рентгенодиагностика в урологии - пытель. Рентгеноанатомия почек и мочевых путей, их уродинамика
 Скачать 4.31 Mb.
|
ОПЕРАЦИОННАЯ РЕНТГЕНОГРАФИЯ ПОЧКИЭтот вид рентгенологического исследования почки, ее чашечек и лоханки, как показывает само название, производится во время операции, иногда с введением контрастных веществ в лоханку или почечные сосуды. Может быть произведена операционная рентгенография либо непосредственно обнаженной почки, либо области операционной почечной раны. В последнем случае рентгеновская пленка подкладывается под больного, снаружи от операционной раны. Наибольшее распространение получила операционная рентгенография обнаженной почки, которая имеет то преимущество, что на почку не накладываются тени соседних органов и тканей. Для операционной рентгенографии почки применяют рентгеновскую пленку размером 9x13 см со срезанными углами. Пленка завертывается в черную бумагу, а затем помещается в стерильный матерчатый пакет и подкладывается под пачку. Рентгенография почки во время операции порой оказывается единственным способом, позволяющим установить локализацию конкремента. Это касается и так называемых рентгенонегативных камней: на операционной рентгенограмме они могут давать тени, так как тени других соседних органов при этом не накладываются на наследуемую почку. Для лучшей интерпретации рентгенограммы рекомендуется накладывать на почку какой-либо инструмент, скажем иглу, по тени которой легче ориентироваться на снимке в отношении предполагаемого расположения конкремента. Для этой же цели предложена специальная рентгеноконтрастная решетка, по тени которой на снимке можно точно локализовать конкремент в одном из квадратов ее, что значительно упрощает удаление его из почки. Помимо этого, операционная рентгенография позволяет окончательно убедиться в полном удалении всех конкрементов из почки. Наряду с распознаванием конкрементов, точной их локализацией операционная рентгенография почки позволяет иногда диагностировать некоторые заболевания, которые не могли быть распознаны до операции, несмотря на применение экскреторной урографии, ретроградной пиелографии и др. В таких случаях рекомендуется произвести пункцию почечной лоханки, ввести в нее контрастное вещество и сделать рентгенографию. Этот метод позволяет диагностировать детали деструктивного туберкулезного процесса в почке, установить опухоль чашечки и лоханки, обнаружить очаг форникального кровотечения, а также определить причину гидронефротической трансформации (стриктура, опухоль и др.), что весьма важно для выбора надлежащего оперативного пособия. Наконец, операционная рентгенография может быть использована в случае необходимости изучения артериальной архитектоники почки (нефрогенная гипертония, уточнение локализации ишемического очага в почке после инфаркта и др.). С этой целью вводят по игле в почечную артерию 3 мл 50% рентгеноконтрастного вещества и тотчас производят снимок (почечная вазография). ОШИБКИ И ОПАСНОСТИ ПРИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИХ МЕТОДАХ ИССЛЕДОВАНИЯ УРОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
При любом рентгенологическом методе исследования урологических больных возможны те или иные осложнения, порой весьма грозные. Осложнения обусловлены чаще всего неправильной техникой исследования больного, неправильным установлением показаний к применению того или иного диагностического метода. Они зависят также от качества и количества вводимого больному рентгеноконтрастного вещества, от повышенной чувствительности организма к нему и от ряда других причин, которые не всегда могут быть учтены перед исследованием. При урорентгенологическом обследовании всегда необходимо учитывать дозу облучения больного, тем более что рентгенологические исследования порой приходится повторять неоднократно, а это может создать опасность чрезмерного облучения. Даже обзорная рентгенография может повлечь за собой осложнения, если не будет учтено состояние кожных покровов облучаемой зоны. При наличии ожога кожи первой степени рентгенография может обострить течение болезненного процесса, вплоть до образования кожных язв. При ретроградной пиелографии осложнения могут зависеть как от техники катетеризации мочеточников, так и от количества и скорости вводимого в верхние мочевые пути контрастного вещества. При катетеризации мочеточника возможна перфорация последнего, особенно если применяются грубые катетеры с мандреном. При очень высоком введении катетера в лоханку, когда он проникает в одну из чашечек, легко может наступить перфорация форникса, а затем и повреждение почечной паренхимы. В таких случаях вводимое по катетеру контрастное вещество еще больше усугубляет травму почки. Хотя такого рода повреждения обычно оканчиваются благополучно, все же необходимо иметь в виду, что они могут привести к весьма тяжелым последствиям, требующим оперативного вмешательства (рис. 91, 92, 93, 94, 95).  Рис. 91. Двусторонняя ретроградная пиелограмма. Перфорация мочеточниковым катетером паренхимы правой почки. Субкапсулярное излияние контрастной жидкости.  Рис. 92. Двусторонняя ретроградная пиелограмма. Женщина 40 лет. Перфорация нижнего полюса правой почки мочеточниковым катетером со стороны лоханки.  Рис. 93. Ретроградная пиелограмма. Перфорация катетером почечной паренхимы из верхней чашечки. Контрастное вещество в основной своей массе распространилось субкапсулярно; часть его проникла в лоханку.
