рентгенодиагностика в урологии - пытель. Рентгеноанатомия почек и мочевых путей, их уродинамика
 Скачать 4.31 Mb.
|
|
РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЧЕК, НАДПОЧЕЧНИКОВ И ВЕРХНИХ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ Среди пороков развития человеческого организма наибольшее число аномалий приходится на органы мочевой системы, при этом чаще всего они наблюдаются в почках и верхних мочевых путях. Из них в книге представленны следующие:
Аномалии почек Аномалийные почки, даже не пораженные каким-либо патологическим процессом, нередко обнаруживаются при пальпации брюшной полости или при гинекологическом исследовании. Прощупывающаяся почка иногда ошибочно принимается за опухоль. В таких случаях необходимо до предполагаемого оперативного вмешательства произвести урорентгенологическое исследование для. выяснения взаимоотношения между прощупываемой опухолью и почками. При аномалиях почек и верхних мочевых путей могут возникать любые патологические процессы, развитие и клиническое течение которых отличаются в некоторой степени от процессов, протекающих в нормально развитых почках, В известной мере это относится и к рентгенологическим признакам заболеваний в аномалийных почках. Как в целях изучения клиники, так и для удобства описания рентгенологической картины аномалий почек и верхних мочевых путей наиболее приемлемой является классификация аномалий, предложенная Э. И. Гимпельсоном (1949) и несколько нами дополненная (см. схему). В этой главе будет рассмотрена рентгенологическая картина большинства аномалий почек. Аномалии структуры — все врожденные кистозные поражения, как поликистоз почек, солитарные кисты, мультилокулярная почка, губчатая почка и др., будут описаны в главе “Кистозные заболевания почек”. Аномалии количества почек Аплазия почки Аплазия почки —редкая аномалия. На мысль о ней наводят случаи односторонней почечной колики, сопровождающиеся анурией. Диагностика аплазии почки должна быть абсолютно доказательной. Отсутствие тени почки на обзорной рентгенограмме, томограмме и экскреторной урограмме еще не есть убедительный признак аплазии почки. Весьма часто аплазия почки сочетается с полным отсутствием мочеточника и соответственно мочеточникового устья в мочевом пузыре. Однако отсутствие мочеточникового устья и невозможность выполнить ретроградную пиелографию также не говорят с полной достоверностью об аплазии почки. Для установления столь ответственного диагноза должен быть применен весь комплекс урорентгенологических методов, среди которых наиболее ценным является почечная ангиография. Отсутствие сосудистого дерева почки в сочетании с отсутствием мочеточникового устья в пузыре безусловно свидетельствует о врожденном отсутствии почки (рис. 96, а, б). Все прочие методы диагностики, включая и пневморетроперитонеум, следует рассматривать как относительно достоверные. Отсутствие тени почки на пневморетроперитонеограмме может быть артифициальным и зависеть как от дефектов техники выполнения данного исследования, так и от наличия больших сращений в околопочечной клетчатке, что нередко наблюдается при воспалительных заболеваниях почки; то и другое не позволяет газу проникнуть в забрюшинное пространство соответствующей стороны и хорошо окутать почку.   Рис. 90. Транслюмбальная аортограмма. Мужчина 22 лет. Аплазия левой почки. а — артериографическая фаза; б — нефрографическая фаза. Аплазия почки может иметь место при наличии рудиментарного мочеточника. Последний может быть либо очень коротким, либо иметь обычную длину, заканчиваясь слепо. Никогда при аплазии почки не бывает почечной лоханки. При наличии подобной картины следует всегда дифференцировать такое изображение на рентгенограмме с рентгенонегативным конкрементом, закупорившим верхние мочевые пути. Если при аплазии почки мочеточник заканчивается суженным концом, то при наличии обтурирующего фактора (конкремент, опухоль) конец мочеточника имеет чашеобразный дефект наполнения. Весьма нередко при аплазии