рентгенодиагностика в урологии - пытель. Рентгеноанатомия почек и мочевых путей, их уродинамика

• Название: Рентгеноанатомия почек и мочевых путей, их уродинамика
• Анкор: рентгенодиагностика в урологии - пытель.docx
• Дата: 21.03.2018
• Размер: 4.31 Mb.
• Имя файла: рентгенодиагностика в урологии - пытель.docx
• Тип: Документы; #16972
• страница: 14 из 46

ЭПИДИДИМОГРАФИЯ

Эпидидимография — рентгенологический метод исследования придатка яичка. Она основана на введении контрастного вещества в придаток яичка ретроградно, путем пункции семявыносящего протока с последующей рентгенографией. Эпидидимография позволяет уточнить диагноз ряда заболеваний придатка яичка: орхоэпидидимита, кисты придатка, туберкулезных и неспецифических абсцессов, опухоли яичка и придатка яичка и др. Помимо этого, эпидидимография позволяет в ряде случаев установить причины стерильности.

Исследование это безопасно. Контрастное вещество, вводимое в семявьщосящий проток, не оказывает какого-либо вредного влияния на сперматогенез и сперму.

Техника исследования. Под местной новокаиновой анестезией небольшим разрезом длиной 1—2см в верхней части мошонки выделяют семявыносящий проток на протяжении 2 см. Проток берут па шелковую держалку и вводят в него иглу по направлению к придатку. По игле в проток медленно вливают 50% раствор сергозина или трийотраста в количестве 0,3—0,5 мл, одновременно производят легкий массаж придатка путем поглаживания. После этого делают 2—3 снимка в разных проекциях. Если оказывается, что петли придатка наполнены контрастным веществом недостаточно, производят дополнительное введение контрастного раствора в количестве 0,2—0,3 мл; благодаря этому удается получить на рентгенограмме отчетливое изображение строения придатка яичка (рис. 87). Указанное количество контрастной жидкости не может вызвать разрыва канальцев придатка. Весьма полезным следует считать комбинацию эпидидимографии с везикулографией, так как весьма часто отмечается одновременное поражение придатка яичка и семенного пузырька. Если необходимо одновременно произвести везикулографию, то иглу, введенную в семявыносящий проток, направляют в сторону семенного пузырька и по игле вводят 2—4мл контрастного вещества.

Рис. 87. Двусторонняя нормальная эпидидимограмма.

Для получения более контрастного изображения придатка при эпидидимографии некоторые урологи применяют пневмоскротум. С этой целью под кожу соответствующей половины мошонки вводят 10 см3 кислорода.

Контрастное вещество, введенное в придаток яичка, рассасывается обычно спустя 6—8 часов, а кислород спустя 1—2 суток.

 

ПНЕВМОГРАФИЯ МОШОНКИ

Для получения рентгенологического изображения яичка и придатка Wangermez (1960) предложил вводить кислород под tunica vaginalis propria в количестве 40—100 см3 с каждой стороны. Как при пункции, так и при введении кислорода необходимо соблюдать большую осторожность, чтобы не повредить кровеносный сосуд и не ввести газ в ток крови. При пункции следует медленно вводить 0,25% раствор новокаина, что позволит благодаря ползучему инфильтрату избежать ранения сосуда. Во время пункции необходимо удерживать пальцами яичко; это дает возможность правильно ориентироваться в положении иглы и избежать повреждения яичка и придатка. Пункцию следует производить несколько выше яичка. После пункции по игле вводят кислород и делают рентгенографию в разных проекциях.

При помощи пневмографии мошонки удается выявить начальные формы эпидидимита, опухоли придатка. При длительно существующих хронических воспалительных процессах можно установить наличие сращений яичка и придатка с влагалищной оболочкой. На это указывает отсутствие проникновения газа и четких контуров как самого придатка, так и яичка. При новообразовании яичка видна увеличенная, неправильной формы тень его, порой различной плотности, которая занимает почти всю полость влагалищной оболочки.

Следует иметь в виду, что при неправильной технике пункции, когда не удается проникнуть иглой под влагалищную оболочку яичка, после введения газа на рентгенограмме могут быть получены дополнительные тени при отсутствии отчетливых теней самого яичка и его придатка. Это может быть неправильно истолковано и повести к диагностической ошибке.

