рентгенодиагностика в урологии - пытель. Рентгеноанатомия почек и мочевых путей, их уродинамика
 Скачать 4.31 Mb.
|
|
МОЧЕТОЧНИКИ Мочеточник имеет длину 25—30 см. Просвет его в норме не одинаков на всем протяжении. От лоханки, мочеточник отходит медиально и с легким изгибом идет вдоль m. psoas, а затем более или менее параллельно и почти вплотную к позвоночнику до lin. innominata. Здесь он перекрещивается с подвздошными сосудами и далее располагается по внутренней стенке малого таза, делая небольшой изгиб в латеральную сторону. Затем мочеточник направляется медиально ко дну мочевого пузыря, в который впадает почти под прямым углом. Каждый мочеточник имеет три физиологических сужения:
Нижнее сужение выражено наиболее резко и диаметр просвета мочеточника в этом месте равен 2,5—3,5 мм. Лоханочно-мочеточниковый сегмент имеет различные формы, зависящие от типа лоханки. При внутрипочечной лоханке порой трудно бывает по рентгенограмме определить точное расположение лоханочно-мочеточникового сегмента, так как в этих случаях лоханка, имея удлиненную форму, непосредственно переходит в мочеточник. Место впадения мочеточника в мочевой пузырь может иметь различные варианты, особенно у женщин, когда в результате латеропозиции матки наблюдается отклонение мочеточника, а вследствие давления матки на мочевой пузырь приподнимается его дно и, следовательно, угол впадения мочеточника резко изменяется. На уретерограмме мочеточник имеет веретенообразную форму и несколько небольших сужений. Обычно различают три веретенообразных расширения мочеточника, но число их может колебаться в пределах 2—4. Наличие этих расширений мочеточника на его протяжении есть нормальное физиологическое явление. Оно обусловлено цистоидным строением мочеточника. Нельзя принимать физиологические сужения в мочеточнике за какие-либо патологические процессы, стриктуры; диагноз стриктуры мочеточника может быть установлен лишь в том случае, если над сужением имеет место расширение мочеточника на всем протяжении. Искривления мочеточника рентгенологически могут наблюдаться при некоторых физиологических состояниях. В первую очередь это наблюдается во второй половине беременности, когда наряду со значительным расширением мочеточника отмечаются его искривления и даже перегибы, что зависит от значительно сниженного тонуса верхних мочевых путей и сдавления мочеточника маткой. Подобная рентгенологическая картина может наблюдаться у лиц пожилого возраста, что также обусловлено значительным снижением тонуса мочевых путей вследствие возрастных изменений в них. Чаще это наблюдается у женщин и не должно расцениваться как патологическое явление. В отличие от указанных физиологических состояний перегибы мочеточника могут наблюдаться при нефроптозе, когда он становится извилистым, нередко образуя петлеобразные искривления. Изгибы мочеточника при нефроптозе следует рассматривать как патологический процесс. В основе его значительную роль играет нарушение нервно-мышечного тонуса. МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ Формы и размеры мочевого пузыря на цистограмме могут быть весьма разнообразны и в основном зависят от пола и возраста. Нормальный мочевой пузырь обычно имеет округлую, продолговатую или пирамидальную форму; нижняя граница его расположена на уровне верхнего края лобкового сочленения или несколько ниже его, верхняя достигает уровня III крестцового позвонка. У детей на цистограмме тень мочевого пузыря несколько приподнята над лонным сочленением, имеет грушевидную форму и суженной своей частью направлена вниз. У женщин поперечный диаметр мочевого пузыря обычно больше продольного. При незначительном наполнении мочевого пузыря контрастной жидкостью в момент урографии нормальный мочевой пузырь приобретает у женщин характерную седлообразную форму, зависящую от давления матки. При асимметричном расположении матки тень мочевого пузыря на цистограмме соответствующим образом меняет свою форму. Обычно стенки мочевого пузыря имеют ровные, гладкие контуры, но если цистография производится при переполненном мочевом пузыре, в момент его спастического сокращения, то контуры пузыря на