 Рис. 95. Попытка провести катетер в правый мочеточник. Перфорация его стенки. Значительный затек контрастной жидкости в окружающие ткани. Мужчина 37 лет. Во избежание таких осложнений, катетеризация мочеточников должна производиться эластическими катетерами, нежно и на высоту не более 20 см, что вполне достаточно для выполнения ретроградной пиелографии. До наполнения контрастной жидкостью лоханки следует произвести обзорный снимок, чтобы установить местонахождение конца катетера. Грубое, быстрое введение в лоханку контрастного вещества в больших его количествах приводит к пагубным последствиям. Резкое повышение внутрилоханочного давления, вызываемое быстрым введением контрастного вещества, сопровождается перерастяжением лоханочно-чашечной системы почки и возникновением пиелоренальных рефлюксов. Последние содействуют проникновению содержимого лоханки в ток крови, развитию почечных экстравазатов. В итоге наступает расстройство гемодинамики почки вследствие ишемии и отека интерстициальной ткани с последующим развитием атаки острого пиелонефрита. Такого осложнения можно избежать, если пиелография производится осторожно и контрастное вещество в верхние мочевые пути вводится медленно. Количество контрастного вещества, вводимого в лоханку при ретроградной пиелографии, не должно превышать 5—6 мл. Особенно осторожно ретроградная пиелография должна производиться при наличии дискинезии верхних мочевых путей, что часто наблюдается при нефролитиазе. В таких случаях даже весьма незначительное количество вводимого в лоханку контрастного вещества (2—3 мл) вызывает почечную колику и пиелоренальный рефлюкс. Наблюдаемая иногда после ретроградной пиелографии гематурия бывает незначительной и быстро исчезает без каких-либо лечебных мероприятий. При гидронефрозе, когда нарушен пассаж мочи из верхних мочевых путей, осложнения, возникающие иногда после ретроградной пиелографии в виде острого пиелонефрита, зависят не от контрастного вещества, введенного в лоханку, а от катетеризации верхних мочевых путей. Введенный высоко катетер, находясь в суженном и измененном отделе мочеточника или в лоханочно-мочеточниковом сегменте, вызывает отек их стенок, что приводит к резкому нарушению опорожнения верхних мочевых путей, которое и до пиелографии было неполноценным. Поэтому при гидронефрозе катетеризация мочеточника должна производиться до места сужения в верхних мочевых путях. В случае наличия гидронефроза при ретроградной пиелографии следует избегать введения в лоханку больших количеств контрастного вещества, даже при большой гидронефротической полости. После того как за последние годы у больных гидронефрозом мы стали вводить при ретроградной пиелографии катетер на высоту только 20 см, мы не наблюдали осложнений в виде приступа пиелонефрита. Некоторые клиницисты советуют оставлять после пиелографии у больных гидронефрозом на длительное время в верхних мочевых путях катетер для опорожнения лоханки, что вряд ли целесообразно. Длительное нахождение у таких больных катетера, особенно в лоханочно-мочеточниковом сегменте, может способствовать отеку уротелия со всеми вытекающими отсюда последствиями. Весьма осторожно следует производить ретроградную пиелографию при опухолях почки и верхних мочевых путей. В случае резкого повышения в момент пиелографии внутрилоханочного давления и возникающего в силу этого пиелоренального рефлюкса создаются весьма благоприятные условия для проникновения опухолевых элементов в ток крови, что содействует метастазированию новообразования (А. Я. Пытель, 1959). Следовательно, неосторожно сделанная ретроградная пиелография у больного опухолью почки может в итоге оказаться роковой, несмотря на произведенную нефрэктомию. Не следует забывать, что при пневмопиелографии, когда лоханка наполняется большим количеством газа, возможно возникновение пиело-ренальных рефлюксов, в частности пиеловенозного рефлюкса, и что, несмотря на применение при данном исследовании кислорода или углекислого газа, все же может возникнуть эмболия. У больных, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, в результате грубого выполнения ретроградной пиелографии могут возникать тяжелые гемодинамические нарушения, приводящие к коллапсу, инсульту, инфаркту миокарда. Поэтому у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы надо быть особенно осторожным при выполнении ретроградной пиелографии. Во избежание тяжелых осложнений не следует без определенных показаний производить одновременно двустороннюю пиелографию. Такое исследование весьма тяжело переносится больными и в случае возникновения постпиелографических осложнений порой трудно бывает решить, с какой стороны оно возникло, что затрудняет проведение соответствующей терапии. Чаще всего причиной осложнения при ретроградной пиелографии являются нарушения техники исследования и несоблюдения строгих правил асептики и антисептики при нем. Случаи непереносимости больными контрастного вещества при ретроградной пиелографии наблюдаются крайне редко. Иногда в результате ретроградной пиелографии, когда в качестве контрастного вещества был применен торотраст, возникают весьма поздние осложнения — спустя 10—20 лет после исследования. Weyeneth (1958) описал такие осложнения у 4 больных, которым при пиелографии вводился торотраст. Спустя несколько лет в почках возникли своеобразные изменения, потребовавшие нефрэктомии. В межуточной ткани удаленных почек были обнаружены отложения торотраста, а вокруг них дегенеративно-воспалительный процесс. В патогенезе этих осложнений большое значение придают пиелоренальным рефлюксам, а дегенеративные изменения в почках объясняют радиоактивным действием торотраста. По этим причинам торотраст в настоящее время не применяется. Экскреторная урография является самым распространенным методом урологической диагностики. Она доступна врачам самых различных специальностей. Наряду с существованием ряда побочных реакций, связанных с введением в ток крови контрастных веществ для экскреторной урографии, иногда возникают весьма тяжелые осложнения. Осложнения при экскреторной урографии могут наступить у больного либо в момент введения контрастного вещества, либо тотчас после введения его или в ближайшие часы и в более поздние сроки после введения. Эти осложнения могут проявляться расстройствами дыхания, сердечно-сосудистой системы, центральной нервной системы, а в поздние сроки со стороны паренхиматозных барьерных органов — печени и почек. Согласно наблюдениям урологической клиники II Московского медицинского института, побочные реакции и осложнения при внутривенном введении рентгеноконтрастных препаратов для экскреторной урографии встречаются в среднем в 25%. Чаще осложнения наблюдаются при внутривенном вливании одноатомных рентгеноконтрастных веществ (сергозин, перабродил и др.), много реже — при введении многоатомных препаратов (кардиотраст, трийотраст и др.).
При введении в вену малого калибра высококонцентрированного контрастного вещества весьма часто возникает спастическое сокращение вены, что проявляется в сильной боли. Это объясняется влиянием контрастных веществ на ангиорецепторы. Высококонцентрированные рентгеноконтрастные вещества при быстром их введении в вену не разводятся кровью в достаточной степени, в силу чего сильно раздражают рецепторы интимы, что и проявляется флебоспазмом. Длительный спазм вены может привести к флеботромбозу, тем более что, как показали наблюдения нашей клиники (А. Д. Джураев, 1962), при внутривенном введении сергозина значительно увеличивается индекс протромбина и уменьшается время свертываемости крови. Помимо этого, высокие концентрации контрастных растворов, вводимых для урографии в вену, могут иногда привести к повреждению самой интимы сосуда, что повлечет за собой развитие флеботромбоза. При случайном введении контрастного вещества мимо вены в окружающие ткани — паравазально, возникает жгучая боль в месте инъекции и вскоре образуется инфильтрат, который со временем рассасывается. При введении в организм рентгеноконтрастных веществ могут возникнуть явления йодизма как результат индивидуальной непереносимости йода. Большинство клиницистов рекомендует либо непосредственно перед введением больному контрастного вещества, либо за несколько часов до введения проверить чувствительность организма к йоду. Для этого проводят одну из проб: конъюнктивальную, внутрикожную или внутривенную. Чаще пользуются внутривенной пробой: больному предварительно вводят в. вену 1 мл того контрастного вещества, которое предназначается для экскреторной урографии. Если в течение 10—15 минут не наступит каких-либо изменений в состоянии больного, то введение этого же вещества для экскреторной урографии не противопоказано. Как показывают клинические наблюдения, применение проб на чувствительность к йоду и, в частности, использование перед исследованием внутривенной пробы не позволяют с абсолютной достоверностью решить вопрос о переносимости больным йодистых препаратов и, в частности, применяемого рентгеноконтрастного вещества. Иногда, несмотря на отрицательные результаты пробы на чувствительность к йоду, у больного возникают явления йодизма после введения полной дозы рентгеноконтрастного раствора для урографии. По-видимому, в развитии этих побочных явлений играет роль не только йод как таковой, но и количество его. Явления йодизма возникают чаще после введения полной дозы рентгеноконтрастного вещества, т. е. тогда, когда преодолен порог переносимости препарата данным больным. Для борьбы с явлениями йодизма весьма эффективным средством является 30% раствор тиосульфата натрия, который в количестве 10—20 мл медленно вводят в вену. Поскольку клиническая картина йодизма может быть сходной с картиной других осложнений, либо она может сочетаться с другими реакциями организма, связанными с непереносимостью данного рентгеноконтрастного препарата, то для получения терапевтического эффекта следует одновременно с введением тиосульфата натрия применять антигистаминные препараты и кортикостероиды. Помимо йодизма, наблюдаются, правда весьма редко, и другие, но более тяжелые осложнения, связанные с внутривенным введением рентгеноконтрастных веществ. Клинически эти осложнения выражаются в следующем. В момент введения больному контрастного вещества или спустя 3—5 минут после его введения наступает