рентгенодиагностика в урологии - пытель. Рентгеноанатомия почек и мочевых путей, их уродинамика
 Скачать 4.31 Mb.
|
ВЕЗИКУЛОГРАФИЯЗаболевания семенных пузырьков как по своему анатомическому положению, так и по отсутствию специфических проявлений болезни часто представляют значительную трудность для диагностики. Такие методы исследования семенных пузырьков, как ощупывание их через прямую кишку и исследование содержимого пузырьков, весьма несовершенны. Поэтому рентгенографии семенных пузырьков (везикулографии) придается большое практическое значение. Везикулография позволяет обнаружить такие патологические изменения в семенных пузырьках, которые при других способах исследования остаются незамеченными. Рентгенография семенных пузырьков, заполненных контрастным веществом, дает ясное представление о деталях анатомического строения пузырька, о наличии или отсутствии в нем деструктивных и других изменений. Существует два вида везикулографии: восходящая везикулография, которая выполняется при помощи катетеризации семявыбрасывающих протоков, введении в них контрастного вещества с последующей рентгенографией, и нисходящая, при которой контрастное вещество вводят в семявыносящие протоки путем пункции последних, с последующей рентгенографией. Впервые Picker в 1911 г. предпринял рентгенологическое исследование семенных пузырьков на трупах. В следующем году А. И. Васильев осуществил восходящую везикулографию путем катетеризации семявыбрасывающих протоков. Lichtenberg и Heineman (1928) предложили специальный ирригационный уретроскоп для катетеризации семявыбрасывающих протоков. В 1929 г. в советской литературе В. Е. Субоцкий впервые опубликовал везикулограммы, произведенные эндоуретральным путем. Однако, несмотря на некоторые успехи, восходящая везикулография не нашла практического применения ввиду большой трудности, а порой и невозможности катетеризации семявыбрасывающих протоков, особенно когда они открываются на заднем скате семенного бугорка. Восходящая везикулография по указанным мотивам в настоящее время почти не применяется. Наиболее простым и в то же время надежным методом является нисходящая везикулография, которая выполняется путем либо вазотомии, либо вазопункции. Первая нисходящая везикулография была произведена в 1913 г. Belfield. В нашей стране первые везикулограммы путем пункции обнаженного семявыносящего протока были произведены в 1922г. П. Д. Солововым. Первая диссертация у нас, посвященная везикулографии, принадлежит И. П. Погорелко (1953). В настоящее время нисходящая везикулография нашла широкое применение в диагностике заболеваний не только семенных пузырьков, но и расположенных рядом с ними предстательной железы и мочевого пузыря. Порой везикулография является единственным методом, позволяющим установить правильный диагноз. Для нисходящей везикулографии используются маслянистые контрастные препараты (йодипин20% и йодолипол 30%), а также водные растворы контрастных веществ (50% раствор сергозина, 70% раствор трийотраста и др.). Так как водные растворы контрастных веществ быстро выводятся из семенных пузырьков, в силу этого рентгенография должна производиться тотчас после их введения в семявыносящие протоки. Однако, поскольку нисходящая везикулография связана с оперативным вмешательством на семявыносящих протоках, которое выполняется в условиях операционной, большее применение нашли маслянистые контрастные вещества, которые задерживаются в семенных пузырьках в течение нескольких суток. Помимо этого, водорастворимые контрастные вещества дают менее четкие везикулограммы, нежели маслянистые вещества. Техника нисходящей везикулографии. По задней поверхности семенного канатика пальцами нащупывают семявыносящий проток и приближают его к коже мошонки. Семявыносящий проток удерживают пальцами и производит новокаиновую анестезию на протяжении 2—3 см. Затем на кожу мошонки, прикрывающую семенной проток, накладывают цапку с таким расчетом, чтобы проток остался окутанным со всех сторон кожей мошонки и был изолирован от элементов семенного канатика. Над протоком производят продольный разрез кожи длиной 2 см. По рассечении кожи виден синевато-белесоватого цвета семявыносящий проток. Последний высвобождают из оболочек и берут на провизорную лигатуру. В просвет протока вводят острую иглу, которую затем извлекают и на ее место вводят в просвет протока другую иглу с тупым концом, которую продвигают на глубину 2—3 см по направлению к семенному пузырьку. По игле в проток медленно вводят контрастное вещество (подогретый 30% йодолипол или 50% трийотраст) в количестве 2—3 мл. Избыток контрастного вещества обычно выбрасывается через семявыносящий проток в заднюю уретру. После введения контрастного вещества в семенной проток иглу извлекают, удаляют провизорную лигатуру и проток опускают в мошонку. На кожный разрез мошонки накладывают 1—2 шва. При пользовании йодолиполом снимок может быть сделан спустя несколько часов после введения в проток контрастного вещества. При употреблении трийотраста рентгенографию необходимо произвести тотчас после введения контрастного вещества. В тех случаях, когда больному показана вазотомия, она может быть использована для везикулографии, если в ней есть необходимость, вместо вазопункции. Вводить в vas deferens большое количество контрастного вещества не рекомендуется, так как оно выводится по семявыбрасывающему протоку в заднюю уретру и мочевой пузырь, давая на рентгенограмме дополнительные тени, затрудняющие интерпретацию везикулограмм. Необходимо перед введением контрастного вещества в семявыносящий проток опорожнить мочевой пузырь, так как это в меньшей степени способствует проникновению контрастного вещества в заднюю уретру и пузырь. На нормальной везикулограмме (рис. 86) обычно виден семявыносящий проток в виде петли, поднимающийся вверх по паховому каналу и уходящий в малый таз. Подходя к задней стенке мочевого пузыря, семявыносящий проток соединяется с ампулой семенного пузырька, семявыбрасывающий проток которого открывается в просвет задней уретры (sinus ejaculatorius). Рис. 86. Нормальная везикулограмма.  