рентгенодиагностика в урологии - пытель. Рентгеноанатомия почек и мочевых путей, их уродинамика
 Скачать 4.31 Mb.
|
|
РЕНТГЕНОКОНТРАСТНЫЕ ВЕЩЕСТВА И ИХ СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА Применяемые для рентгенодиагностики в урологической практике контрастные вещества делятся на жидкие и газообразные. Жидкие контрастные вещества поглощают рентгеновы лучи в большей степени, чем окружающие ткани, и дают на рентгенограмме затемнения; газообразные вещества, наоборот, поглощают рентгеновы лучи меньше, чем окружающие ткани, и поэтому на рентгенограмме создают просветление. Жидкие контрастные вещества делятся на водорастворимые, маслянистые и взвеси нерастворимых веществ в воде. Различные контрастные вещества имеют как свои преимущества, так и недостатки. Существуют специальные показания к их применению. К водорастворимым рентгеноконтрастным веществам предъявляются следующие требования: они должны давать на рентгенограмме интенсивную тень, не разлагаться в организме, выделяться с мочой в неизмененном виде, не раздражать мочевые пути и стенки сосудов, не оказывать вредного воздействия на организм, должны легко растворяться в моче, легко стерилизоваться и, наконец, длительное время сохраняться, не подвергаясь разложению. Рентгеноконтрастные вещества представляют собой органические соединения йода, в молекуле которых содержится 1, 2 или 3 атома йода. Неорганические соединения галоидов в настоящее время не применяются ввиду их токсичности. С момента внедрения в практику экскреторной урографии было предложено и использовалось большое число водорастворимых контрастных веществ. В настоящее время широко применяются следующие отечественные препараты: сергозин, содержащий 1 атом йода; кардиотраст, двухатомный препарат, и трийотраст, содержащий в молекуле 3 атома йода. Из зарубежных рентгеноконтрастных препаратов широкое применение получили: диодон, диодраст, урокон, миокон, нео-иопакс, урографин, ренографин, гипак и др.; все эти препараты содержат 2—3 атома йода; содержание йода в них составляет 60—70%. Среди маслянистых контрастных веществ, которые главным образом используются для генитографии, лимфангиографии, находят применение йодолипол, липиодол и др. Для диагностики опухоли мочевого пузыря при осадочной цистографии используют 10% взвесь сернокислого бария в воде. Среди газообразных контрастных веществ применяют кислород, углекислый газ, диоксид-карбозид, реже гелий, закись азота. Применение воздуха для урорентгенологических исследований совершенно оставлено ввиду опасности эмболии. Для различных видов рентгенологических исследований в урологии используют разнообразные контрастные вещества в различных концентрациях. Так, для экскреторной урографии применяют водные 35—50% растворы одно-, двух-, трехатомных контрастных веществ в количестве 20 мл. Для почечной ангиографии, венокавографии, тазовой флебографии используют растворы двух-, трехатомных веществ, но в более высоких концентрациях (50—70%). Для ретроградной пиелографии применяют одно-, двухатомные контрастные вещества в 20—35% растворах, тогда как для цистографии и уретрографии в 10—20% растворах. Выбор концентрации контрастных веществ строится с учетом функционального состояния почек, скорости выделения их почками и верхними мочевыми путями, а также состояния кровотока (аортография, флебография) и толщины рентгенографируемого объекта. Использование рентгеноконтрастных растворов высокой концентрации без достаточных к тому показаний следует считать излишним. Получаемая в этих случаях на рентгенограмме весьма интенсивная тень не позволяет порой судить о характере изменений в органах. Особое значение имеет качество контрастных веществ, вводимых непосредственно в кровяное русло, например для экскреторной урографии, почечной ангиографии, флебографии и т. д. Несмотря на высокую их концентрацию, они не должны пагубно влиять на эндотелий сосудов, эпителиальный аппарат почек и печени, костный мозг. Хотя современные рентгеноконтрастные вещества обладают очень незначительной токсичностью, все же они иногда вызывают побочные реакции аллергического или токсического характера и даже тяжелые осложнения, особенно если эти вещества вводятся в ток крови быстро и в больших количествах. Разнообразные контрастные вещества, вводимые в ток крови, дают на рентгенограммах мочевого тракта тени различной