расстройство ритма дыхания, цианоз, изо рта и носа появляется пенистая мокрота, потеря сознания. Эти явления часто сопровождаются клоническими судорогами. Пульс, артериальное давление чаще всего остаются неизменными. Если не будет немедленно оказано необходимое пособие, то может наступить паралич дыхания. Еще более редко осложнения, связанные с введением рентгеноконтрастного вещества, протекают по типу коллапса. Olsson (1954) среди 2123 больных, подвергшихся экскреторной урографии, наблюдал у 7 больных (0,33%) тяжелые осложнения в виде коллапса и расстройства дыхания. Причины этих тяжелых осложнений еще не выяснены. Большинство рассматривает их как следствие индивидуальной непереносимости йодистых препаратов (идиосинкразия). Осложнения, возникающие после повторных введений рентгеноконтрастных веществ, могут быть объяснены аллергией. Известно, что перабродил диссоциирует в растворе на йодпиридон и метилглюкамин. Йодпиридон в соединении с белками может играть роль антигена. Осложнения при введении контрастных веществ в ток крови иногда возникают, несмотря на предварительную инъекцию в вену анестезирующих веществ (новокаин) и даже тогда, когда исследование производится под наркозом. Следует указать, что большинство тяжелых осложнений, возникающих во время введения в ток крови рентгеноконтрастных растворов и непосредственно после их введения, быстро купируются введением антигистаминных препаратов и кортикостероидов: димедрола, пипальфена, гидрокортизона и др. Для борьбы с осложнениями, выражающимися в нарушении дыхания и кровообращения, рекомендуется применять антигистаминные препараты. Поскольку тяжелые осложнения при экскреторной урографии в виде расстройства дыхания, шока и т. п. имеют в своей основе феномен анафилаксии, следует перед исследованием у больных весьма тщательно собирать анамнез. Нужно обращать внимание не только на различные аллергические реакции, но и на непереносимость больным лекарственных препаратов в течение всей его жизни (сульфаниламиды, анестезирующие вещества, антибиотики). Образовавшиеся в организме антитела на ранее вводимые лекарственные вещества могут быть в какой-то степени специфичными на антиген, каковым в данном случае может явиться вводимое контрастное вещество. Youngblood, Williams, Tuggle (1956) сообщили о тяжелых осложнениях у 2 больных после введения им урокона; один больной умер. Оба больных отмечали на протяжении многих лет непереносимость сульфаниламидных и обезболивающих препаратов. Хотя тяжелые осложнения при экскреторной урографии наблюдаются весьма редко, они все же могут встретиться в практике уролога, даже несмотря на проведенные профилактические мероприятия. Наконец, известны летальные исходы, связанные с непосредственным введением в кровяное русло рентгеноконтрастных веществ. Частота этих исключительно тяжелых осложнений представлена в табл. 4. Таблица 4 Летальность при экскреторной урографии
Смертельные исходы у 135 больных, приведенные в табл. 4, наступили либо во время введения больным рентгеноконтрастных веществ, либо вскоре после их введения. В 73% отмечалось вначале расстройство дыхания, а затем паралич его; в 63% наблюдался шок. В 1958 г. Pendergrass с сотрудниками опубликовали анализ летальных исходов экскреторной урографии у 102 больных за период с 1930 по 1956 г. Следует иметь в виду, что даже если в результате экстренных мероприятий наступило восстановление жизненных функций организма, нельзя еще считать, что опасность миновала, ибо у таких больных спустя некоторое время вновь может возникнуть угнетение дыхания и наступить коллапс. В силу этого лечебные мероприятия должны продолжаться и после выведения больного из тяжелого состояния. За таким больным непрерывное наблюдение должно вестись в течение по меньшей мере 2 суток. Известны случаи смерти после введения больным крайне небольших количеств контрастных веществ (1 мл) внутривенно и даже подкожно для определения степени их переносимости (Pendergrass et al., 1958), что, по-видимому, является результатом аллергических реакций. Hildreth с сотрудниками (1960) рекомендуют при подозрении на возможность появления аллергической реакции или при указании в анамнезе на непереносимость больным некоторых пищевых и лекарственных веществ вводить больному за 30 минут до экскреторной урографии (при условии, что таковая абсолютно необходима) 0,5—1 мл адреналина в масле 1 : 5000 внутримышечно или 200—300 мг гидрокортизона перорально за 3—4 часа до исследования, либо эти препараты вместе. Для лечения тяжелых реакций, связанных с экскреторной урографией, рекомендуют внутривенное введение 0,5 мл 1 : 1000 адреналина, которое может быть повторено через 10—15 минут. Могут наблюдаться и поздние осложнения после экскреторной урографии, выражающиеся в острой почечной и печеночной недостаточности; клинически это проявляется желтухой, анурией, уремией и другими признаками. Подобные осложнения чаще всего возникают при латентных формах гепатопатии и нефропатии. даже при удовлетворительной функциональной способности почек. Szekely (1958) описал наблюдение над больным нефротическим синдромом, которому была произведена экскреторная