Наиболее отчетливые рентгенологические данные при пневмографии мошонки удается получить в тех случаях, когда в полости влагалищной оболочки находится жидкость. Получение жидкости при пункции указывает на правильность техники выполнения исследования.

Целесообразно сочетать пневмографию мошонки с эпидидимографией. Эти исследования, производимые совместно, позволяют получить более отчетливые данные и избежать диагностических ошибок.

УРОКИНЕМАТОГРАФИЯ

Бурное развитие электронной техники позволило в последние годы претворить в жизнь давнюю мечту клиницистов — создать метод изучения нормальной и патологической физиологии внутренних органов при помощи рентгеновых лучей и киносъемки, так называемую рентгенокинематографию. Урологи давно стремились найти метод исследования, позволяющий наблюдать моторную функцию мочевых путей. Для этой цели была предложена пиелоскопия, а затем урокимография и лишь в последнее время благодаря развитию электронной техники хирурги и урологи получили возможность с помощью кинокамеры получать изображение мочевых путей во время их деятельности, используя для этого экскреторную урографию, один из наиболее физиологических методов исследования, а в необходимых случаях и ретроградную пиелографию. Это стало возможным благодаря применению электронно-оптического преобразователя.

Физиологи и клиницисты и раньше стремились использовать кинокамеру для изучения нормальной и патологической физиологии мочевых путей. Jarre и Gumming (1930) в Америке, Van de Moel в Бельгии пытались сочетать кино с рентгеновским изображением, однако доза рентгеновых лучей, какую должен был получить больной во время съемки, была выше предельно допустимой. Подсчитано, что если рентгеновская доза, получаемая пациентом при каждом снимке почек, равна 5 r на кожу, то фильм, состоящий из 20 изображений, делает опасным для больного такое исследование, не говоря уже о более продолжительном. Кроме этого, для достижения хорошего изображения необходимо располагать очень чувствительной рентгеновской пленкой, которая бы позволила производить снимки в сотые доли секунды.

Используя принцип иконоскопии, Longmuir в Америке и Teves в Голландии создали усилитель яркости, который дает возможность усилить яркость изображения по сравнению с изображением на рентгеновском экране в 1000 раз, но конечное изображение соответствует полю обследования в 13 см в диаметре, уменьшенному линейно в 10 раз. Применение специальной оптической техники позволило производить съемку урокинематографического фильма, используя для этого 16-миллиметровую камеру.

Усилитель яркости представляет собой полую трубку, на одном конце которой расположен фотокатод, или первый экран, на который поступают рентгеновы лучи. На другом конце второй экран, перфорированный анод. Разность потенциалов между анодом и катодом равна 25 000 v. Между анодом и катодом расположены электростатическая или магнитная системы, концентрирующие электронный поток, направляющийся к аноду. Такая система получила название электронной линзы, по аналогии со стеклянной линзой, концентрирующей лучи. Поток рентгеновых лучей попадает на фотокатод, которым служит пластина из сурьмяного цезия, покрытая с другой стороны серным цинком, активизированным серебром. Фотокатод излучает электроны, которые благодаря разности потенциалов в 25 000 v направляются к аноду. Электронная линза трансформирует цилиндрический электронный поток в конусовый, вершина которого располагается на вершине перфорированного анода. Проходящий электронный поток создает изображение на флуоресцирующем экране. На этом экране получается очень яркое обратное, уменьшенное по сравнению с первым экраном изображение 10:1. Изображение на экране получается очень ярким, вполне достаточным для воспроизведения его на кинопленку. Применяя оптическую систему увеличения, получаемое изображение можно наблюдать и визуально по типу пиелоскопии.

Съемка урокинематографического фильма с применением усилителя яркости требует весьма небольших доз рентгеновского облучения пациента, порядка 90 kw и 3 тА, что значительно меньше тех доз, какие получает больной при урокимографии.

Урорентгенокинематографический фильм является документом большой важности не только в клинической практике, когда врач получает возможность видеть динамику мочевых путей, но имеет очень большое значение с дидактической и исследовательской точек зрения. В зависимости от состояния тонуса мочевых путей и скорости их опорожнения, урокинематография производится с различными скоростями съемки: при замедленной динамике мочевых путей — со скоростью 4—8 кадров в секунду, а при гипертонии и гиперкинезии—со скоростью 48—64 кадра в секунду. Это дает возможность при просмотре фильма с обычной скоростью, с учетом времени (частоты кадров) съемки наблюдать моторную функцию мочевых путей; в первом случае — выявить малоактивную сократительную способность мочевых путей, во втором —наоборот, наблюдать замедленно характер сокращений.