плотности, иначе говоря, они обладают различными контрастными свойствами. В табл. 1 и 2 представлены сведения о качестве экскреторных урограмм в зависимости от вида применяемых препаратов, а также данные о частоте наблюдаемых у больных побочных реакций на вводимые в ток крови рентгеноконтрастные вещества. В эти таблицы включены сведения, как заимствованные из литературы (Felten, 1954; Joungblood et al., 1956; Pizon, 1956; Gulp et al., 1957; Wechsler, 1957; Van Velzer, Mclntyre, 1962), так и наши собственные. Анализ данных, представленных в табл. 1 и 2, показывает, что наименьшее число побочных реакций и осложнений наблюдается при применении нашего отечественного препарата трийотраста и зарубежных гипака и ренографина. Эти же препараты дают наилучшие изображения почек, мочевых путей и кровеносных сосудов на рентгенограммах. Таблица 1. Качество изображений почек и мочевых путей на экскреторных урограммах в зависимости от применяемых рентгеноконтрастных веществ (в процентах от общего числа исследований)
1 Под хорошими результатами имеются в виду такие, которые позволяют поставить диагноз без применения ретроградной пиелографии. Таблица 2. Частота побочных реакций на введение контрастных веществ для экскреторной урографии (в процентах от общего числа исследований)
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ОБЗОРНЫЙ СНИМОК Всякое рентгенологическое исследование в урологии необходимо начинать с обзорного снимка всего мочевого тракта. Нередко уже один обзорный снимок во многом содействует установлению правильного диагноза. Обычно обзорный рентгеновский снимок мочевых путей производят в горизонтальном положении больного на рентгеновском столе в вентродорсальном ходе луча. Обзорный рентгеновский снимок мочевых путей должен охватывать область расположения всего мочевого тракта, независимо от стороны заболевания, начиная от верхних полюсов почек и кончая нижним краем лобкового сочленения. Это условие является обязательным, так же как и то, что обзорный снимок мочевых путей должен предшествовать любому контрастному исследованию почек, мочеточников, мочевого пузыря. Несоблюдение этих условий может повлечь за собой диагностическую ошибку и, следовательно, неправильное лечение. Интерпретация обзорного снимка мочевых путей должна начинаться с рассмотрения костного скелета: поясничных и нижних грудных позвонков, ребер, тазовых костей. Изменения в костях могут быть обусловлены как поражением органов мочеполовой системы, т. е. являться вторичными, так и быть самостоятельными, т. е. первичными. Порой ноющие боли в пояснице, принимаемые за симптом заболевания почек, на самом деле зависят от патологических изменений в костном скелете: деформирующего спондилоза, спондилита, анкилозирующего спондилартрита, туберкулеза и т. д. (рис. 32). Помимо этого, ряд опухолевых поражений мочеполовой системы проявляется метастазами в костную систему и чаще всего в поясничные позвонки, кости таза и ребра (гипернефроидный рак почки, рак предстательной железы) (рис. 33).  Рис. 32. Обзорный снимок. Женщина 40 лет. Туберкулезный спондилит (I, II и III поясничный позвонок). Обызвествившийся натечник слева от позвоночника.  Рис. 33. Обзорный снимок. Мужчина 59 лет. Метастазы рака предстательной железы в кости таза (остеобластические и остеокластические метастазы). Необходимость начинать изучение обзорных рентгенограмм с костной системы диктуется и тем обстоятельством, что ряд болезненных процессов в почках и верхних мочевых путях проявляется компенсаторным симптоматическим сколиозом в сторону, противоположную стороне поражения. Поэтому в момент укладки больного на рентгеновском столе следует обращать внимание на строгое положение тела его по средней линии. Если при правильной укладке все же имеет место сколиоз, это заставляет заподозрить поражение мочевых путей, околопочечного или забрюшинного пространства. Описание рентгеновского изображения органов мочевой системы и их локализация проводится по отношению к костному скелету как имеющему наиболее постоянное месторасположение. Обычно после соответствующей подготовки больного к рентгеновскому исследованию на обзорном снимке удается видеть тени почек, которые располагаются слева на уровне от тела XII грудного и до II поясничного позвонка, справа — на уровне от нижнего края XII грудного или верхнего края I поясничного позвонка до тела III