Неизмененный семенной пузырек на везикулограмме представлен петлеобразно-спиралеобразной тенью с множеством изгибов и боковых ответвлений, напоминающих дивертикулы. Одновременно на снимке хорошо бывает видна тень семявыносящего протока и ductus ejaculatorius. Для суждения о состоянии семенных пузырьков необходимо иметь двустороннюю везикулограмму, которая может быть получена путем пункции семявыносящих протоков с обеих сторон одномоментно или, реже, в разное время. Необходимость иметь двусторонние везикулограммы, чтобы сравнить полученное изображение одного семенного пузырька с другим, диктуется тем, что имеется множество вариантов строения семенных пузырьков. Особое значение приобретает двусторонняя везикулография в диагностике опухолевых процессов. Везикулография показана при подозрении на опухоль семенных пузырьков, для диагностики некоторых видов туберкулеза семенных пузырьков и простаты, рака дна и шейки мочевого пузыря, при дифференцировании туберкулезного и неспецифического простатита и эпидидимита, а также для установления степени прорастания рака простаты. У больных аденомой простаты везикулография имеет относительное значение, поскольку обычные методы исследования при этом заболевании позволяют довольно легко его распознать. При интерпретации везикулограмм следует обращать внимание не только на строение семенных пузырьков, но и на высоту их расположения, а также на угол между ними, в нормальных условиях равный 90—95°. Для правильной оценки места расположения семенных пузырьков следует ориентироваться не на лобковые кости, а на тени крестцовых и копчиковых позвонков. Обычно в норме тени семенных пузырьков проецируются на область V крестцового и I копчикового позвонков. При хронических воспалительных процессах в простате и семенных пузырьках за счет распространения инфильтрата на выводные протоки происходит их сдавление, поэтому на везикулограммах семенные пузырьки расширены и несколько оттеснены в латеральную сторону. И. П. Погорелко (1953) на основании изучения везикулограмм у больных мочеполовым туберкулезом установил, что вначале поражаются простата и семенные пузырьки, а в последующем — придаток яичка. Поэтому в трудных случаях диагностики, когда невозможно клинически решить вопрос о характере воспалительных изменений в придатке яичка, везикулография может внести ясность, ибо при туберкулезном эпидидимите всегда имеются специфические изменения в простате и семенных пузырьках. При поражении туберкулезом мужской половой сферы на везикулограммах наблюдается деструкция дна и тела семенных пузырьков в виде образования отдельных дополнительных полостей с изъеденными контурами. Большую практическую ценность имеет везикулография в дифференциальной диагностике рака и аденомы предстательной железы. И. П. Погорелко (1953) и В. В. Гольдберг (1955) на основании данных везикулографии показали, что примерно у 3/4 больных раком простаты имеет место прорастание опухоли в семенные пузырьки. При раке предстательной железы на везикулограммах отмечается резкая деформация, асимметрия расположения семенных пузырьков, наличие дефектов наполнения наряду с отдельными резко расширенными полостями. Наряду с изменениями в семенных пузырьках обычно имеет место удлинение и сужение выводных протоков. В некоторых стадиях опухолевого процесса отмечается почти полное “давление опухолью семенного пузырька, что на везикулограмме выявляется в виде отдельных пятен контрастного вещества с одновременным проникновением контрастной жидкости за пределы семенных пузырьков, в окружающую клетчатку. При аденоме простаты на везикулограммах семенные пузырьки не бывают деформированы, однако, как правило, наблюдается приподнятость их и увеличение угла между ними, который приближается к 180° (чем больше аденома, тем больше угол). Эта разница в рентгенологической картине семенных пузырьков при раке и аденоме простаты значительно облегчает в трудных случаях распознавание этих заболеваний. Если при наличии характерных для рака изменений в простате, установленных при помощи других методов исследования, везикулография исключает возможность прорастания опухолью семенных пузырьков, представляется возможность предпринять радикальную операцию — простатэктомию. Для получения более отчетливых изображений отдельных участков семенных пузырьков комбинируют везикулографию с томографией. Томографический основной срез находится на расстоянии 6—8 см от горизонтальной поверхности стола. Везикулография является ценным и в то же время безопасным для больного методом. Как показывают наблюдения Ю. С. Тащиева (1961), у больных после везикулографии, если она выполнена путем вазопункции, не наступает облитерация семенных путей. Изредка наблюдается после исследования незначительное повышение температуры. Однако нисходящая везикулография не всегда может быть выполнена, что в основном зависит от проходимости семявыносящего протока. Весьма часто наступает облитерация просвета vas deferens после воспалительных процессов в половой сфере. Хотя везикулография является лишь вспомогательным методом исследования, она в отдельных случаях может оказать весьма существенную помощь в правильном распознавании болезни. |