Исследования Suyama (1961) показали, что весьма часто начало сокращения верхней и средней чашечек совпадает, тогда как сокращение нижней чашечки не является синхронным с сокращением других чашечек. Начало систолы чашечек не связано с дыхательной экскурсией почки. При изменении положения тела изменяется продолжительность сокращений чашечек; в вертикальном положении волна сокращения становится короче и чаще.

Как правило, в нормальных почках сокращение чашечки начинается с зоны форникса и волна сокращения направлена к лоханочно-чашечному сегменту. Продолжительность сокращений в положении на спине 8—19 секунд, стоя — 6—13 секунд.

Произведенные Noix (1958) исследования нормальных мочевых путей с помощью урокинематографии позволили подтвердить правильность теории Фукса о цистоидном строении верхних мочевых путей, где он мог наблюдать периодическое заполнение контрастной жидкостью отдельных сегментов мочеточника, которые чередовались с сегментарным сокращением его стенки. Наличие цистоидов мочеточника Noix рассматривает как защитное приспособление, позволяющее регулировать динамику опорожнения верхних мочевых путей.

Производя кинематографические исследования верхних мочевых путей после их ретроградного заполнения контрастной жидкостью, Noix наблюдал усиление сократительной способности как лоханочно-чашечной системы, так и мочеточника (гиперкинезию) по сравнению с той степенью сократительной способности, которая наблюдается при внутривенном введении контрастного вещества. Это объясняется раздражением мочевых путей мочеточниковым катетером и вводимой жидкостью. После гиперкинезии наступает фаза атонии и акинезии и лишь после длительного периода времени восстанавливается обычная моторная функция мочевых путей.

Изучение функции мочевого пузыря при помощи урокинематографии позволило установить, что сокращения пузыря начинаются с области дна за межмочеточниковой складкой, после чего периуретеральная часть пузыря утончается и затем наступает сокращение всего пузыря, при этом у мужчин он сохраняет форму шара, а у женщин передняя поверхность пузыря становится вогнутой.

Весьма ценным методом исследования становится урокинематография в детской практике не только вследствие высокого качества получаемого изображения, но и благодаря малой дозе рентгеновского облучения ребенка.

Метод урокинематографии не только позволяет изучать физиологию почек и мочевых путей, но и имеет большую диагностическую ценность в клинике, так как нарушение динамики лоханочно-чашечной системы порой является первым признаком заболевания, а это позволяет установить локализацию процесса, что бывает невозможно при статических рентгенологических методах исследования.

При острых и хронических пиелонефритах имеет место нарушение моторной функции пораженных чашечек, которое выражается в снижении тонуса, увеличении времени их сокращения. В дальнейшем гипотония, гипокинезия сменяются атонией, акинезией. Одновременно с нарушением сократительной способности чащечек при развитии воспалительного процесса в зоне их свода и сосочка наблюдается гипертония и гиперкинезия непораженных чашечек, что выражается в ускоренной эвакуации мочи.

При туберкулезном поражении почки в начальных стадиях заболевания отмечается замедление опорожнения чашечек в зоне поражения, в то время как “здоровые” части мочевых путей в динамическом отношении функционируют нормально. Интересно отметить, что каверны не обладают никакой динамической активностью; это отчетливо удается установить при урокинематографии. Наблюдаемые при урокимографии изображения каверн нужно расценивать как различные степени наполнения их контрастным веществом, что никак не говорит о динамической способности каверн. Это еще раз подчеркивает ценность урокинематографии по сравнению с другими методами изучения двигательной функции мочевых путей.

