рентгенодиагностика в урологии - пытель. Рентгеноанатомия почек и мочевых путей, их уродинамика
 Скачать 4.31 Mb.
|
|
Рентгенологическое исследование больных уролитиазом перед операцией и во время операции Поскольку камни верхних мочевых путей способны мигрировать по мочевому тракту, с целью предосторожности следует непосредственно перед операцией произвести обзорный снимок. Иногда удается установить, что камень мочеточника, подлежащий оперативному удалению, сместился в лоханку или чашечку либо отошел в мочевой пузырь. Такая контрольная рентгенография, произведенная перед операцией, облегчает точное установление локализации конкремента и, следовательно, выбор надлежащего оперативного пособия. Рентгенологическое исследованиеобнаженной почки во время операциииногда является необходимым для определения места расположения камня в почке при поисках его, а также с целью проконтролировать результаты полного удаления конкремента и его осколков. Для определения локализации камня или его осколка иногда бывает необходимо ввести в почечную ткань иглы в качестве индикаторов, благодаря чему на обзорной рентгенограмме, произведенной в различных проекциях, удается точно определить место нахождения конкремента. С этой же целью некоторые урологи пользуются на операционном столе обзорным снимком почки с подложенной под нее небольшой металлической сеткой. Такой прием облегчает нахождение конкремента по контурным теням сетки на проявленной пленке. Основной целью рентгенологического исследования непосредственно после оперативного удаления конкрементов является контроль с целью выявления случайно оставленных камней и их осколков в почке, чашечках и лоханке. “Исчезновение” камней почки и мочеточника Помимо того что конкременты могут отойти спонтанно из мочевых путей, иногда наблюдается их исчезновение под влиянием различных лекарственных препаратов, воздействия бактерий и при наличии хронической почечной недостаточности. Причины необнаружения теней камней на снимках могут быть следующие:
Нефрокальциноз Нефрокальциноз — рентгенологический диагноз. Такой диагноз основывается на сочетании следующих признаков:
Паренхиматозные кальцификации, встречающиеся в сочетании с почечным туберкулезом или с опухолью почки, не имеют отношения к нефрокальцинозу. Нефрокальциноз относится к почечным поражениям, обусловленным гиперпаратиреоидизмом — болезнью Реклингаузена — osteodystrophia cystica generalisata, саркоидозом, так называемой гиперкальцие-мией, а также некоторыми генерализованными заболеваниями почек. Гиперпаратиреоидизм. Это заболевание вызывается аденомой паращитовидной железы. Оно часто сопровождается нефрокальцинозом и камнями почек. Почечные изменения являются самым серьезным осложнением этого заболевания. У всех больных гиперпаратиреоидизмом необходимо обследовать почки рентгенологически. Согласно данным Albright и Reifenstein (1958), гиперпаратиреоидизм является причиной нефролитиаза у 5% всех больных почечнокаменной болезнью. Почки при нефрокальцинозе, обусловленном гиперпаратиреоидизмом, уменьшены в размерах. Саркоидоз. У большого числа больных саркоидозом (болезнь Besnier, Boeck, Schaumann) в почках находят камни и паренхимные кальцинаты. Известковые образования могут поражать только небольшую часть почки, лоханку и быть двусторонними. Почки уменьшены в размерах. В костной ткани картина кистозного остита (ostitis multiples cystica). Гиперкальциемия. Гиперкальциемия наблюдается при ряде заболеваний, проявляющихся нефрокальцинозом. Известен нефрокальци-ноз у больных гиперхлоремическим ацидозом (после пересадки мочеточников в кишечник, илео-уретеро-цистопластики и др.) и хроническим пиелонефритом. Гиперкальциемия в сочетании с нефрокальцинозом встречается иногда при опухолях, разрушающих костную ткань (метастазы). Гломерулонефрит, пиелонефрит, канальцевый нефроз. Эти заболевания иногда сопровождаются нефрокальцинозом. Рассеянные кальцинаты в почечной паренхиме могут наблюдаться у больных, перенесших гломерулонефрит. Значительно чаще это приходится видеть у больных пиелонефритом. При кортикальной кальцификации нужно иметь в виду перенесенный больным кортикальный некроз почки. РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ПОЧЕЧНОЙ КОЛИКИ Наряду с обычным обследованием больных мочекаменной болезнью часто приходится прибегать к экстренному рентгенологическому исследованию с целью дифференциальной диагностики между почечной коликой