билеты. 35,36 билеты.. 1 Цистография метод рентгенологического исследования мочевого пузыря путем предварительного наполнения его контрастным веществом
 Скачать 47.04 Kb.
|
|
Билет №35 1) Цистография - метод рентгенологического исследования мочевого пузыря путем предварительного наполнения его контрастным веществом. Цистография может быть нисходящей (во время экскреторной урографии) и восходящей (ретроградной), которая, в свою очередь, подразделяется на статическую и микционную (во время мочеиспускания). Нисходящая цистография - это стандартное рентгенологическое исследование мочевого пузыря в процессе выполнения экскреторной урографии. Целенаправленно она применяется для получения информации о состоянии мочевого пузыря при невозможности его катетеризации из-за непроходимости уретры. При нормальной функции почек отчетливая тень мочевого пузыря появляется через 30-40 мин после введения в кровоток контрастного вещества. Если контрастирование недостаточное, производят более поздние снимки, через 60-90 мин. Ретроградная цистография - метод рентгеноидентификации мочевого пузыря путем введения в его полость жидких или газообразных (пневмоцисто-грамма) контрастных веществ по установленному по уретре катетеру. Исследование производится в положении больного на спине при отведенных и согнутых в тазобедренных суставах бедрах. С помощью катетера в мочевой пузырь вводится 200-250 мл контрастного вещества, после чего выполняется рентгеновский снимок. Весьма ценной оказывается цистография в диагностике разрывов мочевого пузыря(при подозрении разрыва кол-во вводимого контрастного веществ должно быть менее 250 мл.), особенно в тех случаях, когда клинические признаки бывают весьма скудными. Наблюдается затек рентгеноконтрастного вещества. С ее помощью можно также диагностировать цистоцеле, мочепузырные свищи, опухоли и камни мочевого пузыря. У больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы на цистограмме может отчетливо определяться обусловленный ею округлый дефект наполнения по нижнему контуру мочевого пузыря. Дивертикулы мочевого пузыря выявляются на цистограмме в виде мешкообразных выпячиваний его стенки. Микционная цистография широко применяется в детской урологии для выявления пузыр-но-мочеточникового рефлюкса. Также к данному исследованию прибегают при необходимости визуализировать задние отделы мочеиспускательного канала (антеградная уретрография) у больных со стриктурами и клапанами уретры, эктопией устья мочеточника в уретру. 2) Выделяют следующие пороки развития мочевого пузыря: ■ аномалии мочевого протока (урахуса); ■ агенезия мочевого пузыря; ■ удвоение мочевого пузыря; ■ врожденный дивертикул мочевого пузыря; ■ экстрофия мочевого пузыря; ■ врожденная контрактура шейки мочевого пузыря. Урахус (urachus) - мочевой проток, который соединяет формирующийся мочевой пузырь через пуповину с околоплодными водами в период внутриутробного развития плода. Обычно к моменту рождения ребенка он зарастает. При пороках развития урахус может полностью или частично не зарастать. В зависимости от этого различают аномалии урахуса. Пупочный свищ - незаращение части урахуса, открывающееся свищом в области пупка и не сообщающееся с мочевым пузырем. Постоянные выделения из свища приводят к раздражению кожи вокруг него и присоединению инфекции. Пузырно-пупочный свищ - полное незаращение урахуса. В этом случае происходит постоянное выделение мочи из свища. Киста урахуса - незаращение средней части мочевого протока. Такая аномалия протекает бессимптомно и проявляется только при больших размерах или нагноении. Диагностика аномалий урахуса основана на использовании ультразвуковых, рентгенологических (фистулография) и эндоскопических (цистоскопия с введением в свищевой ход метиленового синего и обнаружением его в моче) методов исследования. Оперативное лечение заключается в иссечении урахуса. Агенезия мочевого пузыря - его врожденное отсутствие. Крайне редкая аномалия, которая обычно сочетается с пороками развития, не совместимыми с жизнью. Удвоение мочевого пузыря - также очень редкая аномалия этого органа. Она характеризуется наличием перегородки, которая разделяет полость мочевого пузыря на две половины. В каждую из них открывается устье соответствующего мочеточника. Данная аномалия может сопровождаться удвоением уретры и наличием двух шеек мочевого пузыря. Иногда перегородка может быть неполной, и тогда имеет место «двухкамерный» мочевой пузырь. Врожденный дивертикул мочевого пузыря - мешковидное выпячивание стенки мочевого пузыря наружу. Как правило, он располагается на заднебоковой стенке мочевого пузыря рядом с устьем, несколько выше и латеральней его. Стенка врожденного (истинного) дивертикула, в отличие от приобретенного, имеет такое же строение, как и стенка мочевого пузыря. Приобретенный (ложный) дивертикул развивается вследствие инфравезикальной обструкции и повышения давления в мочевом пузыре. В результате перерастяжения стенки мочевого пузыря происходит ее истончение с выпячиванием слизистой между пучками гипертрофированных мышечных волокон. Постоянный застой мочи в дивертикуле способствует образованию в нем камней и развитию хронического воспаления. Характерными клиническими симптомами данной аномалии являются затруднение мочеиспускания