам и тканям и именно в рентгеновском изображении.

ПОЧКИ

Поскольку органы и ткани, прилегающие к почкам, могут давать на рентгенограмме различные тени, особенно при патологических процессах в них, и тем самым затруднять диагностику почечных заболевании, следует вкратце остановиться на взаимоотношениях почек с близлежащими органами.

Взаимоотношения задних поверхностей обеих почек с прилежащими тканями брюшной стенки одинаковы. Верхняя часть почек, располагающаяся под диафрагмой, соприкасается с pars lumbalis ее, частично с pars costalis и XII ребром. Остальной своей задней поверхностью почки лежат на mm. psoas, quadratus lumborum и fascia transversa.

Передняя поверхность почек имеет различные топографические взаимоотношения справа и слева. Передняя поверхность правой почки соприкасается с надпочечником, печенью, вертикальной частью двенадцатиперстной кишки и с печеночным углом толстого кишечника. Передняя поверхность левой почки имеет тесную связь с левым надпочечником, дном желудка, хвостом поджелудочной железы, селезеночным углом толстого кишечника, а также с селезенкой, нижняя треть которой соответствует верхнему полюсу, а иногда и средней части почки.

На рентгенограмме верхняя граница почки обычно располагается на уровне XI грудного позвонка, нижняя — на уровне III поясничного позвонка. Верхний полюс почки достигает XI ребра, а нижний расположен на 3—5 см выше гребешка подвздошной кости.

Тень левой почки обычно расположена выше правой на 1 % —2 см и делится XII ребром пополам, в то время как тень правой пересекается XII ребром на границе верхней и средней третей. McClellan (1956), проанализировав 1500 экскреторных урограмм, установил, что в 5,1 % левая почка расположена ниже правой, и это является вариантом нормы, а не проявлением патологического состояния. У 1/3 всех людей обе почки располагаются на одинаковом уровне.

Продольная ось почки расположена приблизительно параллельно тени m. psoas. Расстояние между нижними полюсами теней почек по горизонтали обычно составляет 11 см, тогда как между верхними оно равно 7 см. Угол, образованный продольными осями почек, приблизительно равен 20—24°. У мужчин нижние полюса почек расположены более латерально и поэтому угол больше, чем у женщин. Определение угла продольной оси почки имеет порой немаловажное диагностическое значение. Так, при различного рода почечных аномалиях, патологических процессах в почках (пиелонефрит, опухоли, нефроптоз и др.) изменяется направление продольной оси почки; в частности, при пиелонефрите продольная ось почки становится параллельной средней линии тела.

На рентгенограммах тени нормальных почек имеют следующие средние размеры: 11,5 см в длину и 6—7 см в ширину (рис. 1). Однако в повседневной урологической практике приходится часто наблюдать различные варианты размеров почек. Нельзя недоучитывать и того обстоятельства, что чем больше объем туловища исследуемого, тем дальше будут расположены почки от поверхности рентгеновской пленки и, следовательно, тем больше будут их размеры на рентгенограмме.



Рис. 1. Средние размеры почек взрослого человека (Moell).

а — мужчины; б — женщины

Контуры нормальных почек на рентгенограммах ровные и тени их гомогенные. Имеет диагностическое значение расстояние между почечной лоханкой и наружным краем паренхимы, поскольку это расстояние может уменьшаться, например, при рубцевании почечной ткани, сморщивании ее, и увеличиваться, например, при бластоматозном росте, воспалительном инфильтрате и т. п. При нормальных почках расстояние от лоханки до латерального края средней части почки составляет 2—2,7 см, тогда как расстояние между лоханкой и наружным краем паренхимы в области полюсов почки равно 3 см и иногда несколько больше.

Иногда на рентгенограмме удается отметить увеличение тени одного из полюсов почки. Это может быть обусловлено ротацией почки вокруг сагиттальной оси, вследствие чего происходит удаление полюса от поверхности рентгеновской пленки и проекция его на рентгенограмме увеличивается по сравнению с другим полюсом почки. Иногда врожденная дольчатость почек, давая на обзорной рентгенограмме необычную тень, может симулировать опухолевый процесс. Это отмечается чаще всего в средней трети левой почки и проявляется треугольным выпячиванием латерального контура почки — симптомом “горбатой почки” (рис. 2).

Рис. 2. Томограмма с экскреторной урограммой. Женщина 29 лет.

Вариант развития левой почки — так называемая горбатая почка, симулировавшая опухоль.