урография 32,3% раствором триопака, введенным внутривенно в количестве 20 мл. До исследования конъюнктивальная, внутрикожная и внутривенная пробы дали отрицательные результаты. После введения контрастного вещества возникла анурия. Мы наблюдали больного, страдавшего аденомой простаты, которая протекала при несколько нарушенной функциональной способности почек. После внутривенного введения 20 мл 35% раствора сергозина у него возникла одышка, отечность лица, которые быстро исчезли после внутривенного введения 10 мл 30% раствора тиосульфата натрия, однако спустя 2 дня развилась анурия, а затем азотемия. Промывания желудка и кишечника, декапсуляция почки и нефростомия содействовали выздоровлению. Анурия продолжалась 7 дней и исчезла на 2-е сутки после операции. Интересно отметить, что на экскреторных урограммах этого больного верхние мочевые пути были заполнены контрастным веществом вполне удовлетворительно. В литературе имеются сообщения о возникновении острой почечной недостаточности после экскреторной урографии у больных, страдающих миеломатозом. Olmer, Casanova, Muratore, Knebelmann (1962) сообщили о 8 таких наблюдениях; в результате этого осложнения 6 больных умерли в течение ближайших 3 месяцев после урографии. Эти наблюдения заставляют быть максимально осторожным при производстве больным миеломатозом экскреторной урографии. Ю. С. Тащиев (1962) сообщил о весьма тяжелом осложнении — гангрене кисти и предплечья, наступившей у больной 63 лет, после внутривенного введения с целью экскреторной урографии 50 мл 40% раствора сергозина. В момент инъекции раствора сергозина появилась острая боль в предплечье. Кисть покрылась багровыми пятнами, вскоре наступило побледнение кожи и исчезла пульсация лучевой артерии. Потребовалась ампутация предплечья в средней трети. Вероятнее всего, в данном случае раствор сергозина был случайно введен не в вену, а в артерию, что и привело у больной с атеросклеротически измененными сосудами (больная страдала гипертонической болезнью) к гангрене конечности. Компрессионная экскреторная урография иногда может вызвать поражение почки в результате острого внезапно возникающего при этом повышения внутрилоханочного давления. Weiner, Alcorn, Jenkinson (1957) наблюдали больную, у которой после компрессии мочеточников появились боли в правой поясничной области, а на экскреторных урограммах было обнаружено проникновение контрастного вещества под капсулу почки и за пределы ее, вдоль верхнего отдела мочеточника. Авторы считают, что разрыв почки в данном случае произошел в результате сильного повышения внутрилоханочного давления, которое было вызвано компрессией нижней трети мочеточников при помощи резинового баллона. При рентгенологическом исследовании почечных сосудов, нижней полой вены, сосудов таза (почечная ангиография, аортография, венокавография, тазовая флебография) могут встретиться те же осложнения, какие наблюдаются при экскреторной урографии, поскольку и при этих исследованиях вводится контрастное вещество непосредственно в ток крови. При всех видах вазографии побочные реакции и осложнения, казалось бы, должны наблюдаться чаще в связи с быстрым (10 мл в 1 секунду) введением высококонцентрированных, 70% растворов контрастных веществ в кровяное русло. Однако наличие большого количества крови в таких крупных сосудах, как аорта и нижняя полая вена, а также большая скорость кровотока в них приводят к весьма быстрому растворению контрастного вещества в крови, что быстро снижает его концентрацию и, следовательно, не дает тяжелых реакций и осложнений. Осложнения, встречающиеся при вазографии, в основном зависят от погрешностей в технике исследования. При транслюмбальной аортографии экстрааортальное и экстракавальное проникновение контрастного вещества в окружающую клетчатку происходит тогда, когда в момент введения рентгеноконтрастного раствора из аорты выскальзывает пункционная игла. Это осложнение не вызывает сколько-нибудь тяжелых последствий. Боли, наблюдающиеся в течение часа, проходят, и паравазально скопившееся контрастное вещество обычно рассасывается в течение 6 часов. При транслюмбальной аортографии иногда возникает парааортальная гематома, однако при строгом соблюдении техники пункции аорты и удалении иглы в два этапа вполне можно избежать данного осложнения. Наиболее частым последствием пункции аорты является кровоизлияние вблизи ее. Осложнение это не является тяжелым и не требует специальных мероприятий. Оно чаще всего наблюдается у больных с резко выраженным атеросклерозом аорты. В первые годы внедрения в практику аортографии, когда в качестве контрастной жидкости применяли 80% раствор йодистого натрия, наблюдалось весьма грозное осложнение — тромбоз брыжеечных сосудов вследствие попадания в них контрастного вещества. В настоящее время таких осложнений не наблюдается, так как для ангиографии применяют нетоксичные двух- и трехатомные рентгеноконтрастные препараты. В литературе описано несколько случаев параплегии, возникшей вскоре после транслюмбальной аортографии. Эти, как и другие осложнения, связаны не столько с самим методом, сколько с нарушением техники его выполнения, несоблюдением