и опорожнение мочевого пузыря в два этапа (сначала опорожняется мочевой пузырь, затем дивертикул). Диагноз устанавливается на основании УЗИ, цистографии и цистоскопии. Лечение оперативное, заключается в иссечении дивертикула и ушивании образовавшегося дефекта стенки мочевого пузыря. Экстрофия мочевого пузыря - тяжелый порок развития, заключающийся в отсутствии передней стенки мочевого пузыря и соответствующей ей части передней брюшной стенки. Данная аномалия чаще наблюдается у мальчиков и встречается у 1 из 30-50 тыс. новорожденных. Моча при такой аномалии постоянно изливается наружу, что в дальнейшем приводит к мацерации и изъязвлению кожи промежности, половых органов и бедер. Когда ребенок натуживается (при смехе, крике, плаче), стенка мочевого пузыря выпячивается в виде шара, а выделение мочи усиливается. Слизистая оболочка гиперемирована, легко кровоточит. В нижних углах дефекта определяются устья мочеточников. Постоянное соприкосновение слизистой оболочки мочевого пузыря и уретры с внешней средой способствует развитию хронического цистита и пиелонефрита. Хирургическое лечение проводится в первые месяцы жизни ребенка. Выделяют три вида оперативных вмешательств: ■ реконструктивно-пластические операции, направленные на закрытие дефекта мочевого пузыря и брюшной стенки собственными тканями; ■ пересадка треугольника мочевого пузыря вместе с устьями в сигмовидную кишку (в настоящее время выполняется крайне редко); ■ формирование искусственного ортотопического мочевого резервуара из участка подвздошной кишки. Контрактура шейки мочевого пузыря - порок развития, характеризующийся избыточным развитием соединительной ткани в данной анатомической области. Клиническая картина зависит от степени выраженности фиброзных изменений в шейке мочевого пузыря и связанных с ними нарушений мочеиспускания. Диагностика данной аномалии основана на результатах инструментального исследования (урофлоуметрия в сочетании с цистоманометрией), уретрографии и уретроцистоскопии с биопсией шейки мочевого пузыря. Лечение эндоскопическое, заключается в рассечении или иссечении рубцовых тканей. 3) Эхинококкоз почки Эхинококкоз (лат. Echinococcosis) - гельминтоз из группы цестодозов, характеризующийся образованием эхинококковых кист в различных органах. Этиология: возбудителем является личиночная стадия эхинококка Echinococcus granulosus . Половозрелая форма имеет длину 2—7 мм. Имеет головку с 4 присосками и двойную корону из 35—40 крючьев, шейку и 2—6 члеников. Личиночная стадия, растущая, развивающаяся и живущая в организме человека десятки лет, представлена кистой круглой или овальной формы, заполненной жидкостью. Животные (такие как овцы или коровы) заражаются, поедая траву, в которой могут оказаться яйца эхинококка, затем если собака съедает мясо заражённого животного, внутри неё развивается цепень, яйца которого попадают впоследствии на траву или же остаются на шерсти. Половозрелые формы паразитируют в тонкой кишке различных животных. Патогенез: личинка заносится в почку в основном током артериальной крови и развивается главным образом в корковом веществе, образуя эхинококковую кисту. Левая почка поражается чаще. Различают закрытую кисту с неповрежденной стенкой, псевдозакрытую кисту, пролабирующую в почечную чашечку и омываемую мочой, и открытую кисту, сообщающуюся с чашечно-лоханочной системой, следствием чего может быть эхинококкурия. Происходят смещение почки, деформация и расширение почечных чашечек и лоханки, атрофия почечной паренхимы. Паразит может погибнуть и подвергнуться обызвествлению. Клинические проявления: в результате паразитирования вначале появляются интоксикация, лёгкое недомогание, утомляемость, слабость, снижение аппетита, потеря в весе. Затем медленный рост опухолевидного образования в подреберье, тупая постоянная боль в подреберье или поясничной области, почечная колика, субфебрильная (иногда фебрильная) температура, в некоторых случаях кожный зуд, эозинофилия крови. Отхождение с мочой дочерних эхинококковых пузырей обычно сопровождается почечной коликой, гематурией, иногда обострением пиелонефрита, дизурией, задержкой мочи, при прорыве нагноившейся кисты — лейкоцитурией. Симптоматология: кисты нижнего сегмента почки пальпируются в виде округлых опухолей в подреберье. Из-за воспаления с окружающими тканями нарушается подвижность почки. Киста гладкая или бугристая на ощупь, плотной, реже эластичной консистенции. Симптом Пастернацкого может быть положительным при присоединении воспалительного процесса или нарушении оттока из ранее открытой кисты. Изменения мочи при закрытой форме эхинококкоза почки наблюдаются редко; возможны лейкоцитурия, гематурия, иногда вследствие токсического действия паразита на почку — протеинурия, цилиндрурия. При открытой форме пиурия встречается в 60 %, гематурия — в 20 % случаев; моча мутная, с хлопьями, обрывками некротизироваиной ткани. В крови у 20 % больных — эозинофилия, у примерно 1/3 — умеренныйлейкоцитоз, у 65 % — повышение СОЭ. При цистоскопии определяются неспецифические изменения слизистой оболочки мочевого пузыря, иногда (при эхинококкурии) видны рождающиеся или свободно плавающие дочерние пузыри. При гибели и обызвествлении дочерних пузырей, киста выявляется в виде гомогенного или перистого