поясничного позвонка. Обычно верхний полюс правой почки пересекается тенью XII ребра, тогда как слева XII ребро пересекает середину почки. Однако правильнее ориентироваться в расположении почек по позвоночнику, так как ребра имеют разнообразные варианты и угол наклона их может быть различным. Помимо места расположения теней почек, следует обращать внимание на их форму, величину и контуры. Изменение их позволяет заподозрить в почках патологический процесс, что в свою очередь побуждает к детальному обследованию больного. Обращая внимание на форму и величину теней почек, следует помнить, что тень правой почки при вентро-дорсальном ходе луча бывает короче, но шире, с ясной выпуклостью по наружному краю, тогда как тень левой почки оказывается более узкой, как бы вытянутой. Это обстоятельство зависит от степени ротации почек вокруг вертикальной оси тела и наклона их вертикальной оси по отношению к позвоночнику. Учитывая все это, не следует забывать о существовании большого числа вариантов почек, которые могут давать на обзорном снимке тени в необычных местах. Далее необходимо обращать внимание на степень плотности тени почки как по всей ее площади, так и в отдельных ее местах. Большая плотность, тени почки указывает на воспалительные или склеротические в ней процессы. При острых воспалительных процессах в почке плотность ее тени и четкость контуров усиливаются за счет появления вокруг почки зоны уменьшенной плотности, носящей название “ореол разрежения”. Эта зона обусловлена отеком околопочечной клетчатки, что часто наблюдается при воспалительных неспецифических процессах в почке. После рассмотрения расположения почек, их формы и контуров обращают внимание на тень поясничных мышц (m. psoas). Тень этих мышц в норме имеет вид усеченной пирамиды, вершина которой расположена на уровне тела XII грудного позвонка. Изменение контуров этой мышцы или исчезновение их на одной из сторон должно насторожить, врача в отношении воспалительных или опухолевых процессов в забрюшинном пространстве. Нормальные мочеточники на обзорном снимке не видны. Тень мочевого пузыря может быть выявлена, если последний наполнен насыщенной мочой. Нормальный мочевой пузырь на обзорном снимке имеет форму эллипса. После того как на рентгенограмме рассмотрены костная система тени почек и мочевых путей, обращают внимание на возможное наличие добавочных теней. Добавочные, т. е. ненормальные, тени могут быть самыми разнообразными и относиться к различным органам и тканям: коже, органам брюшной полости, забрюшинного пространства, костям и т. д. Характер теней может быть различным по форме, величине, контрастности, однородности и т. д. Нередко правильная интерпретация обзорного рентгеновского снимка с учетом клинической картины болезни позволяет поставить предварительный диагноз. Часто на рентгенограмме бывают видны просветления, обусловленные кишечными газами. Между отдельными такими просветлениями, имеющими овальную, шаровидную и неправильную форму, имеются более плотные удлинения тени, образованные за счет поперечных складок стенки толстой кишки (haustra coli). У больных, страдающих аэроколией, на обзорной рентгенограмме хорошо выявляется весь толстый кишечник. Наличие на обзорном снимке теней кишечных газов и каловых масс весьма затрудняет интерпретацию теней мочевых путей. Кроме теней, имеющих отношение к кишечнику в виде участков разрежения и уплотнения неправильно овальной формы, встречаются более плотные тени, имеющие определенную форму и степень контрастности. Любая тень, имеющая ту или иную степень плотности и находящаяся в зоне расположения мочевых путей, должна трактоваться как тень, возможно имеющая отношение к мочевым путям или, как чаще всего принято говорить, “тень, подозрительная на конкремент”. Нельзя только по одному обзорному снимку ставить диагноз камня в мочевых путях; исключение в этом отношении составляют лишь так называемые коралловидные камни почек, являющиеся как бы слепками почечной лоханки и чашечек. При наличии на обзорном снимке теней, подозрительных на конкременты, необходимо предпринять дальнейшее рентгеноурологическое исследование (экскреторную урографию, ретроградную пиелографию), что позволит окончательно решить вопрос об отношении обнаруженных на обзорной рентгенограмме теней к мочевым путям. К обзорным рентгеновским снимкам следует отнести рентгенограммы, производимые