противопоказаний к нему. Наконец, описаны случаи острой почечной недостаточности после почечной ангиографии — тубулярного некроза с геморрагическим диатезом. Это осложнение наблюдалось у больных, имевших до исследования значительно выраженную функциональную неполноценность почек и, следовательно, у них были противопоказания к данному методу исследования. Статистические данные показывают, что осложнения после абдоминальной аортографии наблюдаются в 1%, а летальные исходы, связанные с этим видом исследования, в 0,1—0,28% (McAfee, 1957; Morino, 1960; Tille, 1961). Тяжелые осложнения при почечной ангиографии (аортографии), по литературным данным, наблюдаются в основном не чаще, чем при других сложных методах исследования. Так, по данным McAfee (1957), на 13207 аортографий, выполненных 206 урологами, летальность составила 0,28% (37 больных), а осложнения наблюдались у 0,75% обследованных больных. Надо учитывать, что наибольшее число осложнений относится к началу внедрения этого метода в практику. За последнее пятилетие осложнения после аортографий наблюдаются весьма редко, особенно при применении трансфеморальной почечной ангиографии и пользовании трехатомными рентгеноконтрастными препаратами. Среди 820 больных, которым в урологической клинике II Московского медицинского института была произведена транслюмбальная и трасфеморальная аортография, лишь у одной мы наблюдали тяжелое осложнение. Это осложнение выразилось в повреждении иглой бедренной артерии, которая оказалась сильно пораженной атеросклеротическим процессом. Была срочно произведена резекция поврежденного сегмента артерии с заменой его тефлоновым протезом. Кровообращение в конечности полностью восстановилось, и больная после произведенной вскоре нефрэктомии (по поводу гипернефроидного рака почки) выздоровела. При рентгенологических методах исследования, связанных с инсуффляцией газа в забрюшинное пространство (пневморен, пневморетроперитонеум, пневмоперицистография и др.), наиболее тяжелым осложнением является газовая эмболия. Хотя применяемые в настоящее время для инсуффляции в забрюшинное пространство такие газы, как кислород, углекислый газ, весьма быстро растворяются в крови, однако быстрое проникновение их в кровяной ток и в очень большом количестве в результате повреждения крупного венозного сосуда может вызвать эмболию со смертельным исходом. В литературе описано 82 случая газовой эмболии, возникшей при пресакральном пневморетроперитонеуме и приведшей к смерти больных. Нам пришлось наблюдать это грозное осложнение у 2 больных среди 492 (0,4%), подвергшихся пневморетроперитонеуму, и благодаря применению указанного ниже метода удалось предотвратить летальный исход. Н. М. Перлов (1960), производя у 249 больных пресакральный пневморетроперитонеум (296 исследований), наблюдал следующие осложнения и побочные реакции: загрудинные боли, удушье и дисфагию — в 5,2%, проколы брюшины, прямой кишки и сосудов предкопчикового пространства — в 3%, болевую реакцию на введение газа — в 64%. Ни у одного больного не было газовой эмболии. Он же собрал на основании анкетных данных сведения о 4654 больных, которым был произведен пневморетроперитонеум в лечебных учреждениях Советского Союза и ряда социалистических стран; среди этих больных эмболия с несмертельным исходом была отмечена у 4 (0,08%). И. В. Мухин (1960) при обследовании этим методом 240 больных наблюдал газовую эмболию у одного. Н. С. Анишин (1964) среди 248 больных, подвергшихся пресакральному пневморетроперитонеуму, наблюдал у одного больного тяжелое осложнение — кровоизлияние в спинной мозг, приведшее к парапарезу нижних конечностей, атонии мочевого пузыря и кишечника. В табл. 5 представлены летальные и тяжелые осложнения при пресакральном пневморетроперитонеуме по данным американских урологов Причиной газовой эмболии при инсуффляции газа в забрюшинное пространство в основном служат погрешности в технике исследования: отсутствие фиксации иглы, введенной в пресакральную клетчатку, быстрое введение газа и Под большим давлением, изменение положения тела больного в момент инсуффляции газа, выбор для пневморетроперитонеума недозволенного газа (воздух). Неосторожное манипулирование пункционной иглой может привести к повреждению вен, которыми весьма богато забрюшинное пространство, особенно в области малого таза. Однако иногда, несмотря на безупречное соблюдение всех условий техники исследования, все же может возникнуть эмболия, особенно у лиц пожилого возраста, страдающих атеросклерозом, варикозным расширением вен, когда эластичность сосудов понижена, в силу чего они легко ранятся. Таблица 5 Тяжелые осложнения пресакрального пневморетроперитонеума