округлого образования. Диагностика эхинококкоза на начальных стадиях затруднена из-за стертости и неспецифичности клинических проявлений и основывается на анализе данных клинических, радиоизотопных, лучевых и иммунологических исследований. Наличие в анамнезе операций по поводу эхинококкоза, заболевания эхинококкозом другого члена семьи позво-ляют предполагать вероятный этиологический диагноз. Лучевые (рентгенологические), радиоизотопные (сканирование, сцинтиография) методы обследо-вания, УЗИ и, особенно, компьютерная томография и методики с использованием магнитно-ядерного резонанса позволяют оценить распространенность процесса. В некоторых случаях показана диагностическая лапароскопия (осторожно — пунктировать кисту нельзя из-за опасности диссеминации). Дифференцировать эхинококкоз чаще всего приходится с новообразованиями. Решающая роль принадлежит иммунологическим методам. Широко используются реакции непрямой гемагглютинации (РНГА), латекс-агглютинации, двойной диффузии в геле, имму-ноэлектрофореза (ИЭФ) и встречного иммуноэлектрофореза (ВИЭФ), флюоресцирующих антител (РФА), иммуноферментный метод (ИФМ), информативность которых достигает 90—97%. Внутрикожную пробу с эхинококковым антигеном (реакция Касони) проводить нецелесообразно ввиду частого развития тяжелых аллергических реакций, особенно при повторных исследованиях. Осложнения: при сдавлении сосудов портальной системы возникают признаки портальной гипертензии. Наиболее грозным осложнением является разрыв кисты, который может быть спровоцирован ударом, поднятием тяжестей, грубой пальпацией. Разрыв кисты сопровождается резким болевым синдромом и проявлениями аллергической реакции различной степени выраженности, вплоть до развития анафилактического шока. Лечение эхинококкоза почки оперативное: кисты удаляют, производят эхинококкэктомию, резекцию почки, иногда, нефрэктомию. Прогноз зависит от распространенности эхинококкоза и от степени интоксикации. При разрыве эхинококкового пузыря с обсеменением полостей и тканей прогноз ухудшается. 4) Проба Федорова - проба для оценки функциональности контралатеральной почки. Эндоскопические операции через чрескожный доступ в поясничной области (нефроскопия) включают вмешательства на чашечно-лоханочной системе и верхней трети мочеточника. Нефроскопия позволяет произвести экстракцию камней, литотрипсию, антеградное стентирование мочеточника, биопсию уротелия, электрорезекцию поверхностных опухолей, антеградное рассечение стриктур мочеточника, уретеролитотрипсию и уретеролитоэкстракцию. Эндоуретеротомию можно выполнить из ретроградного (трансуретрального) или антеградного (чрескожного) доступа. В первом случае производится уретероскопия, а во втором - нефроскопия. Антеградный доступ является более предпочтительным, так как суженный участок мочеточника при таком подходе наиболее доступен, а значительно большие размеры нефроскопа по сравнению с уретероскопом расширяют возможности операции и облегчают ее проведение. При операциях на почке применяют следующие оперативные доступы: ■ транслюмбальный; ■ трансторакальный (тораколюмбальный, торакофренолюмбальный, торакоабдоминальный); ■ трансперитонеальный (срединная, параректальная, косая и поперечная лапаротомия); ■ эндовидеохирургический (лапароскопический), в том числе с использованием роботассистированной техники. Билет №36 1) Уретрография - рентгенологическое исследование просвета мочеиспускательного канала. Уретрограмма может быть получена при поступлении рентгеноконтрастного вещества из мочевого пузыря в момент мочеиспускания после выполнения цистографии (нисходящая, микционная уретрография) и при ретроградном его введении через наружное отверстие уретры (восходящая, ретроградная уретрография). Желательно использовать для проведения этих исследований электроннооптический преобразователь. Микционную цистографию выполняют при подозрении на нарушение функции сфинктерного механизма нижних мочевых путей, клапаны уретры. Показания к проведению ретроградной уретрографии: травмы, стриктуры и аномалии уретры. Исследование требует специального положения пациента на рентгенологическом столе для лучшей визуализации уретры. Уретрографию выполняют в положении пациента на спине, его левая нога согнута в тазобедренном и коленном суставах и отведена кнаружи, а правая вытянута и слегка отодвинута кзади и кнаружи. При проведении ретроградной уретрографии врач вытягивает половой член пациента параллельно левому согнутому бедру и шприцем Жане вводит в мочеиспускательный канал рентгеноконтрастное вещество. Чаще всего ретроградную уретрографию выполняют при стриктурах уретры. Это исследование позволяет определить локализацию, протяженность и степень выраженности сужений мочеиспускательного канала. При травмах уретры по результатам ретроградной уретрографии диагностируют степень повреждения: в месте ее полного разрыва рентгеноконтрастное вещество проникает за пределы мочеиспускательного канала, затекая в окружающие ткани. У больных с рентгенонегативными камнями мочеиспускательного канала на контрастной уретрограмме определяется дефект наполнения, соответствующий размеру и форме камня. При опухоли уретры виден дефект наполнения с неровными краями. 