с введенными в мочевые пути инструментами, в частности мочеточниковыми катетерами, для дифференциальной диагностики теней, видимых на обзорной рентгенограмме. На обзорном рентгеновском снимке, помимо теней конкрементов, могут наблюдаться и тени, которые не имеют отношения к мочевым путям, но могут быть ошибочно приняты за мочевые камни. Решить вопрос об отношении обнаруженной на снимке тени к мочевым путям можно лишь после применения контрастных рентгеноурологических методов исследования. Однако имеются рентгенологические признаки, позволяющие дифференцировать обнаруживаемые тени на обзорной рентгенограмме (см. ниже). Это может оказаться необходимым в тех случаях, когда по каким-либо причинам невозможно произвести контрастное рентгеноурологическое исследование больного и в то же время необходимо в срочном порядке провести указанную дифференциацию. Известное подспорье в этом отношении могут оказать прицельные снимки. Прицельные снимки производят для уточнения изображений различных отделов мочевого тракта без наполнения или с наполнением их контрастными веществами. Так, например, прицельный снимок производят тогда, когда необходимо получить более четкое изображение конкремента, тень которого на обзорном снимке оказалась неясной, сомнительной. Обычно после обнаружения на рентгеновском экране или рентгенограмме тени, подозрительной на конкремент либо на какой-либо другой патологический процесс в почке или мочевых путях, производят снимок небольшого, интересующего в данном случае участка мочевой системы с помощью компрессионного тубуса. При пользовании серийной кассетой удается получить несколько снимков при сравнительно малой экспозиции. Нередко тени в области мочевыводящих путей, помимо мочевых камней, бывают обусловлены наличием инородных тел в кишечнике н других полостях, лекарственных таблеток в кишечнике, каловых камней, обызвествленных лимфатических узлов брыжейки кишечника и забрюшинного пространства, обызвествленных реберных хрящей, а также камнями желчных путей (рнс.34, a, б, в,рис. 35), обызвествлениями в почке при туберкулезе ее, обызвествленной почечной опухолью или обызвествившейся эхинококковой кистой, обызвествившимся натечником при спондилите. Тени в области таза чаще всего зависят от флеболитов— венных камней (рис. 36), обызвествленных фиброматозных узлов в матке (рис. 37), яичниках, а также обызвествленных сосудов или других причин (рис. 38). Иногда в костях таза, главным образом в области крестцово-подвздошных сочленений, отмечаются очаги склероза, которые могут имитировать конкременты, опухолевые метастазы. Обызвествившийся цистицеркоз мышц таза и поясничной области также может представить известные диагностические затруднения.    Рис. 34. а — обзорная рентгенограмма. Женщина 45 лет. В проекции верхней половины правой почки плотная круглая тень, весьма подозрительная на конкремент; б — экскреторная урограмма в положении больной на спине. Тень конкремента располагается в области основания верхних чашечек почки; в — экскреторная урограмма в боковом положении больной. Указанная выше тень располагается много впереди правой почки, отношения к почке не имеет. Тень относится к конкременту желчного пузыря.  Рис. 35. Обзорный снимок. Женщина 48 лет. В области правой почки тени треугольных фасетчатых конкрементов, характерные для желчных камней. Калькулезный холецистит.  Рис. 36. Обзорный снимок таза. Мужчина 62 лет. Тени обызвествленных подвздошных артерии. Флеболиты таза. Видна тень мочевого пузыря, содержащего концентрированную мочу.  Рис. 37. Обзорный снимок таза. Женщина 58 лет. Большой обызвествленный фиброматозный узел матки.  Рис. 38. Уретрограмма. Мужчина 18 лет. Перелом костей таза, разрыв задней уретры. Эпицистостома. На надлобковой ране в момент снимка находилась повязка с йодоформной мазью, давшая причудливую тень, проецирующуюся на область пузыря. Тени, зависящие от обызвествленных лимфатических узлов брыжейки или забрюшинного пространства, обычно бывают множественными, имеют неправильную форму и негомогенную структуру. Кроме этого, они обладают значительной смещаемостью и обычно на двух обзорных рентгенограммах, сделанных в одной и той же проекции, имеют различное расположение. Тени камней желчных путей и, в частности, желчного пузыря обладают слабой интенсивностью; они чаще всего множественные, расположены кучкой и