рентгенодиагностика в урологии - пытель. Рентгеноанатомия почек и мочевых путей, их уродинамика

• Название: Рентгеноанатомия почек и мочевых путей, их уродинамика
• Анкор: рентгенодиагностика в урологии - пытель.docx
• Дата: 21.03.2018
• Размер: 4.31 Mb.
• Имя файла: рентгенодиагностика в урологии - пытель.docx
• Тип: Документы; #16972
• страница: 12 из 46

ПРОСТАТОГРАФИЯ

Простатография — рентгенологический метод исследования, позволяющий получить изображение предстательной железы благодаря созданию пониженной контрастности окружающих простату тканей путем заполнения их газом.

На обычном обзорном снимке получить изображение предстательной железы не представляется возможным, поскольку она малоконтрастна по сравнению с окружающими ее тканями и располагается в глубине таза, позади симфиза. Иногда тень простаты удается выявить на обзорном снимке при условии производства рентгенографии в положении больного на спине с наклоном трубки и образованием горизонтального угла 70°. Такое положение позволяет вывести тень простаты из-под тени симфиза.

Иногда обнаружение на обзорном снимке теней конкрементов простаты позволяет предположить размеры предстательной железы, особенно если камни множественные и располагаются отдельными группами в правой и левой долях железы. В тех случаях, когда вся простата нафарширована камнями, тени последних позволяют довольно точно установить истинные размеры железы.

Увеличенная в размерах предстательная железа (аденома, рак) обычно вдается в просвет мочевого пузыря, приподнимая его дно, что легко может быть выявлено на экскреторной или восходящей цистограмме.

Методика исследования.После опорожнения мочевого пузыря в последний по катетеру вводят жидкое или газообразное контрастное вещество (раствор сергозина 15—20% или кислород) в количестве 150—200 мл, затем производят рентгенографию в прямом и боковом положении больного.

В зависимости от размеров увеличенной предстательной железы на цистограмме, выполненной с жидким контрастным веществом, бывает виден большей или меньшей величины дефект наполнения соответственно простате, вдающейся в мочевой пузырь; при этом нижний контур мочевого пузыря располагается выше обычной границы, т. е. выше верхнего края симфиза. На цистограмме, выполненной с кислородом, предстательная железа представляется в виде нежной тени округлой или башенной формы. Обычно на цистограмме форма пузыря при наличии увеличенной предстательной железы приобретает форму почки, обращенной полюсами книзу. Это обусловлено тем, что тень железы на пневмоцистограмме либо дефект наполнения на цистограмме, произведенной с жидким контрастным веществом, занимают область дна пузыря.

Значительно лучшее изображение тени увеличенной предстательной железы удается получить при комбинации пневмоцистографии с пресакральным пневморетроперитонеумом (Ichikawa, 1955). После пресакрального введения кислорода в количестве 400—600 мл и наполнения мочевого пузыря 150—200 см3 кислорода больному придают положение с приподнятым тазом с тем, чтобы газ мог в течение 1—2 часов равномерно распространиться по паравезикальной и тазовой клетчатке. Затем производят рентгеновский снимок в положении больного на спине с сильно приведенными к животу и согнутыми в коленях ногами. При такой методике удается получить изображение контуров предстательной железы, а также дна и боковых стенок мочевого пузыря. Простата, окруженная кислородом, проецируется на тени лобковых костей и симфиза.

Столь же хорошее изображение предстательной железы может быть получено при комбинированном исследовании — пневмоцистографии и пневмоперицистографии. При последней выбор места пункции для введения кислорода не играет существенной роли. Кислород может быть введен надлобковым, позадилобковым и промежностным путем.

Только лишь сочетание пневмоцистографии с пневмоперицистографией или пневморетроперитонеумом для выявления контуров предстательной железы по существу является простатографией.