почки с сохранившимся мочеточником вместо почечной ткани наблюдается одно или несколько маленьких кистоподобных образований, являющихся остатками первичной почки. Эти кистоподобные образования бывают кальцинированы и поэтому на рентгенограмме представлены в виде неоднородных теней, характерных для очагов обызвествления. Такого рода аплазия именуется как шишковидная или мультикистозная почка. Иногда аплазия почки сочетается с другими видами аномалий внутренних органов. При аплазии почки противоположная почка обычно оказывается по размерам несколько увеличенной за счет ее гипертрофии. Итак, аплазия почки может быть диагностирована обычными урорентгенологическими методами. Однако в спорных случаях приходится прибегать к почечной ангиографии, которая полностью разрешает диагностическую задачу. Гипоплазия почки Гипоплазия почки относится к числу весьма редких аномалий. Она наблюдается реже, чем аплазия почки. Гипоплазия почки есть не что иное, как нормальный орган, но только маленьких размеров. Гипоплазированная почка на экскреторной урограмме и на ретроградной пиелограмме обычно бывает представлена как нормальная почка с обычным рисунком чашечно-лоханочной системы, но только в миниатюрном виде. Знакомясь с литературой, посвященной этому виду аномалии, и просматривая опубликованные пиелограммы, приходится прийти к заключению, что в большинстве случаев имела место не истинная гипоплазия почки, а ложная, т. е. сморщенная почка вследствие пиелонефрита. Рентгенологические симптомы, которые ранее считали специфичными для гипоплазии почки, а именно вытянутая маленькая лоханка и чашечки, вертикально расположенная продольная ось почки и др., не характерны для гипоплазии, а являются типичными для пиелонефрита. Вот почему большинство описанных случаев гипоплазии почки следует считать ошибочно диагностированными. Для гипоплазии почки характерны все рентгенологические признаки нормальной почки с той лишь разницей, что лоханочно-чашечная система может быть менее развита, иметь меньшее число чашечек (рис.97). Рис. 97. Ретроградная левосторонняя пиелограмма. Женщина 26 лет. Гипоплазия почки.  Основным методом диагностики гипоплазии почки является почечная ангиография. В случае гипоплазии сосудистый рисунок не представляет каких-либо изменений, за исключением лишь уменьшенных его размеров, тогда как при сморщенной почке, чаще всего обусловленной пиелонефритом, на ангиограммах имеется картина так называемого обгорелого дерева. Приписываемую ранее пневморетроперитонеуму большую ценность в диагностике почечной гипоплазии следует считать неубедительной, так как наличие малых размеров почки еще ни в коей мере не устанавливает причины ее уменьшения. Третья, добавочная почка К числу крайне редких аномалий следует отнести третью, добавочную почку. При наличии двух почек, расположенных на своих обычных местах, имеется третья почка, не связанная с двумя основными. Чаще всего третья, добавочная почка располагается ниже основных, крайне редко выше их. Добавочная почка имеет свое собственное сосудистое дерево и мочеточник; мочеточник чаще открывается добавочным третьим устьем в мочевой пузырь, при этом ниже и медиальнее двух основных устьев. Иногда мочеточник третьей, добавочной почки сливается с одним из двух мочеточников по типу ureter fissus Рентгенодиагностика этой аномалии зиждется на данных экскреторной урографии и ретроградной пиелографии, иногда в сочетании с пневморетроперитонеумом. Пневморетроперитонеум позволяет установить, что третья почка не связана с двумя основными. Наиболее ценным в диагностике и этого порока развития является почечная ангиография, которая позволяет установить характерные признаки третьей добавочной почки, а именно собственное сосудистое дерево, не связанное с другими почками, обособленную тень почки. Данная аномалия почки относится к числу весьма редких. В литературе описано несколько десятков досконально доказанных случаев третьей, добавочной почки. Часто к этой аномалии ошибочно относят случаи