проецируются выше места расположения верхних мочевых путей, справа, на уровне тел XI и XII грудных позвонков. С диагностической целью более доказательными могут быть рентгенограммы, произведенные в боковом положении больного. Тени, расположенные ближе к позвоночнику, надо скорее отнести к мочевым путям, тени, расположенные ближе к передней брюшной стенке,— к желчным путям. Иногда можно наблюдать тени в области почки, чаще ближе к верхнему или нижнему полюсу, которые зависят от обызвествления туберкулезных каверн. Тени почечных каверн имеют неправильную форму, неоднородную структуру, иногда кольцеобразную форму. Для обызвествленных туберкулезных каверн, как и для обызвествленных лимфатических узлов и пигментных пятен кожи, характерна неоднородность тени. На обзорном рентгеновском снимке отдельные участки тени имеют более плотное строение, другие, наоборот, более мягкое; иногда тень приобретает пенистый вид. Поскольку некоторые пигментные пятна кожи дают весьма интенсивную тень на обзорной рентгенограмме, в случае выявления на снимке подобной тени необходимо более внимательно осмотреть кожные покровы туловища больного. Тени, характерные для опухолевых узлов, могут зависеть от плотности ткани, и тогда тень будет слабой, неинтенсивной. В случае принадлежности опухоли к почке на обзорной рентгенограмме видно увеличение одного из полюсов (или средней части почки), особенно при экстраренальном росте опухоли. Если же опухоль имеет отношение к забрюшинному пространству, то, помимо тени почки, рядом с ней определяется дополнительная тень. Очень часто и у здоровых людей на обзорных рентгенограммах выявляются, и порой довольно четко, тени печени и селезенки. Если в опухолевом узле имеются очаги обызвествления, то тень на рентгенограмме будет весьма плотной, независимо от того, относится ли опухоль к почке или к женским половым органам. Поскольку обызвествление опухоли происходит как в центре, так и по периферии ее и чаще всего выражено в капсуле новообразования (опухоли почки, матки чаще всего инкапсулированы), на рентгенограмме тень имеет округлый вид с наличием интенсивного, порой разрозненного ободка, а в центре тени — отдельные, неправильной формы очаги уплотнения (рис. 39). Такая картина особенно характерна для обызвествленных фиброматозных узлов матки. Рис. 39. Обзорный снимок. Обызвествленная опухоль почки (гипернефрома). Больная 62 лет. Давность опухоли 24 года.  Для эхинококкоза печени, селезенки и почки характерны округлые тени весьма большой величины. При обызвествлении паразитарной кисты обнаруживаются плотные тени серповидной формы, напоминающие собой дуги концентрических окружностей, обусловленные отложением извести в фиброзной оболочке кисты. Иногда в центре округлой тени определяются более плотные, неправильной формы участки, являющиеся обызвествленными дочерними пузырями погибшего паразита. Легко симулируют конкременты мочевых путей флеболиты — венные камни. Для них характерны определенные рентгенологические признаки. Флеболиты, как правило, располагаются в тазу, ближе к периферии, чаще множественны, имеют круглую форму, тень их весьма интенсивна и, как правило, однородна. Несмотря на характерные признаки флеболитов, бывает очень трудно по обзорному снимку, особенно при наличии у больного симптомов, напоминающих мочекаменную болезнь, отличить тень флеболита от тени мочевого конкремента. Тень туберкулезного натечника, располагаясь по боковой стороне позвоночника, имеет грушевидную, мешковидную форму. Обычно деструктивный процесс обнаруживается в грудном или поясничном отделе позвоночника. У людей пожилого возраста при наличии атероматоза на рентгенограммах часто можно видеть обызвествленные сосуды: аорту, подвздошные артерии и их ветви. Иногда обызвествление подвздошной артерии неправильно трактуют как тень конкремента мочеточника, однако наличие, как правило, двусторонних теней с характерной для сосудистого обызвествления структурой позволяет легко отличить подвздошную артерию от тени конкремента. Тень обызвествленной аорты весьма характерна но своей форме и расположению. Она особенно четко выявляется на боковых снимках. Тень этого крупного сосуда в случае его обызвествления весьма отчетлива и вряд ли может быть принята за какую-нибудь другую тень. Наличие теней сосудов на обзорной рентгенограмме имеет определенное дополнительное значение, указывая