2) Под мужским бесплодием понимают неспособность к оплодотворению женщины. Брак считается бесплодным, если в течение года регулярной половой жизни без использования контрацепции беременность не наступает. Этиология и патогенез: Классификация причин мужского бесплодия, рекомендованная ВОЗ ●Психосексуальные расстройства. ●Причин бесплодия не выявлено. ●Изолированная патология семенной плазмы. ●Ятрогенные причины. ●Системные заболевания. ●Приобретенное повреждение яичек. ●Варикоцеле. ●Инфекции придаточных желез. ●Иммунологический фактор. ●Эндокринные причины. ●Идиопатическая олигозооспермия. ●Идиопатическая астенозооспермия. ●Идиопатическая тератозооспермия. ●Обструктивная азооспермия. ●Идиопатическая азооспермия К основным факторам, приводящим к мужскому бесплодию, относятся психические и сексуальные расстройства, системные заболевания, травмы яичек и семявыносящих путей, в том числе ятрогенные, токсические и радиационные поражения, варикоцеле, инфекции придаточных желез, инфекционно-воспалительные заболевания половых органов, иммунно-эндокринные факторы. Нервно-психические расстройства. Психическая травма, воздействуя через половой центр гипоталамуса, нередко приводит к олиго или азооспермии. С другой стороны, нарушения внутрисекреторной функции яичек также влияют на процессы возбуждения и торможения в коре головного мозга. К врожденным и хромосомным аномалиям половых органов, приводящих к бесплодию у мужчин, относятся крипторхизм, монорхизм, анорхизм, дисгенезия половых желез, первичный гипогонадизм при некоторых врожденных синдромах (Прадера-Вили, Лоренса-Муна-Бидля), гипофизарная недостаточность, синдром Калама и др. Инфекционно-токсический фактор. Важная роль в развитии бесплодия отводится таким заболеваниям, как эпидемический паротит, сыпной, брюшной тиф, малярия, туберкулез, бруцеллез, пневмония, сепсис, венерические заболевания и др. Инфекционно-воспалительные заболевания мужской репродуктивной системы являются одной из частых причин мужского бесплодия. Выделяют следующие механизмы влияния инфекции на физиологию репродуктивного процесса: 1) микроорганизмы оказывают прямое и непосредственное повреждающее действие на сперматозоиды; 2) изменяют реологические и химические компоненты эякулята; 3) инфекция вызывает воспаление и рубцовые обструктивные процессы в семявыносящих путях; 4) возникающие иммунологические реакции с появлением антиспер-мальных антител делают невозможным продвижение сперматозоидов к яйцеклетке. Особое место в мужском бесплодии занимает эпидемический паротит, который нередко осложняется орхитом. Это осложнение развивается в ходе самого заболевания, при этом поражается вся ткань яичек. Некоторые профессиональные интоксикации оказывают разрушающее действие на зародышевый эпителий яичка. В связи с этим рекомендуется особое внимание обращать на условия работы мужчин, имеющих контакт с промышленными ядами, такими как свинец, ртуть, марганец, фосфор, сероуглерод, этиленамин, аммиак, бензол, гранозан, органические перекиси и др. Применение некоторых лекарственных препаратов: сульфаниламидов, целого ряда антибиотиков, нитрофуранов - оказывает отрицательное воздействие на спермато-генный эпителий, что может приводить к бесплодию у мужчин. Разрушающее действие на сперматогенный эпителий оказывают радиационные поражения. Определенное значение имеют и привычные интоксикации - злоупотребление алкоголем и табаком. У лиц, страдающих алкоголизмом, определяются выраженные изменения в эякуляте, которые сводятся к увеличению неподвижных и патологических спермиев. Варикозное расширение вен семенного канатика (варикоцеле) является причиной нарушения функции яичка, а при редко наблюдаемом двустороннем процессе может стать и причиной мужского бесплодия. Классификация. Выделяют следующие формы мужского бесплодия: секреторную, экскреторную, аутоиммунную, сочетанную и относительную. Секреторное бесплодие обусловлено нарушением образования сперматозоидов в ткани яичка, и прежде всего гипогонадизмом(снижение или отсутствие сперматогенетической и/или гормонпродуцирующей функции яичка). Различают первичный и вторичный гипогонадизм. При первичном происходит поражение непосредственно яичек (врожденные дисгенезии, крипторхизм, орхит, травмы и др.). При вторичном гипогонадизме функция яичек страдает в результате поражения центральной нервной системы, прежде всего гипоталамо-гипофизарной области (нейроинфекция, опухоли гипофиза, травма и др.), что связано со снижением секреции гонадотропных гормонов. Экскреторное (обструктивное) бесплодие развивается в результате стеноза и облитерации семявыносящих протоков или пороков развития и облитерации мочеиспускательного канала, в то время как процесс сперматогенеза в самих яичках сохранен. При двусторонней обструкции семявыносящих протоков эякулят не попадает в заднюю уретру. Чаще всего причинами непроходимости семявыносящих путей являются их аплазия или сужение и облитерация в результате поствоспалительных (орхит, эпидидимит) или посттравматических рубцовых изменений. При тяжелых формах гипо- и эписпадии и облитерациях уретры семенная жидкость не попадает в половые пути женщины. Особая форма экскреторного бесплодия - асперматизм. Он может быть истинным и ложным. Истинный асперматизм не сопровождается оргазмом и эякуляцией и связан с поражением центральной и/или