Наибольшую опасность в этом отношении представляют вены санториниевого сплетения, особенно при производстве пневмоперицистографии. В случае появления признаков газовой эмболии необходимо быстро уложить больного на левый бок. Это диктуется тем обстоятельством, что при положении тела на правом боку во время попадания газа в вену сердце тоже находится в правом боковом положении, тогда как легочная артерия расположена в верхней части правого сердца, и газ, устремляясь кверху, создает эмбол, обтурируя a. pulmonalis. При положении больного на левом боку легочная артерия занимает нижнее положение по отношению к правому желудочку сердца, поэтому газ, поднимаясь кверху, образует с кровью пену и постепенно проходит малыми порциями из правого желудочка в легкие, откуда он выделяется наружу. В связи со сказанным при развитии газовой эмболии или только при подозрении на нее необходимо тотчас уложить больного на левый бок. В случаях развивающейся газовой эмболии и нарушения дыхания необходимо произвести интубацию трахеи и осуществить управляемое дыхание. При нарушении сердечно-сосудистой деятельности, что всегда имеет место как при эмболии, так и при коллапсе, необходимо применить весь комплекс сердечно-сосудистых стимулирующих препаратов, а при остановке сердца — его массаж. По восстановлении жизненных функций могут наблюдаться парезы и параличи, обусловленные эмболией сосудов мозга. Обычно эти осложнения при применении кислорода проходят бесследно по мере рассасывания газа. С целью исключения возможности газовой эмболии предложено применять в качестве газообразного контрастного вещества карбондиоксид, (Landes и Ransom, 1957), Moor, Braselton (1940) экспериментально установили, что попадание карбондиоксида в коронарные сосуды проходит бесследно, тогда как воздух вызывает смерть животного. Применение карбондиоксида практически исключает газовую эмболию при инсуффляции его в течение 15 минут в количестве 1500 мл. Рентгенограммы производят через 5—10 минут после окончания введения этого газа в ретроперитонеальное пространство; через 2 часа карбондиоксид полностью рассасывается. Коллапс наблюдается чаще всего при резких изменениях положения больного на столе, а также при быстром введении кислорода в забрюшинное пространство. Это приводит к внезапному проникновению в поддиафрагмальное пространство больших количеств газа, что раздражает блуждающие нервы и парааортальное сплетение. Следствием этого являются значительные гемодинамические нарушения. Надо осторожно назначать и проводить пневморетроперитонеум у больных, страдающих тяжелой артериальной гипертонией, особенно при изменениях в мозговых сосудах. Известны случаи смертельного кровоизлияния в мозг после пресакрального пневморетроперитонеума у страдающих гипертонией (Glassman, 1956; Kocvara, 1957, и др.). У 4 больных артериальной гипертонией мы наблюдали в момент такого исследования тяжелый коллапс, а затем легкий гемипарез. В силу этого с профилактической целью следует вводить больным гипертонией кислород в небольших количествах и очень медленно, запретив им менять положение; пневморетроперитонеум следует производить после дачи больным седативных средств. Среди других осложнений, наблюдаемых при рентгенологических методах, связанных с введением газа в забрюшинное пространство, следует отметить распространение кислорода по промежности (подкожная эмфизема), в поддиафрагмальное пространство (затрудненное дыхание, боли в эпигастральной области, подреберьях, плече), в средостение и на шею (боли за грудиной, хриплый голос, боли при глотании). Эти относительно легкие осложнения проходят по мере рассасывания кислорода. Много реже наблюдается прокол прямой кишки, пункция брюшины с последующим пневмоперитонеумом; эти осложнения проходят бесследно. При цистографии с применением жидких контрастных веществ и соблюдении всех правил катетеризации мочевого пузыря обычно каких-либо тяжелых осложнений не наблюдается. При грубом насильственном проведении металлического катетера может возникнуть повреждение уретры, мочевого пузыря и даже соседних органов, а последующее введение контрастного вещества может еще больше усугубить повреждение. На уретрограммах в случае перфорации уретры контрастное вещество может быть обнаружено в парауретральной и паравезикальной клетчатке. При этом наблюдается характерный рентгенологический признак, именуемый симптомом “расходящихся лучей” (А. Я. Пытель, А. И. Лысов, 1960); на рентгенограмме видны узкие длинные тени контрастного вещества, отходящие от места перфорации в разные стороны по периферии и напоминающие картину расходящихся лучей. В прежние годы, когда при пневмоцистографии применялась инсуффляция в пузырь воздуха, наблюдалась воздушная эмболия, особенно когда воздух вводился под большим давлением. Mathe (1929) приводит сборную статистику, охватывающую 31 случай газовой эмболии, возникшей при пневмоцистографии. В настоящее время, когда применяется наполнение мочевого пузыря только кислородом или углекислым газом, эмболия наблюдается чрезвычайно редко. Описаны случаи смертельной воздушной эмболии во время введения воздуха и даже кислорода в уретру, мочевой пузырь. Так, Р. Л. Паронян (1939) описал случай воздушной эмболии с летальным исходом при пневмоцистографии. А. А. Биркун (1957) наблюдал у больного 62 лет, страдавшего изъязвившимся гипернефроидным раком почки, газовую эмболию правого сердца и смерть после введения в мочевой пузырь 250 см3 кислорода с целью цистографии. А. А. Биркун считает, что в связи с наличием у больного пузырно-мочеточникового рефлюкса кислород в большом количестве быстро проник в лоханку, а