Несмотря на то что, данные методы исследования и позволяют получить изображение предстательной железы, однако они не могут в какой-либо степени с достоверностью указать на характер опухолевого поражения. С этим, по-видимому, и связано то обстоятельство, что простатография как таковая не нашла широкого применения в урологической практике, тем более что для суждения о размерах простаты обычно бывает достаточно произвести пневмоцистографию.

УРЕТРОГРАФИЯ

Уретрография — метод рентгеновского изображения просвета мочеиспускательного канала после заполнения его жидким или газообразным контрастным веществом. Уретрография была предложена Cunnigham в 1910 г. В нашей стране уретрография была внедрена в практику А. П. Фрумкиным в 1924 г.

В качестве контрастного вещества обычно используют нагретый до температуры тела 15—30% раствор сергозина, а также другие жидкие (Кардиотраст, трийотраст) или газообразные (кислород, углекислый газ) контрастные вещества. Применять маслянистые контрастные вещества, как и воздух, нельзя из-за опасности возникновения эмболии.

В последнее время появились сообщения о применении вязких контрастных веществ, которые легко растворяются в воде и крови и не могут вызвать эмболию при возникновении уретровенозного рефлюкса. За счет повышенной вязкости эти рентгено-контрастные вещества, обтекая слизистую уретры, создают лучшее изображение. В качестве таких вязких рентгеноконтрастных веществ применяют 4% раствор коллидона 90 (поливинилпирролидон) (Weber, 1956). Контрастное вещество необходимо вводить в уретру медленно, осторожно, без большого давления (не более 150 мм рт. ст.) во избежание уретровенозного рефлюкса.

Для производства уретрограммы больного укладывают на спине в таком положении, чтобы тень уретры проецировалась на мягких тканях бедра. Снимок обычно производят в левом косом положении больного, при этом левая нога, согнутая в тазобедренном и коленном суставах, подтянута к туловищу и отведена кнаружи, а правая вытянута и слегка отведена кзади и кнаружи. При таком положении ротированный таз образует с горизонтальной плоскостью стола угол 40°. Половой член вытягивают параллельно левому согнутому бедру. Центральный луч рентгеновской трубки направляют на область основания полового члена. Контрастное вещество вводят в уретру шприцем Жане с насаженным резиновым наконечником Тарновского.

При такой методике на полученных рентгенограммах контрастное вещество выполняет растянутую переднюю уретру, тогда как задняя представляет собой узкую полоску. Объясняется это тем, что жидкое контрастное вещество, попадая за внутренний сфинктер, легко проникает в мочевой пузырь, не задерживаясь в задней уретре, и, следовательно, не заполняет достаточно ее просвет. Такая уретрограмма носит название восходящей или ретроградной. С целью получения изображения задней уретры на восходящей уретрограмме и было предложено вводить в мочеиспускательный капал вязкие контрастные вещества, которые медленно проникают в пузырь и тем самым растягивают не только переднюю, но и заднюю уретру, давая возможность получить отчетливое изображение всего мочеиспускательного канала.

При восходящей уретрограмме обычно удается получить изображение мочевого пузыря. Такое исследование носит название уретро-цистографии(рис. 84).

Рис. 84. Схема уретрограммы.

1 — pars pendula urcthrae (cavernosa); 2 — pars bulbosa; 3 —pars membranacea; 4 —pars prostatica (в центре семенной бугорок); 5 — шейка мочевого пузыря.

Для получения изображения задней уретры следует предварительно наполнить мочевой пузырь контрастной жидкостью в количестве 150— 200 мл и заставить больного помочиться, производя рентгеновский снимок во время мочеиспускания. При мочеиспускании стенки задней уретры хорошо растягиваются, уретра наполняется контрастной жидкостью, что позволяет получить отчетливое ее изображение на снимке. Такая уретрограмма носит название нисходящей. Так как при восходящей уретрографии обычно не удается получить отчетливого изображения задней уретры, а при нисходящей — передней уретры, то было предложено комбинировать восходящую уретрографию с нисходящей.