и острыми заболеваниями органов брюшной полости (острый аппендицит, сальпингооофорит и др.). Поскольку колика чаще всего обусловлена камнем лоханки или мочеточника, мы позволим себе рассмотреть рентгенодиагностику ее в настоящей главе, посвященной уролитиазу. У больных почечной коликой исследование надо начинать с обзорного снимка. Порой это простое исследование позволяет быстро разрешить сомнения в отношении причины почечной колики. Обнаружение на рентгенограмме тени, подозрительной на конкремент, позволяет сразу заподозрить у больного нефро- или уретеролитиаз. Однако не всегда удается отчетливо видеть на рентгенограмме тень конкремента, поскольку камень может быть малых размеров и к тому же рентгенонегативным. Помимо этого, наличие аэроколии, весьма часто возникающей при почечной колике, делает камень незаметным на рентгенограмме. Следует иметь в виду и то обстоятельство, что почечная колика не всегда обусловлена наличием камня в верхних мочевых путях. Причиной ее могут быть и другие обтурирующие факторы как органического, так и функционального характера (нахождение в просвете лоханки или мочеточника кровяных сгустков, слизи, густого гноя, наличие аллергического отека мочеточникового устья, дискинетический криз мочеточника и др.). В силу этого отсутствие на обзорной рентгенограмме тени конкремента не позволяет еще отвергнуть наличие почечной колики. В таких случаях необходимо дополнительное исследование. Специально подготавливать кишечник больного в случае необходимости экстренного обследования по поводу почечной колики обычно не приходится. Помимо обнаружения на рентгенограмме тени конкремента, для диагностики важен также ряд косвенных признаков, позволяющих высказаться с большой долей вероятности в пользу почечной колики. При почечной колике часто наблюдается симптоматический сколиоз вогнутостью в сторону заболевшей почки и иногда усиление тени поясничной мускулатуры вследствие ее сокращения с больной стороны как проявление мышечной защиты. При почечной колике всегда имеет место парез кишечника, что на рентгенограмме выявляется наличием в кишечнике большого количества газов. При этом отмечается максимальное скопление газов на стороне почечной колики. Следовательно, парез кишечника имеет сегментарный характер и наиболее выражен на стороне заболевания. На обзорной рентгенограмме в момент почечной колики тень поясничной мышцы остается четкой. Тень самой почки при почечной колике чаще всего оказывается увеличенной и более плотной, нежели тень противоположной почки. Объясняется это наличием венозного стаза в почке и отека паранефральной клетчатки, который рентгенологически выявляется в виде зоны разрежения вокруг тени почки — так называемый ореол разрежения; благодаря этому контуры почки бывают четко очерчены. При длительно продолжающейся почечной колике ретроперитонеальный и паранефральный отек может быть значительно выражен, и тогда не удается выявить на рентгенограмме контуры почки, а вся область расположения почки бывает представлена гомогенной тенью. При наличии указанных косвенных рентгенологических симптомов можно лишь осторожно высказаться в пользу почечной колики. В то же время отсутствие этих признаков не позволяет врачу отвергнуть почечную колику без других методов исследования. Более убедительные симптомы почечной колики обеспечивает экскреторная урография. В зависимости от длительности, интенсивности и фазы почечной колики наблюдаются различные рентгенологические признаки. Рентгенограммы следует производить спустя 3—4 минуты после внутривенного введения контрастного вещества. Столь ранние снимки необходимы потому, что при почечной колике имеется гиперкинез мочевого тракта на противоположной стороне и, следовательно, ускоренный пассаж мочи, содержащей контрастное вещество. Экскреторная урография с целью диагностики почечной колики должна производиться без какой-либо компрессии мочевых путей, так как последняя может дать ложное представление о динамике опорожнения лоханки и мочеточника. Если на урограммах, произведенных во время болей, имеются тени контрастного вещества в верхних мочевых путях с обеих сторон и отсутствует их расширение, это позволяет исключить почечную колику. Обычно на урограммах, сделанных на высоте почечной колики, отмечается отсутствие контрастного вещества в чашечках и почечной лоханке на стороне болей. При этом имеет место своеобразный феномен, выражающийся в усилении тени