периферической нервной системы. Ложный асперматизм (ретроградная эякуляция) наступает в результате ретроградного выброса спермы в мочевой пузырь. Он наблюдается после операций на предстательной железе, чаще всего после ее ТУР. Аутоиммунная форма бесплодия вызвана повреждением сперматогенного эпителия аутоиммунными антителами в результате повышения проницаемости гематотестикулярного барьера. Сочетанная (смешанная) форма бесплодия характеризуется сочетанием секреторной недостаточности, обусловленной гормональными нарушениями различного характера, и экскреторного компонента в виде воспалительных изменений в добавочных половых железах. Относительное (идиопатическое) бесплодие устанавливается в том случае, когда при обследовании супружеской пары причина его не найдена. Кроме того, различают первичное и вторичное бесплодие. Первичным считается бесплодие, при котором мужчина никогда не был способен к оплодотворению, вторичным - когда от него ранее были беременности или рождались дети, а затем развилось бесплодие. Диагностика. При бесплодном браке предполагается обследование семейной пары урологом и гинекологом. Начинают обследование с мужчины и при отсутствии изменений в эякуляте обследуют женщину. Женщину необходимо обследовать и при выявлении мужского бесплодия для определения возможности лечения с помощью вспомогательных репродуктивных технологий. Диагностика бесплодия у мужчин должна включать сбор жалоб и анамнеза и объективное обследование больного. Анамнез позволяет уточнить наличие вредных факторов, психоэмоциональные особенности мужчины, перенесенные сопутствующие заболевания. При обследовании мужчины обращают внимание на его телосложение, развитие вторичных половых признаков, тип оволосения, голос, распределение и выраженность жировых отложений. Важное значение имеет осмотр наружных половых органов, при котором можно выявить их аномалии (эписпадия, гипоспадия, крипторхизм, монорхизм, гипогонадизм и др.) или заболевания (уретрит, варикоцеле, водянку оболочек яичка, опухоли и др.). Ректальное пальцевое исследование позволяет оценить состояние предстательной железы. Обследование при мужском бесплодии включает: анализ эякулята, исследование эндокринной функции яичек, надпочечников, гипоталамо-гипофизарной системы, биопсию яичек, генитографию, цитологию секрета предстательной железы и семенных пузырьков, исследование на хламидиоз, уреаплазмоз, ми-коплазмоз, цитомегаловирус, вирус простого герпеса, бактериологический анализ спермы, определение антиспермальных антител, медико-генетическое исследование, УЗИ органов малого таза и щитовидной железы, рентгенорадио-нуклидные методы, МРТ, биопсию яичка. Наиболее простой, быстрый и информативный метод исследования - анализ эякулята, который сразу позволяет дифференцировать мужское бесплодие от женского. Поэтому обследование всегда начинают с мужчины. Исследование спермы является решающим методом оценки функционального состояния половых желез и фертильности у мужчин. При патозооспермии анализ спермы выполняют дважды, через 7- 21 день, и с половым воздержанием не менее трех и не более семи дней. Основными критериями оплодотворяющей способности эякулята являются количество спермиев в 1 мл, процент активно подвижных и морфологически нормальных форм. Иммунологическое исследование позволяет выявить антиспермальные антитела. Для их определения применяется радиоиммунный анализ, твердофазный иммуноферментный анализ и иммуноглобулиновый тест на полиакриловых микросферах. Рентгенографию и МРТ черепа, турецкого седла выполняют при предполагаемой опухоли гипофиза (гиперпролактинемия) или гипоталамо-гипофи-зарной недостаточности. Трансректальное УЗИ показано при азооспермии или выраженной олигоспермии для исключения полной или частичной обструкции семявыбрасывающего протока и для оценки состояния семенных пузырьков. Для определения проходимости семявыводящих путей больным с азооспермией при наличии зрелых сперматид, выявленных в ходе биопсии яичка, производят открытую или пункционную вазографию. Наиболее точным методом диагностики аномалий, способных стать причиной мужского бесплодия, является спиральная КТ с трехмерной реконструкцией изображения. Биопсию яичка выполняют при азооспермии в сочетании с нормальным объемом яичек и концентрацией фолликулостимулирующего гормона в плазме крови. Лечение. Консервативная терапия при выявлении факторов, способствующих нарушению сперматогенеза, направлена на их устранение: отказ от вредных привычек, приема медикаментов, влияющих на сперматогенез, устранение контакта с вредными факторами, лечение инфекционно-воспалительных заболеваний. При гипогонадотропном гипогонадизме применяют препараты хорионического и менопаузального гонадотропина человека (прегнил) для возмещения недостатка фолликулостимулирующих и лютеинизирующих гормонов в организме. Антагонисты эстрогенов - кломифен и тамоксифен - блокируют действие последних на уровне гипофиза, тем самым повышая продукцию гонадотропинов. При врожденной гиперплазии надпочечников может понадобиться терапия глюкокортикоидами, при дефиците тестостерона - введение этого гормона. При этом следует помнить о возможности дальнейшего угнетения продукции тестостерона в яичках. Больным с гиперпролактинемией следует назначить антагонисты