Отсутствие тени почки на рентгенограмме при различных видах исследования, включая томографию, не может еще говорить об аплазии почки; данный вопрос может быть решен только с помощью всего комплекса урорентгенологических методов. Нельзя также делать выводы об аномалиях почек или патологических изменениях в них лишь по величине тени почки на ретгенограмме. Иногда почка меньших размеров может оказаться вполне нормальной в функциональном отношении, а увеличение тени почки еще не говорит о ее заболевании, так как оно может быть обусловлено вариантом нормального строения почки или являться результатом компенсаторной гипертрофии.

У детей почки относительно велики, тогда как поясничная часть позвоночника сравнительно коротка. В силу этого у детей на рентгенограммах тень нижнего полюса почек расположена весьма близко к гребешку подвздошной кости, а иногда находится на уровне его. Такое низкое расположение у детей почек связано и с тем, что правая почка занимает свое окончательное положение в поясничной области в возрасте 5—7 лет, а левая — 8—10 лет.

Почки обладают определенной физиологической подвижностью, синхронной с актом дыхания. В этом легко убедиться, если произвести урографию во время вдоха или выдоха; при этом контуры почек, а также лоханок и чашечек окажутся на рентгенограмме смазанными. Степень смещаемости почек как при дыхании, так и при перемене положения тела не должна превышать длины тела одного поясничного позвонка. Увеличение указанного диапазона смещаемости почки указывает на ее патологическую подвижность. Почка, лоханка которой проецируется на рентгенограмме ниже тени III поясничного позвонка, считается патологически смещенной. При этом всегда следует иметь в виду поясничную или подвздошную почечную дистопию, для которой характерна весьма ограниченная подвижность.

Рентгенологическая картина нормальной чашечно-лоханочной системы настолько разнообразна как по форме, так и по положению отдельных ее элементов, что порой нелегко отличить нормальное изображение от патологического. Пожалуй, самым трудным в рентгеноанатомии мочевых путей, особенно верхних, является правильная интерпретация нормальных пиелограмм и урограмм. Только основательное знание нормальной рентгеноанатомии мочевых путей позволяет избежать диагностических ошибок. Не столь уж редко сложный вариант развития верхних мочевых путей, имеющий необычную рентгенологическую картину, принимается за проявление патологического процесса.

Если в диагностике заболеваний нижних мочевых путей наряду с рентгенологическими методами исследования существуют эндоскопические методы, благодаря которым можно избежать диагностической ошибки при необычной рентгеновской картине, то диагностика изменений верхних мочевых путей в основном зиждется на данных рентгенологических методов исследования. Между тем именно верхним мочевым путям присуще громадное количество различных вариантов. Не будет преувеличением сказать, что вряд ли существуют две совершенно идентичные нормальные пиелограммы. Помимо этого, тени совершенно нормальных почечной лоханки, чашечек и мочеточника на двух пиелограммах, произведенных в разное время, могут оказаться совершенно различными. Это объясняется как степенью заполнения мочевых путей в разное время контрастной жидкостью, состоянием тонуса почечной лоханки и чашечек, так и тем, в какой уродинамической фазе мочевых путей (систола или диастола) был произведен снимок. Все это показывает, что для определения морфологического и функционального состояния верхних мочевых путей и характера происходящих в них изменений нередко приходится прибегать к комплексу рентгенологических методов исследования.

У одного и того же индивидуума рентгенологическое изображение верхних мочевых путей справа и слева не всегда идентично. Рентгенологическая картина верхних мочевых путей с одной стороны может лишь напоминать картину на противоположной стороне. В силу этого данное нами краткое описание рентгеноанатомии почек и мочевых путей является в известной степени условным и схематичным.

ПОЧЕЧНЫЕ ЛОХАНКИ И ИХ ЧАШЕЧКИ

С целью определения местоположения лоханки — нормального или патологического — следует сопоставить ее локализацию, установленную по пиелограмме, с зоной Bazy-Moyrand. Эта зона ограничена двумя горизонтальными линиями, проходящими через поперечные отростки I и II поясничных позвонков, и вертикальной линией, лежащей на 5 см латеральнее середины позвоночника (рис. 3). Тень почки располагается латеральнее указанной зоны. Так как размеры и положение лоханки значительно варьируют, следует признать, что более постоянной точкой является локализация лоханочно-мочеточникового сегмента, который в норме расположен на уровне поперечного отростка II поясничного позвонка. Справа лоханочно-мочеточниковый сегмент находится несколько ниже по сравнению с левой стороной.