на пожилой возраст больного, атероматоз, что особенно важно при установлении показаний к различным вазографическим исследованиям (например, транслюмбальная аортография). Иногда на основании одного только обзорного снимка представляется возможность распознать аневризму почечной или селезеночной артерии. Для аневризмы характерна небольшая круглая или овальная тень в виде кольца, соответственно месту нахождения того или иного сосуда. Тени обызвествленных реберных хрящей имеют характерные признаки Они являются как бы продолжением ребер и поэтому не представляют особых трудностей при дифференцировании их с другими тенями. В отличие от атероматоза сосудов обызвествление реберных хрящей может наблюдаться у лиц молодого возраста Иногда трудно бывает отличить отдельные участки склероза костей, особенно в области позвоночно-крестцового сочленения, в зоне проекции мочеточника от мочевого камня. Однако явления склероза костной ткани чаще всего множественные и в некоторых из этих участков, особенно на прицельных снимках, удается установить костную структуру. Тени разнообразных инородных тел на обзорной рентгенограмме (осколки снарядов, пули, пуговицы, различные металлические предметы и др.) имеют весьма характерную форму и обладают большой интенсивностью, поэтому диагностика инородных тел по обзорному снимку в большинстве случаев не представляет трудностей. Решить же вопрос от отношении инородных тел к мочевым путям позволяют дополнительные исследования. Весьма редко рентгенограмме мочевых путей удается наблюдать множество продолговатых теней размером 1 Х0,5 см, 1,5X0,5 см с более плотным ободком на периферии. Эти тени, как правило, располагаются на фоне видимых на рентгенограмме мышц, в частности поясничных мышц, а также других мышечных пластов. Они представляют собой обызвествившихся паразитов — цистицерков (рис. 40). Исключительно редко цистицерки могут локализоваться в стенке мочевых путей. Рис. 40. Обзорный снимок. Мужчина 55 лет. Цистицеркоз. Тени обызвествленных цистицерков в мышцах спины и ягодиц. Эти тени симулировали обызвествление лимфатических узлов.  Исключительно большое значение имеет обзорная рентгенография для распознавания костных метастазов. Часто по локализации и строению костных опухолевых метастазов удается правильно распознать вид новообразования и его первичный очаг. Нередко диагноз рака предстательной железы ставится на основании характерных костных метастазов, когда нет никаких субъективных или объективных указаний на бластоматозный процесс в простате. Чаще всего наблюдаются метастазы рака предстательной железы, гипернефроидного рака почки и рака молочной железы и много реже других опухолей в поясничные позвонки, ребра, тазовые кости, бедра, кости плечевого пояса. Раковые метастазы в костях бывают двух типов:
Чаще наблюдаются остеокластические метастазы; на рентгенограмме для них характерны округлые или овальные дефекты различной величины, дающие светлую однородную тень; в их зоне отсутствуют очаги обызвествления. Иногда имеют место крупные метастатические очаги, пронизанные редкими костными стропилами, создающими крупноячеистое строение. Контуры дефектов не гладкие, бахромчатые. Остеокластические метастазы тел позвонков часто ведут к компрессионному перелому последних. Для остеобластических метастазов характерна равномерная интенсивная тень костной ткани, На фоне нормальной губчатой структуры выявляются интенсивные пятна неправильной формы, сливающиеся друг с другом — раковый остеосклероз, своеобразная раковая мраморность костей, что чаще всего имеет место при метастазах рака простаты. При остеобластических метастазах переломы наблюдаются реже, чем при остеокластических. Иногда у одного и того же больного, в одной и той же кости могут сочетаться склеротические метастатические очаги с очагами литическими. Несмотря на ограниченное значение обзорной рентгенографии в деле окончательного распознавания большинства урологических заболеваний, нужно все же признать за этим методом значительные диагностические возможности (рис. 41). Правильная интерпретация результатов обзорного снимка с учетом анамнестических и общеклинических данных если и не позволяет иногда распознать заболевание, то в состоянии указать пути и методы более углубленного исследования больного. Рис. 41. Обзорный снимок. Женщина 34 лет. Нормальная беременность (8 месяцев).  |