удвоения почек и верхних мочевых путей, перекрестную дистопию почки и т. п. Удвоенная почка Удвоенная почка имеет размеры несколько больше обычных, две отдельные, не сообщающиеся между собой лоханки и два мочеточника при наличии второй почки на другой стороне. Данный вид аномалии не является очень редким. Весьма часто в процессе обследования урологических больных удается установить удвоенную почку с двух сторон или с одной стороны. При данном виде аномалией почка всегда имеет две лоханки и два мочеточника. Дальнейшее дистальное взаимоотношение мочеточников и их впадение в пузырь представляются следующими вариантами:
Диагностика удвоенной почки не представляет трудностей. На экскреторной урограмме отчетливо удается видеть две чашечно-лоханочные системы и два мочеточника с одной или с двух сторон. Труднее бывает на основании только экскреторной урограммы установить, имеет ли место полное удвоение мочеточника или же его расщепление. Ретроградная пиелоуретрография позволяет с достоверностью решить данный вопрос. Обнаружение двух устьев мочеточников перед их катетеризацией указывает на полное удвоение. Следует помнить, что данный вид аномалии подчиняется закону Weigert—Meyer: нижнее, медиально расположенное мочеточниковое устье соответствует мочеточнику верхней лоханки, а верхнее устье относится к нижней лоханке. При полном удвоении верхних мочевых путей на уретеропиелограмме отчетливо видно, как мочеточники дважды перекрещиваются между собой в верхней и нижней третях. Верхняя лоханка всегда значительно меньших размеров, чем нижняя. Она имеет 2, реже одну чашечку. Нижняя лоханка — обычных размеров, а чашечно-лоханочная система, по данным пиелограммы, не имеет особенностей, за исключением того, что верхняя чашечка обычно несколько отклонена книзу (рис. 98, 99, 100, 101). При наличии ureter fissus, когда не удается получить на экскреторной урограмме и пиелограмме изображения верхней лоханки, весьма трудно бывает решить следующий вопрос: имеет ли место аномалия почки или опухоль, тем более что при наличии смещения верхней чашечки имеется тень за счет избыточной ткани в верхнем полюсе почки. Так как порой с помощью ретроградной пиелографии и экскреторной урографии невозможно решить этот вопрос, даже несмотря на повторное обследование, необходимо применить почечную ангиографию. Ангиография позволит не только исключить опухолевый процесс, но распознать вид аномалии и составить четкое представление о сосудистой архитектонике этого порока развития. Сосудистое дерево удвоенной почки обычно представлено самостоятельными, обособленными конечными артериями для каждой половины почки. Сравнительно редко приходится наблюдать, как одна магистральная артерия в области синуса делится на две, каждая из которых осуществляет раздельное питание двух половин удвоенной почки.  Рис. 98. Ретроградная пиелограмма. Полное удвоение лоханок и мочеточников с двух сторон.  Рис. 99. Двусторонняя ретроградная пиелограмма. Женщина 19 лет. Удвоение лоханок и мочеточников с двух сторон. Справа полное удвоение мочеточника — ureter duplex, слева неполное — ureter fissus.  Рис. 100. Ретроградная пиелограмма. Мужчина 38 лет. Полное удвоение лоханок и мочеточников. Поясничная дистопия правой удвоенной почки. Рис. 101. Ретроградная правосторонняя пиелограмма. Мужчина 27 лет. Удвоение верхних мочевых путей. Хорошо виден перекрест мочеточников (закон Weigert—Meyer).  