На восходящей уретрограмме передняя уретра представляется на протяжении ее пещеристой части в виде полосы с параллельными ровными краями. Луковичная часть уретры оказывается несколько растянутой, образуя выпуклую книзу дугу. Задняя часть уретры имеет вид полосы, образуя прямой или несколько тупой угол, простираясь до дна мочевого пузыря, тень которого располагается на уровне симфиза или несколько выше его. На нисходящей уретрограмме задняя уретра представлена в виде широкой полосы с ровными контурами. Иногда при этом в средней части задней уретры виден небольшой, овальной формы, дефект наполнения, соответственно местоположению семенного бугорка.

Уретрография позволяет точно установить диаметр просвета различных отделов мочеиспускательного канала и выявить различные патологические изменения в нем. С помощью уретрографии удается диагностировать аномалии: удвоение уретры, парауретральные ходы, дивертикулы. Особенно большое значение уретрография приобретает в распознавании сужений мочеиспускательного канала, позволяет определить количество стриктур, их расположение, протяженность, состояние уретры проксимальное места сужения, наличие уретральных свищей и т. п. Не следует на восходящей уретрограмме узкую тень задней уретры расценивать как ее сужение. Стриктура задней уретры может считаться доказанной лишь при получении сужения ее на нисходящей уретрограмме.

В случаях, когда не удается получить изображение задней уретры ввиду невозможности заполнения мочевого пузыря контрастной жидкостью, следует воспользоваться экскреторной урографией и при накоплении контрастного вещества в мочевом пузыре произвести нисходящую уретрографию в момент мочеиспускания (рис. 85).

Рис. 85. Нормальная уретроцистограмма (снимки сделаны в разных проекциях), 1 — внутренний сфинктер; 2 — семенной бугорок; 3 — наружный сфинктер.

При камнях мочеиспускательного канала уретрографии должен предшествовать обзорный рентгеновский снимок области мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Совпадение тени, подозрительной на

При опухолях мочеиспускательного канала на уретрограмме имеется дефект наполнения с неровными изъеденными контурами. На нисходящей уретрограмме имеет место расширение уретры выше расположения опухоли.

В последнее время восходящая уретрография нашла широкое применение в диагностике повреждений уретры. Используя уретрографию жидким контрастным веществом при разрывах уретры, удается довольно точно определить характер повреждения мочеиспускательного канала (проникающий и непроникающий разрывы) и его локализацию (бульбозный, промежностный отделы). При повреждениях мочеиспускательного канала уретрографии должен предшествовать обзорный снимок костей таза, что позволяет определить характер повреждения тазового кольца и установить наличие костных отломков. Для уретрографии при повреждениях мочеиспускательного канала используют жидкие контрастные вещества с добавлением антибиотиков с целью избежать инфицирования урогематомы. На уретрограмме в месте разрыва мочеиспускательного канала контрастное вещество проникает за пределы уретры, затекая в окружающие ткани и образуя тени неправильной формы. При неполных разрывах уретры на уретрограмме контрастное вещество не проникает за пределы мочеиспускательного канала; иногда удается видеть дефекты наполнения неправильной формы за счет сгустков крови.

Уретрография при разрывах мочеиспускательного канала является ценным диагностическим методом, который позволяет правильно выбрать тактику лечения.

Наряду с диагностикой заболеваний мочеиспускательного канала уретрография в ряде случаев позволяет правильно распознать характер поражения предстательной железы. При аденоме простаты на уретрограмме задняя часть уретры бывает удлиненной с ровными контурами, в то время как при раке простаты задняя уретра имеет неровные изъеденные контуры. При туберкулезном поражении предстательной железы, применяя восходящую уретрографию, можно иногда наблюдать проникновение контрастного вещества в ткань простаты. Аналогичная картина может иметь место и при гнойном воспалении простаты после опорожнения абсцесса ее в мочеиспускательный канал. Эти рентгеновские признаки являются весьма важными в дифференциальной диагностике заболеваний предстательной железы.