Рис. 3. Топография лоханочной зоны Bazy-Moyrand (заштриховано).

Нормальная почечная лоханка обладает большим количеством вариантов (рис. 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11). Она чаще имеет треугольную форму, где основание ее параллельно продольной оси тела. Верхняя и внутренняя границы лоханки выпуклые, нижняя—вогнутая. Реже встречаются другие виды лоханки, имеющие овальную, квадратную, шаровидную формы.



Рис. 4—7. Наиболее часто встречающиеся варианты нормальных почечных лоханок и чашечек (зарисовано с пиелограмм).



Рис. 8—11. Наиболее часто встречающиеся варианты нормальных почечных лоханок и чашечек (зарисовано с пиелограмм).

Размеры лоханки весьма вариабильны. Их изменчивость находится в известной зависимости от размеров тела исследуемого индивидуума и от типа лоханки: внепочечная лоханка всегда больше, нежели внутрипочечная. Емкость почечной лоханки колеблется в пределах от 3 до 12 мл, в среднем 6 мл. По отношению к почечному синусу лоханка приобретает или внепочечное или внутрипочечное положение. К внутрипочечному типу относятся все виды лоханок, расположенные внутри почечного синуса и прикрытые почти со всех сторон почечной паренхимой. Внепочечные виды лоханки большей своей массой выходят за пределы синуса и мало прикрыты паренхимой почки. Эти два основных типа лоханок имеют важное рентгенодиагностическое значение.

Исследования М. Е. Мебеля (1957) дают основание различать следующие 5 типов почечной лоханки с учетом их отношения к почечному синусу:

1. 
   внутрипочечный тип, при котором лоханка полностью расположена внутри синуса и закрыта почечной паренхимой (рис. 12), встречается у 33% людей;
   
2. 
   внепочечный тип, при котором лоханка расположена вне синуса и не закрыта почечной паренхимой (рис. 13), наблюдается у 21%;
   
3. 
   внепочечный тип лоханки с открытой задней ее поверхностью; эта поверхность лоханки свободна от паренхимы, а передняя прикрыта губой почки; наблюдается этот тип у 17%;
   
4. 
   смешанный тип, при котором лоханка расположена частично внутри синуса, частично вне его (рис. 14, 15, 16), встречается у 28%;
   
5. 
   особый тип лоханки, когда лоханка как таковая анатомически отсутствует, а мочеточник непосредственно делится на две вытянутые большие чашечки, наблюдается у 1% людей. Приведенное подразделение типов почечной лоханки диктуется интересами как клинической диагностики, так и лечебной тактики; в зависимости от того или другого варианта лоханки может быть избран тот или иной вид оперативного вмешательства. В силу этого выделение только трех типов почечной лоханки, как это предлагалось ранее — внутрипочечный, внепочечный и смешанный, является в настоящее время недостаточным.
   

Однако необходимо сказать, что не всегда представляется возможность рентгенологически установить тип почечной лоханки, ибо не всегда на пиелограмме или урограмме удается видеть контуры почки.

Рис. 12. Ретроградная пиелограмма мужчины 35 лет. Маленькая внутрипочечная лоханка, содержащая микрокаликс.	Рис. 13. Ретроградная пиелограмма. Женщина 25 лет. Одни на частых вариантов — ампулярный тип лоханки.
Рис. 14. Ретроградная пиелограмма. Женщина 50 лет. Древовидный тип лоханки.	Рис. 15. Ретроградная пиелограмма. Женщина 27 лет. Один из вариантов чашечно-лоханочной системы.
	Рис. 16. Ретроградная пиелограмма. Мужчина 26 лет. Смешанный тип лоханки. Редкий вариант верхней чашечки.

Для ориентировочного определения типа почечной лоханки следует на рентгенограмме провести линию через основание верхней и нижней больших чашечек. Если лоханка значительно выступает медиально за эту линию, то можно говорить о внепочечном типе (И. М. Яхнич, 1957).

Для внепочечного типа характерна округлая, шаровидная форма лоханки, тогда как для внутрипочечного — треугольная, притом малой величины.

Помимо этого, внепочечный тип лоханки характеризуется короткими утолщенными чашечками, тогда как внутрипочечному типу присущи длинные и тонкие чашечки. При гидронефротической трансформации в случае внепочечного типа лоханки наблюдается пиелоэктазия уже в самых первых стадиях болезни, тогда как при внутрипочечном типе имеют место явления гидрокаликоза, а лоханка оказывается почти нерасширенной.