допами-на - бромокриптин или каберголин, рассмотрев возможность хирургического лечения аденомы гипофиза. При выраженном отрицательном влиянии анти-спермальных антител может оказаться полезным курсовое назначение кортикостероидов. При ретроградной эякуляции, не связанной с оперативными вмешательствами на шейке мочевого пузыря, применяют антидепрессант ими-прамин или его агонисты. Больным, перенесшим операции на предстательной железе (ТУР), может быть выполнено эндоскопическое введение коллагена проксимальнее семенного бугорка. Хирургическое лечение заключается в устранении варикоцеле или восстановлении проходимости семявыводящих путей посредством вазовазоили вазо-эпидидимоанастомоза . Искусственное оплодотворение. Простейшие методы искусственного оплодотворения подразумевают введение спермы в шейку или в полость матки с предварительной обработкой (отмывание сперматозоидов, разбавление изотоническим раствором натрия хлорида, разжижение с помощью химотрипсина) либо без нее. При безуспешности 3-6 процедур показано экстракорпоральное оплодотворение. У женщины берут 10-12 яйцеклеток и помещают их в специальную питательную среду. Через 3-6 часов в нее добавляют сперматозоиды из расчета приблизительно 100 тысяч на одну яйцеклетку. Через 48 часов несколько клеточных эмбрионов имплантируют, остальные замораживают для дальнейшего использования. Сперматозоиды, оплодотворенные яйцеклетки или эмбрионы на ранней стадии развития доставляют в маточные трубы открытым способом либо лапароскопически. При неэффективности этих методов, крайне неблагоприятных показателях сперматограммы (число сперматозоидов менее 2 х 106 /мл, доля клеток с нормальной морфологией менее 4 %) применяют наиболее дорогостоящий метод интрацитоплазматической инъекции спермы, при котором одна мужская гамета с помощью микропипетки вводится внутрь яйцеклетки, обработанной гиалуронидазой. После 48 часов инкубации эмбрионы имплантируют по вышеописанной методике. При тяжелых формах мужского бесплодия частота наступления беременности после применения интрацитоплазматической инъекции спермы достигает 10 %. Если все перечисленные подходы оказались безуспешными, показано искусственное оплодотворение с использованием донорской спермы. 3) К порокам развития мочеиспускательного канала относятся: ■ гипоспадия; ■ эписпадия ; ■ врожденные клапаны, облитерации, стриктуры, дивертикулы и кисты уретры; ■ гипертрофия семенного бугорка; ■ удвоение уретры; ■ уретро-прямокишечные свищи; ■ выпадение слизистой мочеиспускательного канала. Гипоспадия - врожденное отсутствие участка переднего отдела мочеиспускательного канала с замещением недостающей части плотным соединительнотканным тяжом (хордой) и искривлением полового члена назад, в сторону мошонки. Данная аномалия встречается с частотой 1 : 250-300 новорожденных. Выделяют головчатую (наиболее частая), венечную, стволовую, мошоночную и промежностную гипоспадию. Первые две формы наиболее легкие и мало отличаются друг от друга. Они характеризуются расположением наружного отверстия уретры на уровне головки или венечной борозды и незначительным искривлением полового члена. Стволовая форма характеризуется расположением наружного отверстия уретры в разных частях полового члена. Чем проксимальнее оно эктопировано, тем более выражено искривление органа. За счет изгиба и меатостеноза опорожнение мочевого пузыря затруднено, струя слабая, направлена книзу. Наиболее тяжелыми являются мошоночная и промежностная формы гипо-спадии. Для них характерны резкое недоразвитие и искривление пениса и выраженное нарушение мочеиспускания, которое возможно только в положении сидя. Крайне редко встречается женская гипоспадия, при которой расщепляется задняя стенка уретры и передняя стенка влагалища. Она может сопровождаться стрессовым недержанием мочи. Диагноз гипоспадии устанавливают при объективном исследовании. В ряде случаев бывает трудно отличить мошоночную и промежностную гипоспадию от женского ложного гермафродитизма. В таких случаях необходимо определить генетический пол ребенка. Лучевые методы позволяют выявить наличие и тип строения внутренних половых органов. Оперативное лечение показано при всех формах данной аномалии и выполняется в первые годы жизни ребенка. При головчатой и венечной гипоспадии операцию проводят при значительном искривлении головки полового члена и/ или меатостенозе. Для коррекции более тяжелых форм гипоспадии предложено много различных методов оперативного лечения. Все они направлены на достижение двух основных целей: создание недостающей части уретры с формированием ее наружного отверстия в нормальном анатомическом положении и выпрямление полового члена за счет иссечения соединительнотканных рубцов (хорды). Эписпадия - врожденное расщепление по передней поверхности всего или части мочеиспускательного канала. Открытый кпереди данный участок уретры вместе с пещеристыми телами создают характерный желобок, проходящий по дорсальной части полового члена. Данная аномалия встречается гораздо реже, чем гипоспадия, и в среднем выявляется у 1 из 50 тыс. новорожденных. Соотношение между мальчиками и девочками составляет 3 : 1. У мальчиков различают три вида эписпадии: головчатую, стволовую и тотальную. Эписпадия головки полового члена характеризуется