цистограмме будут иметь зазубренный фестончатый рисунок. От степени наполнения мочевого пузыря контрастной жидкостью во многом зависят вид и форма его рентгенологического изображения. При малом наполнении пузыря контуры его на цистограмме могут оказаться неровными за счет неодинаковой мобильности стенок и появятся даже дефекты наполнения, что может повлечь за собой диагностическую ошибку. УРЕТРА Мужская уретра в рентгеновском изображении в момент мочеиспускания (цистоуретрография) представляется в виде широкой полосы с ровными, гладкими контурами, но не одинакового на всем протяжении диаметра. Задняя уретра образует с передней уретрой прямой или слегка тупой угол. В средней части задней уретры бывает виден небольшой овальный дефект наполнения, соответственно местонахождению семенного бугорка. Передняя уретра в луковичной ее части имеет некоторое расширение, образуя здесь дугу выпуклостью книзу. Женская уретра значительно короче мужской. На цисто-уретрограмме она выявляется в виде широкой однородной полосы с ровными гладкими контурами. УРОДИНАМИКА МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ Уродинамика мочевых путей:
За последние годы благодаря применению таких физиологических рентгенологических методов исследования, как экскреторная урография, пиелоскопия, кимография, особенно рентгенокинематография и др., представилась возможность обстоятельнее изучить функциональные особенности верхних и нижних мочевых путей человека, пересмотреть прежние воззрения о законах уродинамики и в итоге более правильно интерпретировать повседневные результаты обычных рентгенодиагностических методов в урологии. Широко применяемые для урографии различные рентгеноконтрастные вещества элиминируются почкой по-разному. Одни из них экскретируются преимущественно путем клубочковой ультрафильтрации, другие— преимущественно канальцевым эпителием. Количество контрастного вещества, выделяемого тем или иным путем, зависит от химического его состава, молекулярной концентрации. Во время экскреторной урографии увеличивается выделение мочи вследствие диуретического эффекта двух- и трехатомных йодистых контрастных препаратов. Экскреция почкой контрастного вещества во многом зависит от секреторного и внутрилоханочного давления. У человека при экскреторной урографии прекращается выделение почкой контрастного вещества, когда максимальное артериальное давление снижается до 70—80 мм рт. ст. (Wickbom, 1950; Olsson, 1962). Увеличение внутрилоханочного давления может в одних случаях усилить экскрецию контрастного вещества, в других, что бывает чаще, ослабить ее. Современные рентгеноконтрастные вещества имеют такое высокое содержание йода, что это обеспечивает в большинстве случаев хорошую контрастную плотность теней верхних мочевых путей даже в тех случаях, когда плохо функционирует значительная часть почечной паренхимы. Olsson (1962) показал, что со снижением клиренса более чем на 50% контрастная плотность верхних мочевых путей при экскреторной урографии может оказаться еще достаточной для диагностической оценки результатов исследования. Во всяком случае о почечной функции можно прекрасно судить по результатам экскреторной урографии, т. е. по плотности теней контрастного вещества, содержащегося в моче верхних мочевых путей. ПОЧЕЧНАЯ ЛОХАНКА И МОЧЕТОЧНИК Обстоятельные морфологические исследования верхних мочевых путей, произведенные Schneider (1938), Narath (1940), Babies и Renyi-Vamos (1950), С. А. Баяловой (1951), Ю. А. Пытелем (1955, 1960), Leutert, Flex и Strobel (1960), позволяют по-новому представить процесс уродинамики. Гладкая мускулатура верхних мочевых путей не имеет правильно расположенных обособленных слоев, как это наблюдается в других гладкомышечных органах, а напоминает сплетения из мышечных пучков различной толщины, идущих в косом, продольном и поперечном направлениях (рис.21,22). Ход мышечных волокон напоминает удлиненные спирали, которые, будучи завиты влево и вправо, переходят из одного слоя в другой, взаимно переплетаясь. В некоторых местах верхних мочевых путей эти мышечные спирали становятся мощными, компактными и приобретают характер сфинктеров.