Исключительно редко в удвоенной почке нижняя половина ее, а соответственно и чашечно-лоханочная ее система, оказывается значительно меньших размеров, чем верхняя. Иначе говоря, наблюдается рисунок удвоенной почки, но перевернутый на 180°. Заболевания, приводящие к дилятации верхних мочевых путей, при наличии удвоенной почки могут представить значительные диагностические трудности. Это бывает особенно тогда, когда дилятация обусловлена эктопией устья одного из мочеточников, и в тех случаях, когда при пиелографии и экскреторной урографии заполняется только одна лоханка. Это почти всегда относится к верхней лоханке. Если экскреция контрастного вещества может быть обнаружена в обеих лоханках удвоенной почки, то диагноз прост. Однако стаз в верхней лоханке обычно существует столь длительное время, что экскреция этой половиной почки весьма слабая и поэтому надлежащего выделения ею контрастного вещества не бывает. В некоторых случаях обзорная рентгенография и экскреторная урография могут показать необычную форму почки и лоханки и тем дать повод заподозрить удвоенную почечную лоханку. Иногда такие изменения, устанавливаемые на обзорном снимке и экскреторной урограмме, обеспечивают правильный диагноз, поскольку удается видеть большой верхний полюс почки с большим расстоянием между наружным контуром полюса и тенью верхней чашечки верхней лоханки. Верхняя чашечка нижней лоханки может быть в таких случаях слегка сдавлена и уплощена. В некоторых случаях, особенно у взрослых, дифференцирование с опухолью или кистой может оказаться весьма трудным. Несмотря на дилятацию верхней почечной лоханки, которая вначале может быть маленькой, диагноз все же иногда труден, когда верхний полюс почки лишь слегка увеличен и контрастное вещество заполняет лоханку, имеющую обычную форму. Ценной в таких случаях может быть почечная ангиография. На нефрограмме атрофия почечной паренхимы бывает видна в области, соответствующей дилятированной почечной лоханке. Если имеется подозрение на удвоение почечной лоханки с гидронефрозом верхней половины почки, то должно быть предпринято тщательное исследование с целью выявления эктопического устья мочеточника. Эктопический мочеточник часто имеет уретероцеле, открывающееся в шейку мочевого пузыря или заднюю уретру. Наряду с удвоенной почкой иногда приходится наблюдать утроенную почку и соответственно этому ureter triplex, который может открываться тремя своими устьями в мочевом пузыре. Как для двойной почки, так и для тройной характерны те же закономерности. Рентгенологически такого рода аномалия ничем не отличается от удвоенной почки, но с той лишь разницей, что почка имеет три мочеточника. Аномалии положения почек К этой группе аномалий относят дистопии почек, которые могут быть гомолатеральными и гетеролатеральными. Под дистопией принято понимать врожденное ненормальное положение почки. Почка в силу порока развития не успевает подняться из таза на обычное для нее место и на каком-либо этапе следования в поясничную область останавливается. Среди группы гомолатеральной дистопии почки различают тазовую, подвздошную и поясничную дистопию. При тазовой дистопии тень чашечно-лоханочной системы расположена в тазу, и она обычно мало похожа на тень нормальной почки. Лоханка имеет самые причудливые контуры, обычно мала, чашечки слегка расширены и повернуты либо в медиальную, либо в дорсальную сторону (рис. 102, 103). Лоханка лежит спереди. Мочеточник часто короткий и отходит от лоханки по латеральной или передней ее поверхности.  Рис. 102. Ретроградная пиелограмма. Мужчина 37 лет. Тазовая дистопия левой почки  Рис. 103. Ретроградная пиелограмма. Женщина 33 лет. Тазовая дистопия левой почки. При подвздошной дистопии почка располагается в области большого таза или входа в большой таз. Лоханка и ее чашечки имеют столь же причудливую форму, как и при тазовой дистопии; пиелограмма во многом аналогична. Лоханка лежит на передней поверхности почки. Мочеточник отходит от наружной или передней поверхности лоханки (рис. 104).  