тем, что передняя стенка уретры расщеплена до венечной бороздки. Половой член незначительно искривлен и приподнят вверх. Мочеиспускание и эрекция при данной форме эписпадии обычно не нарушены. Стволовая форма характеризуется тем, что передняя стенка уретры расщеплена на протяжении всего полового члена - до области перехода кожи в лобковую область. При данной форме эписпадии отмечается расщепление лобкового симфиза, а иногда и расхождение мышц живота. Половой член укорочен и изогнут в сторону передней брюшной стенки. Отверстие уретры имеет форму воронки. При мочеиспускании струя направлена вверх, моча разбрызгивается, что приводит к намоканию одежды. Половая жизнь невозможна, так как половой член небольших размеров и во время эрекции сильно искривлен. Тотальная (полная) эписпадия кроме расщепления передней стенки уретры характеризуется расщеплением сфинктера мочевого пузыря. Уретра имеет вид воронки и расположена сразу под лоном. Эта форма характеризуется недержанием мочи из-за недоразвития сфинктера мочевого пузыря. Постоянное подтекание мочи приводит к раздражению кожи в области мошонки и промежности, развивается дерматит, нарушается нормальная социальная адаптация ребенка в обществе сверстников. Отмечается недоразвитие полового члена и мошонки. Эписпадия девочек встречается реже, чем у мальчиков. Выделяют три ее формы. Клиторная эписпадия, характеризуется только расщеплением клитора. Наружное отверстие уретры смещено вверх и открывается над ним. Мочеиспускание не нарушено. При субсимфизарной форме отмечается расщепление уретры до шейки мочевого пузыря и расщепление клитора. Наиболее тяжелой является полная эписпадия, при которой отсутствуют передняя стенка мочеиспускательного канала и шейки мочевого пузыря, а наружное отверстие уретры располагается позади лобкового симфиза. Отмечается расщепление лонного сочленения и сфинктера мочевого пузыря, что проявляется утиной походкой и недержанием мочи. У большинства больных с эписпадией емкость мочевого пузыря уменьшена, наблюдается ПМР. Оперативное лечение эписпадии проводится в первые годы жизни. Оно заключается в реконструкции уретры и устранении искривления полового члена. Врожденные клапаны уретры - наличие в ее проксимальном отделе выраженных складок слизистой, выступающих в просвет мочеиспускательного канала в виде перемычек. Данная аномалия чаще встречается у мальчиков и составляет 1 на 50 тыс. новорожденных. Клапаны уретры нарушают нормальное мочеиспускание, затрудняют опорожнение мочевого пузыря, приводят к появлению остаточной мочи, развитию гидроуретеронефроза и хронического пиелонефрита. Лечение клапанов уретры эндоскопическое. Выполняется их ТУР. Врожденная облитерация мочеиспускательного канала встречается крайне редко, всегда сочетается с другими аномалиями, часто не совместимыми с жизнью. Врожденная стриктура уретры - редкая аномалия, при которой имеется рубцовое сужение ее просвета, приводящее к нарушениям мочеиспускания. Врожденный дивертикул уретры - также редкий порок развития, заключающийся в наличии мешковидного выпячивания задней стенки мочеиспускательного канала. Чаще локализуется в переднем отделе уретры. Проявляется дизурией и выделением капель мочи после окончания акта мочеиспускания. Диагноз устанавливается на основании уретрографии и уретроскопии, микци-онной цистоуретерографии. Лечение заключается в иссечении дивертикула. Врожденные кисты уретры развиваются в результате облитерации выводных отверстий бульбоуретральных желез. Преимущественно локализуются в области луковицы мочеиспускательного канала. Их удаляют оперативным путем. Гипертрофия семенного бугорка - врожденная гиперплазия всех элементов семенного бугорка. Вызывает обструкции уретры и появление эрекции во время мочеиспускания. Диагностируется путем уретроскопии и ретроградной уретрогра-фии. Лечение заключается в ТУР гипертрофированной части семенного бугорка. Удвоение уретры - редкий порок развития. Оно бывает полным и неполным. Полное удвоение сочетается с удвоением полового члена. Чаще встречается неполное удвоение уретры. В большинстве случаев дополнительный мочеиспускательный канал заканчивается слепо. Дополнительная уретра всегда имеет недоразвитое пещеристое тело. Уретро-прямокишечные свищи - редкий порок развития, который почти всегда сочетается с атрезией заднего прохода. Возникает в результате недоразвития мочепрямокишечной перегородки. Выпадение слизистой мочеиспускательного канала - также редкая аномалия. Выпавшая слизистая из-за нарушения микроциркуляции имеет синюшный оттенок, иногда кровоточит. Лечение оперативное. АНОМАЛИИ МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 1. Аномалии яичек Пороки развития яичек подразделяются на аномалии количества, структуры и положения. К аномалиям количества относятся: Анорхизм - врожденное отсутствие обоих яичек. Сочетается с недоразвитием других половых органов. Дифференциальный диагноз с двусторонним абдоминальным крипторхизмом проводят на основании сцинтиграфии яичек, КТ, МРТ и лапароскопии. Лечение заключается в назначении заместительной гормональной терапии. Монорхизм - врожденное отсутствие одного яичка, его придатка и семявы-носящего протока. Следует отличать от одностороннего абдоминального крип-торхизма, используя аналогичные