Сама форма почки на рентгенограмме также может помочь решить вопрос о расположении лоханки. Длинная тень ночки с развернутым гилюсом чаще сочетается с экстраренальной лоханкой; круглая тень почки со щелевидным гилюсом более характерна для интраренальной лоханки. Переходная форма говорит в пользу экстраренально расположенной задней поверхности лоханки.

Иногда приходится наблюдать удлиненную лоханку с узкими длинными чашечками, которые отходят под прямым углом от продольной оси почечной лоханки. Такой тип носит название паукообразной Лоханки; его следует иметь в виду при дифференциальной диагностике опухоли почки.

Существующее большое число вариантов строения почечной лоханки породило большое число классификаций. Legueu (1891) предложил различать ампулярную и дендритическую формы, II. М. Яхиич (1957) — ампулярную и чашечковую, А. Б. Топчан и С. И. Финкельштейн (1947) — ампулярную, ветвистую и переходную формы. Существует ряд других классификаций, однако одни из них громоздки, другие не вносят ничего нового (Kncise, Schober, 1963, и др.). Необходимо указать, что во всех существующих классификациях речь идет в основном о строении почечной лоханки, тогда как следует иметь в виду чашечно-лоханочную систему, ибо лоханка и чашечки как анатомически, так н функционально не отделимы друг от друга и представляют собой единое целое.

Большое разнообразие строения чашечно-лоханочной системы часто не позволяет отнести тот или другой наблюдаемый вид ее к какому-либо типу согласно существующим классификациям. Это практически может оказаться не столь существенным. Важнее всего решить следующие задачи: имеет ли место в данном случае нормальная или патологическая рентгенологическая картина, каково взаимоотношение лоханки с почечной паренхимой, т. е. какой в данном случае наблюдается основной вариант лоханки — внепочечный или внутрипочечный. Решение этих вопросов позволяет более правильно интерпретировать результаты экскреторной урографии. Так, при определении степени плотности тени контрастного вещества в лоханке необходимо знать ее вид и размеры, т. е. толщину слоя контрастной мочи в лоханке. При экскреторной урографии вначале концентрация контрастного вещества бывает низкой, поскольку оно разводится мочой в почечных канальцах и лоханке. По мере того как моча удаляется из лоханки, плотность контрастного вещества в ней постепенно нарастает. Но если лоханка имеет малые размеры, то толщина слоя контрастной среды в ней будет мала и, следовательно, плотность тени на рентгенограмме будет небольшой. Наоборот, если лоханка широкая, то слой контрастной жидкости в ней будет толстым и, следовательно, на рентгенограмме тень лоханки и чашечек окажется достаточно плотной.

Таким образом, емкость лоханки является во многом решающей в получении достаточной плотности тени контрастного вещества в мочевых путях.

Различают большие и малые почечные чашечки. Иногда рентгенологически можно выявить чашечки 3-го порядка — calyx minimus. Форма, размеры и число чашечек подвержены значительным вариациям. Хотя анатомически принято выделять две большие чашечки: верхнюю и нижнюю, результаты рентгенографических исследований позволяют выделить третью, среднюю большую чашечку. Иногда встречаются четвертая и даже пятая большие чашечки. Число больших и малых чашечек во многом зависит от типа чашечно-лоханочной системы. Большая чашечка соединяет лоханку с малыми чашечками. В каждой большой чашечке различают: основание — место соединения ее с лоханкой, шейку — среднюю часть чашечки в виде удлиненной трубочки и верхушечку или вершину, от которой отходит одна или несколько маленьких чашечек.

Последние обычно располагаются в два ряда, соответственно передней и задней половинам почки (в дорсальном и вентральном направлении). Поскольку малые чашечки находятся в различных плоскостях, получить изображение всех их на урограмме или пиелограмме не всегда удается: тени ряда чашечек, заполненных контрастным веществом, накладываются друг на друга, а также на тень лоханки. Для получения изображения всех малых чашечек приходится прибегать к пиелографии в различных положениях больного, а иногда и к стереопиелографии.

В каждой малой чашечке различаются три части (рис. 17):

1. 
   шейка чашечки, самая узкая часть, место отхождения малой чашечки от большой;
   
2. 
   собственно чашечка, которая представляет собой трубку, отходящую от вершины большой чашечки;
   
3. 
   свод (форникс) — часть чашечки, окружающая у основания конусовидный сосочек (4).
   