Рис. 104. Ретроградная пиелограмма. Мужчина 36 лет. Подвздошная дистопия правой почки. Почка расположена на уровне тел III и IV поясничных позвонков. При поясничной дистопии почка находится в поясничной области, но не на обычном для нее месте, а несколько ниже. Лоханка располагается по передней поверхности почки и занимает более латеральное положение; чашечки ее ротированы в медиальную или заднюю сторону. Мочеточник отходит от латеральной стороны лоханки и располагается дальше от позвоночника, чем в норме. Указанные признаки подвержены значительным вариациям и находятся в зависимости от высоты расположения дистопированной почки. Чем ближе к нормальному месту расположена почка, тем меньше отмечается в ней признаков аномального строения, особенно со стороны чашечно-лоханочной ее системы. Значительно реже, чем указанные три вида почечной дистопии, наблюдается внутригрудная дистопия почки — так называемая торакальная почка. Эта аномалия имеет место при наличии врожденной диафрагмальной грыжи. У больных с дистопированной грудной почкой обычно предполагают опухоль легкого или средостения; часто в силу этого окончательный диагноз устанавливается лишь во время операции. Внутригрудная дистопия почки наблюдается слева в 2 раза чаще, чем справа. На экскреторной урограмме, ретроградной пиелограмме лоханка с чашечками располагается на уровне VII—VIII ребра и имеет нормальное строение; часто размеры торакальной почки несколько уменьшены. При пневморетроперитонеуме в силу наличия при такой аномалии некоторой дислокации диафрагмы газ проникает выше основного уровня диафрагмы, окутывает почку, создавая картину отграниченного пневмоторакса. Результаты почечной ангиографии позволяют критически отнестись к существующей классификации почечной дистопии, основанной только на определении уровня расположения почки и длины мочеточника. Наблюдения нашей клиники (Н. А. Лопаткин, 1961) показывают, что дистопированные почки в большинстве своем мобильны и мобильность их не врожденная, а приобретенная. Уровень и место расположения почки, как и длина мочеточника, не могут считаться абсолютными признаками для определения вида дистопии. Абсолютным анатомическим признаком дистопии почек, который должен лечь в основу создания классификации этого вида аномалии, является уровень отхождения почечных артерий от аорты. Согласно нашим наблюдениям, нормальным уровнем отхождения почечных артерий является тело I поясничного позвонка, что имеет место у 87% людей. Иные уровни отхождения почечных артерий от аорты являются характерными для почечной дистопии. Исходя из данных почечной ангиографии, необходимо различать следующие виды дистопии почки:
При поясничной и подвздошной дистопии почечные артерии обычно бывают множественные и удлиненные; при тазовой дистопии удлинения артерий не наблюдается. К гетеролатеральной дистопии относится так называемая перекрестная дистопия почки. Такая почка не только дистопирована, но расположена на противоположной стороне, рядом с другой почкой. В силу этого обе почки находятся на одной стороне. Оба мочеточника открываются в мочевом пузыре на обычном, нормальном месте. Мочеточник, отходящий от дистопированной почки, направляется в медиальную сторону, перекрещивает позвоночник и далее, идя в противоположную почке сторону, впадает в мочевой пузырь (рис. 105, 106) в нормальном месте.  Рис. 105. Ретроградная пиелограмма. Перекрестная дистопия почки. Экстрофия мочевого пузыря. Отсутствие симфиза. В 8-летнем возрасте — пересадка мочеточников в сигмовидную кишку. Выздоровление.  Рис. 106. Двусторонняя ретроградная пиелограмма. Женщина 60 лет. Перекрестная дистопия почки. Следовательно, при цистоскопии и хромоцистоскопии такую аномалию распознать нельзя. Только экскреторная урография или ретроградная пиелография в состоянии это сделать. Правда, иногда в общих чертах перекрестная дистопия почки может быть распознана на снимке, сделанном с введенными в оба мочеточника катетерами; на таком снимке видно, как один из катетеров перекрещивает позвоночник и направляется в противоположную сторону к другой почке. Паренхима обеих почек при перекрестной дистопии может быть сращенной или сращение их может отсутствовать. При перекрестной дистопии со сращением имеется спаяние паренхимы одной почки с другой. В случае перекрестной дистопии без сращения между верхней и нижней почкой находится прослойка жировой клетчатки, допускающая относительную подвижность. Пневморетроперитонеум позволяет довольно точно определить сращенный или несращенный вариант перекрестной дистопии почки. |