вследствие наличия в ней изъязвившейся опухоли — в венозную систему, что и привело к газовой эмболии. Не следует забывать, что газовая эмболия может возникнуть при кислородной пневмоцистографии, если имеется повреждение венозного сосуда пузыря. Поэтому при гематурии и сильной уретроррагии пользоваться для рентгенологического исследования даже современными газообразными контрастными веществами не рекомендуется. При всяком исследовании мочевого пузыря необходимо избегать резкого повышения внутрипузырного давления, так как при этом может возникнуть повреждение подслизистого венозного сплетения, что опасно в отношении проникновения в ток крови газа. Интересно отметить, что наибольшее число осложнений в виде газовой эмболии при выполнении пневмоцистографии наблюдалось у больных с опухолью мочевого пузыря. По-видимому, это объясняется тем, что при опухолевых процессах имеется выраженный коллатеральный венозный стаз, стенки сосудов тонкие и хрупкие, легко подвергающиеся травме даже при небольшом повышении внутрипузырного давления. Пневмоцистография может производиться лишь при свободном медленном введении газа в мочевой пузырь. Если при пневмоцистографии отмечается затрудненное введение газа в мочевой пузырь, то не нужно пытаться ввести газ с большим усилием, исследование должно быть отложено. Применять маслянистые контрастные вещества при цистографии и уретрографии нельзя ввиду опасности эмболии. При уретрографии водорастворимыми рентгеноконтрастными веществами может наблюдаться уретроррагия, которая чаще всего обусловлена травмой в результате чрезмерно повышенного давления, возникающего в момент введения в уретру контрастной жидкости. При производстве восходящей уретрографии в 1,4—6,4% случаев приходится наблюдать уретро-венозный рефлюкс. Под уретро-венозным рефлюксом понимают проникновение контрастного вещества из уретры в венозную систему во время уретрографии. Этот вид рефлюкса впервые был описан Fasiani в 1925 г., а в нашей стране первое сообщение об уретро-венозном рефлюксе было сделано М. И. Ротенбергом в 1939 г. Уретро-венозному рефлюксу посвящена монография С. Т. Варшавского (1963). Уретро-венозный рефлюкс опасен, если для уретрографии применяют масляные и другие несовместимые с кровью контрастные вещества, так как при проникновении их в общий ток крови может наступить эмболия жизненно важных органов. При уретро-венозном рефлюксе контрастное вещество проникает вначале в подслизистый слой уретры, затем в кавернозное тело ее и оттуда в систему внутренней срамной вены, в общую подвздошную вену и далее в нижнюю полую вену, либо по системе внутренней срамной вены в систему бедренной вены. Уретро-венозный рефлюкс на рентгенограмме выявляется в виде извитых взаимно переплетающихся контрастных нитей, соединяющихся между собой и направляющихся в сторону органов таза и верхней трети бедра. При грубом введении в уретру контрастного вещества (под весьма большим давлением) уретро-венозный рефлюкс является осложнением уретрографии. Вместе с тем он может быть проявлением патологического процесса в уретре (травма, стриктура, деструктивно воспалительный или новообразовательный процесс и др.). Чаще всего уретро-венозный рефлюкс возникает в результате взаимодействия двух факторов: наличия в уретре патологического процесса и значительного повышения внутриуретрального давления в момент введения в уретру рентгеноконтрастного вещества. Уретро-венозный рефлюкс может явиться входными воротами для проникновения инфекции в соседние органы и в общий ток крови и привести к развитию воспалительного процесса в мочевом пузыре, простате, окружающей их клетчатке, а также к возникновению тромбофлебитов и других осложнений. Для генитографии в качестве контрастных веществ чаще всего применяют маслянистые йодсодержащие препараты. При соблюдении правильной техники исследования применение этих рентгеноконтрастных веществ не вызывает каких-либо осложнений. Наблюдаемые иногда при везикулографии осложнения связаны с нарушением техники исследования. Чаще всего происходит введение контрастного вещества в окружающие ткани, что вызывает боли, образование в последующем олеогранулемы, которая обычно со временем рассасывается. Редким, но возможным осложнением следует считать эмболию вследствие введения маслянистых контрастных веществ в вену, которая может быть ошибочно принята за семявыносящий проток, особенно если ее стенки склерозированы. Каждый рентгенологический метод исследования, применяемый для диагностики урологических заболеваний, таит в себе большую или меньшую возможность различных, а порой и тяжелых осложнений. Для того чтобы максимально снизить возможность осложнений, необходимо к каждому, даже весьма простому рентгенологическому исследованию относиться с полной ответственностью и серьезностью. Соблюдение всех правил техники исследования, строгий выбор показаний к нему, применение необходимых рентгеноконтрастных веществ с учетом индивидуальной переносимости их больными сделают существующие методы урологической рентгенодиагностики безопасными, лишенными и легких, и тяжелых осложнений. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