В мускулатуре проксимального сегмента верхних мочевых путей различают ряд мышечных образований (А. Я. Пытель, 1959; Narath, 1940, 1951, 1962; Renyi-Vamos, 1960). Сейчас же за форникальной зоной чашечки в клетчатке почечного синуса располагается пучок гладких мышечных волокон, идущих в продольном направлении в мозговое вещество почки. При сокращении этой мышцы происходит натяжение и поднятие форникса чашечки, в силу чего она носит название m. levator fornicis (рис. 23, 1). В стенке чашечки, примерно на уровне сосочка, в поперечно-косом направлении проходят широкие мышечные пучки; это сфинктер, описанный Генле. Сокращения этой мышцы способствуют приближению форникса и стенок чашечки к сосочку, закрывая при этом шейку чашечки. Мышца эта названа m. .sphincter fornicis (рис. 23, 2). От этого сфинктера в стенке чашечки идут продольные мышечные пучки, которые, дойдя до лоханки, переплетаются с мышечными пучками ее. Эти мышечные пучки в средней части чашечки названы in. longitudinally calycis (рис. 23, 3). При сокращении этой мышцы шейка укорачивается и просвет чашечки уменьшается. В области шейки чашечки имеется второй сфинктер, менее мощный, чем первый. Этот сфинктер носит название m. sphincter calycis (рис. 23, 4); волокна его переплетаются как с m. longitudinalis calycis, так и с мышцами стенки лоханки. Рис. 23. Схематическое изображение мускулатуры почечной чашечки (по Narath с дополнениями).  а — fornix calycis; б — артерия и вена в области свода чашечки; в — нерв; г — sinus renalis; 1 — m. levator fornicis; 2 — m. sphincter fornicis; з — m. longitudinalis calycis; 4 — m. sphincter calycis. Своеобразная мышечная архитектоника чашечек и лоханки, спиральное расположение волокон мышечных сфинктеров, богато снабженных мякотными и безмякотными нервными волокнами, обеспечивают гармоническую деятельность проксимального отдела верхних мочевых путей в отношении как оттока мочи из почки в чашечки и лоханку, так и продвижения ее далее по мочеточнику/ Поступление мочи из почечной паренхимы в чашечку, а затем в лоханку осуществляется в виде двух фаз:
Диастолическая фаза, во время фазы накопления мочи в чашечке (рис. 24) m. levator fornicis находится в расслабленном состоянии, в силу чего свод чашечки опускается. М. sphincter fornicis также расслаблен, чему содействует верхняя часть m. longitudinalis, находящаяся в стадии сокращения. Одновременно с этим m. sphincter calycis замкнут, что предупреждает обратное затекание мочи из лоханки в чашечку. Такое соотношение всех четырех мышц чашечки приводит к созданию как бы вакуума непосредственно под сосочком, благодаря чему осуществляется отсасывающее действие на канальцы сосочка (рис. 25).  Рис. 24. Уродинамика почечных чашечек. а, б — диастолическая фаза; в, г — систолическая фаза Рис. 25. Схема спиральной мускулатуры чашечек почки в различных последовательных фазах их деятельности.  Несомненно, что одного только секреторного давления в канальцевом аппарате почки, притом весьма незначительного (примерно 30 мм рт. ст.), еще недостаточно для продвижения мочи из канальцев в чашечку, так как даже в нормальных условиях давление в лоханке может быть больше, чем в канальцах. Только благодаря достаточному сокращению мышечного аппарата чашечки при наличии определенного давления в собирательных канальцах моча начинает постепенно поступать в чашечку н медленно ее растягивать. Систолическая фаза. После того как верхняя часть чашечки в достаточной степени наполнится мочой, наступает фаза опорожнения (см. рис. 24). M. sphincter calycis открывается и моча начинает вытекать в лоханку. Одновременно с этим замыкается m. sphincter fornicis, чему содействует верхняя часть m. longitudinalis, находящаяся теперь в расслабленном состоянии. Все это способствует приближению стенок верхней части чашечки вплотную к сосочку, а наступающее вслед за этим сокращение m. levator fornicis еще больше прижимает стенки чашечки и форникс к сосочку, чтобы предупредить обратное затекание мочи в тубулярную систему почки. В это время нижняя часть m. longitndinalis сокращается, способствуя полному расслаблению m. sphincter calycis и тормозя тем самым начало фазы накопления. Периодическим чередованием диастолических и систолических фаз осуществляется физиологический процесс выделения мочи из почечной паренхимы в систему чашечек и лоханку (рис. 26, 27, 28).  Рис. 26. Экскреторная урограмма. Женщина 27 лет. На одном снимке два изображения — диастолы и систолы лоханки.