Весьма важные сведения дает урокинематография при изучении двигательной способности лоханочно-чашечной системы в случае гидронефротической трансформации, обусловленной нарушенным оттоком мочи (стриктура лоханочно-мочеточникового сегмента, уретерит и т. д.), когда отмечается исчезновение сокращения чашечек в зоне свода, тогда как в лоханке еще наблюдаются отдельные сокращения. Время эвакуации контрастного вещества из почечной лоханки замедляется вдвое и более. Если эвакуация из нормальных почек в положении на спине занимает от 4 до 8 минут, а стоя — от 1 1/2 до 4 минут, то при гидронефротической трансформации этот срок удлиняется до 10 минут и более. Степень и характер изменения сократительной способности почечных чашечек и лоханки при гидронефрозе играют большую роль в выборе методов оперативного лечения и оценке прогноза.

При нефролитиазе моторная функция чашечек и лоханки зависит от размеров, места расположения и длительности нахождения конкремента. При камнях мелких размеров, нарушающих пассаж мочи из почечной лоханки, урокинематография вначале выявляет гиперкинезию почечных чашечек и лоханки, которая затем сменяется гипокинезией, снижением тонуса почечной лоханки и чашечек. Небольших размеров конкременты, не вызывающие нарушения оттока мочи, почти не влияют на динамику опорожнения и не нарушают моторную функцию лоханки и чашечек; лишь в месте расположения конкремента в одной из групп чашечек отмечается некоторое снижение сократительной способности данного участка мочевых путей.

Изучение с помощью урокинематографии динамики мочеточника, проходимость которого нарушена механическими причинами (стриктура, конкремент), указывает на быстрое развитие гипотонии, гипокинезии его с явлениями дилятации выше места препятствия. При камнях мочеточника, не нарушающих пассажа мочи из верхних мочевых путей, урокинематография не выявляет каких-либо особых нарушений в двигательной активности мочеточника. Струя контрастного вещества, окружая камень, свободно проникает в нижележащие отделы, однако удается отметить отсутствие в этих случаях цистоидного строения мочеточника, что указывает на начальные фазы снижения тонуса мочевых путей — гипотония, за которой последует гипокинезия мочеточника и нарушение его моторной функции, если не будет устранена причина, вызвавшая эти изменения.

Интересные сведения дает урокинематография при исследовании функции мочеточника после оперативных вмешательств на нем (пластические операции, уретеролитотомия и др.). Урокинематографические исследования позволяют выявить порой своеобразную гипертонию, проявляющуюся в спастическом биполярном течении мочи к пузырю и почке.

Урокинематография мочевого пузыря позволяет выявить пузырно-мочеточниковый рефлюкс, который не удается выявить при использовании статических урорентгенологических методов исследования, а также причины расстройств мочеиспускания, которые другими методами бывает очень трудно выявить (рубцовые сращения мочевого пузыря после операций на органах малого таза и т. д.). Урокинематография оказывает большую помощь в выяснении степени операбильности и характере оперативных пособий при опухолях мочевого пузыря. Ограничение двигательной способности стенки пузыря в месте локализации опухоли указывает на глубокое поражение ее опухолевым процессом, а нарушенный пассаж мочи из мочеточника со снижением его моторной функции говорит об инфильтрации опухолью зоны мочеточникового устья.

Весьма интересные данные получены при изучении с помощью урокинематографии функции мочевого пузыря после илеоцистопластики. Вначале происходит эвакуация содержимого из культи мочевого пузыря, затем — из пузыря, созданного из кишки, вследствие его перистальтики с дополнительной помощью внутрибрюшного давления. Кишка эвакуирует свое содержимое в культю пузыря, которая затем опорожняется сама. Обычно после акта мочеиспускания в кишке имеется небольшое количество остаточной мочи. В тех случаях, когда илеоцистопластика сочеталась с ре-имплантацией мочеточников, наблюдается двусторонний цистоуретеролоханочный рефлюкс.

Урокинематография является очень перспективным методом изучения динамики мочевых путей, позволяющим не только выявить причину нарушения моторной функции лоханочно-чашечной системы, мочеточника, мочевого пузыря, но и проследить прогрессирование или регрессию патологического процесса, дополняя таким образом данные статистического рентгенологического исследования. Урокинематография имеет ряд преимуществ перед другими урорентгенологическими методами исследования: легкость исследования, малая доза рентгеновского облучения больного, получение данных о функциональных изменениях мочевых путей, а также неограниченность наблюдения и демонстрации с помощью кинопроекции динамики мочевых путей исследуемого больного. Все это делает весьма ценным данный метод, который в ближайшее время займет должное место в клинике.