методы диагностики, как и при анорхизме. С косметической целью возможно протезирование яичка. Полиорхизм - крайне редкая аномалия, характеризующаяся наличием добавочного яичка. Оно располагается рядом с основным, обычно недоразвито и, как правило, не имеет придатка и семявыносящего протока. В связи с высоким риском малигнизации целесообразно его удаление. Синорхизм - врожденное сращение обоих не опустившихся из брюшной полости яичек. Лечение оперативное. Выполняется их разъединение и низведение в мошонку. К аномалиям структуры относится гипоплазия яичка - его врожденное недоразвитие. Диагностируется при объективном осмотре (в мошонке пальпируются резко уменьшенные яички), с помощью лучевых и радионуклидных методов исследования. В лечении, особенно при двустороннем процессе, используют заместительную гормонотерапию. К аномалиям положения яичек относятся: Крипторхизм - порок развития, при котором отмечается неопущение в мошонку одного или обоих яичек. Частота крипторхизма у доношенных новорожденных мальчиков составляет 3 %, а у недоношенных увеличивается в 10 раз. Ненормальное положение яичка приводит к его анатомо-функциональной недостаточности вплоть до атрофии. Причиной наиболее значимого осложнения крипторхизма - бесплодия - является изменение температурного режима яичка. Сперматогенная функция существенно нарушается даже при незначительном повышении его температуры. Данный порок развития может быть односторонним и двусторонним, истинным и ложным. Ложный (псевдокрипторхизм) отмечается при чрезмерной подвижности яичка, когда оно в результате сокращения мышцы, поднимающей яичко (m. cremaster), плотно подтягивается к наружному паховому кольцу или даже погружается в паховый канал. В расслабленном состоянии его можно аккуратными движениями низвести в мошонку, однако оно часто возвращается обратно. Диагноз устанавливают на основании данных физикального исследования, сонографии, КТ, сцинтиграфии яичек и лапароскопии. На основании этих же методов крипторхизм дифференцируют от анорхизма, монорхизма и эктопии яичка. Консервативное лечение показано при расположении яичка в дистальной части пахового канала. Используют гормональную терапию хорионическим гонадотропином. Оперативное лечение проводится в первые годы жизни ребенка при неэффективности гормональной терапии. Оно заключается во вскрытии пахового канала, мобилизации яичка, семенного канатика и низведении его в мошонку с фиксацией в данном положении (орхипексия). Эктопия яичка - врожденный порок развития, при котором оно располагается в различных анатомических областях, но не по ходу своего эмбрионального пути в мошонку. Этим данная аномалия отличается от крипторхизма. В зависимости от локализации яичка различают паховую, бедренную, промежностную и перекрестную эктопию. Лечение оперативное - низведение яичка в соответствующую половину мошонки. Прогноз для развития яичек при крипторхизме и эктопии благоприятный, если операция выполнена в первые годы жизни ребенка. 2.Аномалии полового члена Врожденный фимоз - врожденное сужение отверстия крайней плоти, не позволяющее обнажить головку полового члена. До 3 лет у мальчиков в большинстве случаев регистрируется физиологический фимоз. В случае выраженного сужения крайней плоти прибегают к ее круговому иссечению (циркумцизии). Скрытый половой член - чрезвычайно редкая аномалия, при которой нормально развитые кавернозные тела скрыты окружающими тканями мошонки и кожи лобковой области. Половой член, как правило, уменьшен в размере, кавернозные тела определяются только при пальпации в складках окружающей кожи. Эктопия полового члена - крайне редкая аномалия, при которой он имеет небольшие размеры и располагается позади мошонки. Лечение оперативное: выполняется перемещение полового члена в нормальное положение. Удвоенный половой член (дифаллия) - также редкий порок развития. Удвоение может быть полным, когда имеются два половых члена с двумя мочеиспускательными каналами, и неполным - два половых члена с уретральным желобом на поверхности каждого. Оперативное лечение заключается в удалении одного из менее развитых половых членов. 4) Мариона синдром - врожденная стриктура шейки мочевого пузыря, обусловленная гипертрофией мышечных элементов. Клинические проявления – затрудненное мочеиспускание вялой струей, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря; возможна острая задержка мочи; наличие остаточной мочи и перерастяжение мочевого пузыря приводят к возникновению пузырно-мочеточниковых рефлюксов и развитию гидроуретеронефроза, хронического пиелонефрита и почечной недостаточности. Диагноз устанавливают при урофлоуметрии, восходящей уретроцистографии, уретроцистоскопии. Показано лечение альфа-1-адреноблокаторами, при неэффективности консервативной терапии выполняют трансуретральную резекцию шейки мочевого пузыря. Симптом головы кобры. При экскреторной урографии обнаруживается овальное расширение конечного отдела мочеточника, по своим очертаниям напоминающее голову кобры; признак ахалазии мочеточника, иногда наблюдается при уретероцеле. Симптом Лежнева -буллезный отек устья мочеточника при туберкулезе почки, выявляемый при цистоскопии. Синдром Фролея — врожденная патология, связанная с неправильным строением сосудов почки у ребенка. |