Рис. 28. Ретроградная пиелограмма (длительная экспозиция). Одновременный спазм сфинктеров трех чашечек. Женщина 32 лет.  Урографические и рентгенокинематографические наблюдения показывают, что в области перехода лоханки в мочеточник — в лоханочно-мочеточниковом сегменте— периодически наступает отшнуровка контрастного вещества перед проникновением его далее в мочеточник. Вначале полагали, что в этой области имеется лоханочно-мочеточниковый сфинктер, открывающийся тогда, когда сокращается m. sphincter calycis, и, наоборот, замыкающийся тогда, когда расслабляется m. sphincter calycis. Тщательные гистологические исследования, однако, показывают, что в лоханочно-мочеточниковом сегменте сфинктера не имеется и что ритмическая отшнуровка этого сегмента в момент опорожнения верхнего цистоида обеспечивается другим механизмом (см. ниже). Представленная выше концепция о ритмической деятельности сфинктерного аппарата чашечек и лоханки, как о неотъемлемом факторе нормальной мочевыделительной функции почки, находит полное подтверждение в пиелоскопических и рентгенокинематографических картинах, где ясно удается разграничить фазу накопления от фазы опорожнения, фазу систолы от фазы диастолы. Нередко при пиелограммах можно наблюдать разрыв контрастной тени между лоханкой и чашечками, несмотря на полное растяжение лоханки введенной в ее полость контрастной жидкостью. Локализация этого разрыва позволяет отнести его происхождение за счет сокращения сфинктерной мышцы чашечки: мышца сократилась, но полного опорожнения чашечки не наступило вследствие давления на нее контрастного вещества. Далее на пиелограммах можно видеть действие сфинктеров в различных фазах их динамики, сразу на нескольких чашечках. Не все чашечки почки функционируют в одно и то же время; они чаще всего сокращаются поочередно. Иногда наблюдается сокращение только одной чашечки, иногда двух и более. Это, вероятно, зависит от количества выделяющейся в данный момент мочи. Опорожнение чашечки происходит весьма быстро, так что даже короткая экспозиция при рентгенографии обычно не позволяет получить отчетливые контуры чашечки в фазе опорожнения; контуры при этом получаются двойные, нечетные, смазанные. Наоборот, наполнение чашечки — процесс более длительный. Обычно после того, как опорожнится какая-нибудь чашечка, через некоторое время начинают опорожняться соседние с ней верхняя или нижняя чашечки. Так постепенно, небольшими группами или в одиночку чашечки проделывают двухфазные ритмические систолические и диастолические движения. В фазе опорожнения, после того как чашечка сократилась, обычно остается весьма небольшое количество мочи (или контрастной жидкости) в пространстве между сосочком и приблизившимися к нему стенками форникса чашечки. Это создает знакомые нам картины, часто наблюдаемые при экскреторной урографии, когда имеется небольшая серповидная тень, обусловленная наличием контрастной жидкости в субфорникальном пространстве при пустой шейке чашечки и пустой лоханке, уже успевших выделить контрастную среду в мочеточник. Рентгенокинематографические исследования Turano (1960), Noix (1960), Suyama (1961) и др. показали, что продолжительность фазы систолы и диастолы чашечки в положении исследуемого на спине составляет от 8 до 18 секунд, а в вертикальном положении — от 6 до 12 секунд. Эвакуация мочи из нормальной лоханки у людей, находящихся в лежачем положении, занимает время от 4 до 8 минут, а в стоячем положении— от 1 1/2 до 4 минут. Следует иметь в виду, что в зависимости от характера тонуса мускулатуры чашечек и лоханки, их вида, степени диуреза, положения исследуемого и других моментов опорожнение нормальной лоханки может иногда задерживаться до 12 минут. Весьма часто начало сокращений верхней и средней чашечек совпадает, тогда как сокращение нижней чашечки не является синхронным с сокращением других чашечек. Начало систолы чашечек не связано с движением почки во время дыхания (рис. 29). При изменении положения тела изменяется продолжительность сокращений чашечек и лоханки; волны их сокращений, когда человек стоит, становятся короче и выше.  Рис. 29. Двусторонняя ретроградная пиелограмма. Женщина 35 лет. Пределы физиологической подвижности почек. На одной и той же пленке сделаны снимки в момент глубокого вдоха и выдоха. Начало систолы чашечек не связано с актом дыхания. Исходя из законов о нервно-мышечном тонусе, весь мочевой тракт в отношении транспорта мочи принято делить на несколько динамических секций. Каждой такой секции присущи детрузорно-сфинктерные закономерности, столь хорошо выраженные и изученные в отношении мочевого пузыря (рис. 30). Рис. 30. Схема, иллюстрирующая функцию цистоидных секций и кавернозноподобных сосудистых образований в лоханке и мочеточнике.  