   Рис. 17. Схема малой чашечки. 1 — малая чашечка; 2 — форникс; 3 — шейка чашечки; 4 — почечный сосочек

4. 
   Рис. 18. Варианты малых чашечек.
   
5. 
   I — простая чашечка; II — удвоенная чашечка; III — чашечка, содержащая двойной сосочек и комбинированный форникс; IV — сложная чашечка, содержащая двойной сосочек и комбинированный форникс. а — собственно чашечка; б — форникс; в — шейка чашечки.
   

 

Число малых чашечек обычно колеблется от 4 до 20, чаще всего встречается 6—8 чашечек. Поскольку в почке нередко имеют место сложные пирамиды, оканчивающиеся множеством сосочков, на пиелограмме они бывают представлены сложными фигурами (рис.18,19,20). Такие сложные пирамиды располагаются преимущественно в полюсах почки, чаще в нижнем. Благодаря этому малая чашечка может иметь не один, а больше сосочков, а следовательно, и большее число форниксов. Чаще всего для каждого отдельного сосочка имеется отдельный форникс, реже — для нескольких сосочков общий форникс, являющийся комбинированным и имеющий на рентгенограмме вид кленового листа. На урограмме или пиелограмме при наличии сложных пирамид малые чашечки приобретают Т-образную или выпуклую форму. Это обстоятельство следует иметь в виду, так как порой бывает весьма трудно решить вопрос о патологических изменениях в области сосочков, особенно при папиллите. В таких случаях приходится прибегать к рентгенографии в различных проекциях, ибо только это обеспечивает отчетливое изображение каждой малой чашечки в отдельности.



Рис. 19. Ретроградная пиелограмма. Мужчина 42 лет. Один из частых вариантов лоханки смешанного типа. Верхняя чашечка сложного вида, содержит двойной сосочек и комбинированный форникс.



Рис. 20. Ретроградная пиелограмма. Женщина 29 лет. Лоханка внутрипочечного типа. Верхняя чашечка содержит двойной сосочек и комбинированный форникс.

Проксимальная часть малой чашечки, ее свод и соответствующий сосочек с форникальным сфинктером, а также прилегающие к ним нервная, сосудистая и лимфатическая системы представляют собой так называемый форникальный аппарат. Этот аппарат играет большую роль в процессах мочевыведения и резорбции мочи. На пиелограммах следует обращать на эту зону проксимальной части чашечек, форниксов и сосочков пристальное внимание, ибо здесь начинается ряд патологических процессов, таких как пиелонефрит, туберкулез, сосочковый некроз, форникальновенозный канал и др., а также развитие рефлюксов, которые могут быть одним из ранних признаков болезненного процесса.

Поскольку проекция почечных чашечек может быть разнообразной, на пиелограммах изображения их могут быть различными. При боковой проекции малая чашечка обычно имеет треугольную форму с колбообразным расширением на периферии. При прямой проекции тень чашечки на пиелограмме представлена кольцом, в центре которого имеется округлый дефект наполнения соответственно сосочку; иногда он ошибочно принимается за конкремент, опухоль и др. При наличии сложных пирамид и нескольких рядом расположенных сосочков, имеющих один листовидный форникс, на пиелограмме можно наблюдать несколько дефектов наполнения, которые не всегда имеют строго округлую форму; это порой создает большие диагностические затруднения.

В случае, если тень чашечки накладывается в прямой проекции на тень лоханки, на пиелограмме может иметь место усиление тени строго округлой формы, что без обзорного рентгеновского снимка ошибочно может быть расценено как камень лоханки.

На пиелограмме наряду с формой и проекцией чашечек следует обращать внимание на расположение как больших, так и малых чашечек. Это позволяет судить о степени ротации почки вокруг продольной ее оси и дает возможность диагностировать различные виды аномалий, когда чашечки направлены в медиальную сторону. Однако следует иметь в виду, что иногда и в нормальных почках некоторые чашечки могут располагаться по направлению к средней линии; чаще это наблюдается со стороны чашечек верхнего и нижнего полюса при ветвистом типе чашечно-лоханочной системы. Поскольку это является вариантом расположения чашечек, на основании одного этого признака нельзя говорить об аномалии. Для аномальной чашечно-лоханочной системы характерно латеральное отхождение мочеточника, отклоненные к наружной стороне и к передней поверхности чашечки и лоханка.