Лоханка с лоханочно-мочеточниковым сегментом рассматривается как одна из основных уродинамических секций, в которой мышечный слой лоханки функционирует по принципу детрузора, а лоханочно-мочеточниковый сегмент — по принципу сфинктера, хотя в этом сегменте и не имеется анатомически обособленного мышечного жома. Функция лоханочно-мочеточникового сегмента, напоминающая деятельность сфинктера, обусловлена наличием в этом сегменте, как и в некоторых других участках мочеточника, кавернозноподобных сосудистых образований. Наполнение кровью этих образований с локальным сокращением мускулатуры той зоны, где они располагаются, обусловливает закрытие просвета мочеточника по типу гидравлической муфты (Ю. А. Пытель, 1960). В мочеточнике обычно имеются три динамические детрузорно-сфинктерные секции, реже две и еще реже четыре. Эти секции носят название цистоидов (Fuchs, 1931). Первая секция располагается в верхней трети мочеточника, вторая— в средней, третья— в нижней трети мочеточника. Расположение так называемых сфинктеров соответствует местам физиологических сужений, т. е. лоханочно-мочеточниковому сегменту, месту перекреста мочеточника с подвздошными сосудами и мочеточниковому устью; как раз в этих участках мочеточника и находятся кавернозноподобные сосудистые образования (Ю. А. Пытель, 1960) (см. рис. 30). Функция цистоидных секций мочеточника осуществляется таким образом, что когда одна из них находится в расслабленном состоянии и заполнена мочой, другая, расположенная рядом с ней, наоборот, находится в сокращенном состоянии. Деятельность детрузорной системы цистоида мочеточника и так называемого сфинктера его, являющегося фактически кавернозноподобным сосудистым образованием, носит антагонистический характер. В то время как детрузор цистоидной секции находится в расслабленном состоянии, “сфинктер” ее находится в сокращенном состоянии, и наоборот. Детрузорно-сфинктерные секции — цистоиды мочеточника, благодаря корреляции тонуса, который во многом зависит от порога барорецепции, гармонически осуществляют полное опорожнение того или иного сегмента мочевых путей. В мочеточнике такая ритмическая деятельность последовательно чередуется: обычно в то время, когда, например, верхний цистоид находится в фазе расширения, средний находится в фазе сокращения, а нижний — вновь в фазе расширения и т. д. Juliani и Gibba (1957) установили, что средняя скорость сокращения (опорожнения) отдельной цистоидной секции варьирует от 2 до 6 см в секунду и что скорость и объем выделения почкой мочи определяют частоту сократительных волн мочеточника, которых обычно бывает три или четыре в минуту. Столь своеобразная деятельность верхних мочевых путей, осуществляющаяся по принципу синхронной функции детрузорно-сфинктерных цистоидов, не позволяет рассматривать уродинамику как обычную перистальтику и пользоваться этим термином для характеристики динамики опорожнения чашечно-лоханочной системы и мочеточника. Приведенные физиологические закономерности опорожнения верхних мочевых путей объясняют нам, почему в норме на экскреторных урограммах, когда урография производится без компрессии, мы видим заполнение контрастным веществом только отдельных сегментов мочеточника в виде одного или двух далеко расположенных друг от друга веретенообразных расширений. Остальные отделы мочеточника не видны, поскольку они в момент снимка не содержали контрастного вещества и, следовательно, находились в сокращенном состоянии. Чередование фаз сокращения и расширения отдельных цистоидных секций мочеточника можно наблюдать на снимках, сделанных при помощи серийной урографии или, еще нагляднее, рентгенокинематографии. Наличие на экскреторной урограмме тени мочеточника на всем его протяжении указывает на нарушение тонуса верхних мочевых путей. Совпадение момента производства рентгенографии с максимальным заполнением цистоида контрастной жидкостью особенно среднего или нижнего, иногда ошибочно расценивается как ненормальное расширение мочеточника, атония его, уретеростаз. Наибольшее физиологическое расширение мочеточника, выявляемое на урограммах, обычно наблюдается в нижнем цистоиде, самом мощном, где внутримочеточниковое давление почти равно внутрилоханочному. При ретроградной пиелоуретерографии обычно не удается наблюдать характерного цистоидного строения мочеточника, что объясняется снижением тонуса верхних мочевых путей, обусловленным катетеризацией и ретроградным введением контрастного вещества. Если же произвести рентгенографию спустя 1—2 минуты после удаления мочеточникового катетера, то на урограмме отчетливо можно наблюдать цистоиды мочеточника в различных функциональных их состояниях | ||||||||