почки, паренхима которой имбибирована контрастным веществом, что указывает на хорошую ее функциональную способность. Такая отчетливая нефрограмма при почечной колике зависит не только от того, что контрастное вещество длительное время задерживается в канальцевых эпителиальных клетках и в просвете канальцев, но и вследствие отека паранефральной клетчатки, что создает вокруг почки ореол разрежения. Наличие нефрограммы в момент колики при отсутствии теней контрастного вещества в верхних мочевых путях есть доказательство того, что имеющая место колика является почечной. Данный рентгенологический симптом обусловлен хорошей функцией форникального аппарата почки, которым осуществляется резорбция мочи, содержащей контрастное вещество, из чашечек обратно в ток крови, а также функцией артериовенозных анастомозов почки, юкстамедуллярной зоны. Такая нефрограмма наблюдается весьма длительное время — 1 % часа и более при одновременном полном отсутствии теней контрастного вещества в верхних мочевых путях. В то же время на противоположной стороне можно наблюдать в верхних мочевых путях более длительное выделение контрастного вещества, нежели это бывает в норме. К концу исследования, т. е. спустя 1—1% часа после внутривенного введения контрастного вещества, тень почки на стороне колики становится менее интенсивной, нефрограмма постепенно исчезает, так как контрастное вещество, которое имбибировало почечную паренхиму, проникнув в общий кровоток, выделяется противоположной почкой. Наличие нефрограммы при почечной колике ни в коей мере не говорит о потере функции почки, а, наоборот, указывает на хорошую сохранность ее функциональной способности. Если почечная колика носит затяжной характер, то в результате повышенного внутрилоханочного давления наступает нарушение функции форникального аппарата почки и тогда контрастное вещество начинает выполнять чашечно-лоханочную систему и мочеточник до места препятствия. При этом, как правило, отмечается снижение тонуса верхних мочевых путей, что рентгенологически выражается в расширении чашечек, лоханки и мочеточника в зависимости от локализации обтурирующего фактора. При наличии обтурации в мочеточнике контрастное вещество выполняет его на всем протяжении до места препятствия; тонус мочеточника при этом снижен, просвет его больше обычного, мочеточник теряет свое нормальное цистоидное строение. Если экскреторная урография производится во время почечной колики, то стаз в верхних мочевых путях обнаруживается почти во всех случаях. Признаки мочевого стаза наблюдаются на урограмме и по прекращении колики; так, стаз имеет место у 88% больных в первые 3 часа после окончания колики, у 76% — спустя 6—12 часов после колики и у 50% — через 24—48 часов по прекращении почечной колики. Наличие приведенных выше рентгенологических признаков с достоверностью указывает на длительно существующую обтурацию верхних мочевых путей или на недавно перенесенную почечную колику. Поскольку обтурирующий фактор может находиться в самых нижних отделах мочеточника, например в мочеточниковом устье, для выявления на рентгенограмме зоны препятствия необходимо опорожнить мочевой пузырь с тем, чтобы тень контрастного вещества, находящегося в мочевом пузыре, не накладывалась на тень контрастного вещества, имеющегося в мочеточнике над препятствием. Иногда на нисходящей (экскреторной) цистограмме можно обнаружить своеобразный признак, указывающий на наличие препятствия в нижней части мочеточника, обусловленного чаще всего конкрементом. Этот признак проявляется в асимметрии тени мочевого пузыря, половина которого со стороны колики, вызванной камнем мочеточника, заполняется контрастным веществом много слабее, нежели противоположная, “здоровая” половина пузыря. В основе этого явления лежит спазм детрузора пузыря, той его половины, где по соседству с ним располагается конкремент. Наличие повышенного внутрилоханочного давления при почечной колике часто проявляется возникновением лоханочно-почечных рефлюксов, что удается наблюдать при экскреторной урографии (Olsson, 1953; А. Я. Пытель, 1959). На урограммах в таких случаях отмечается проникновение контрастного вещества за пределы чашечно-лоханочной системы. Пиело-ренальный рефлюкс на экскреторной урограмме есть доказательство повышенного внутрилоханочного давления, а следовательно, и обтурирующего фактора в мочевых путях. Выше мы указывали, что наличие на экскреторных урограммах теней контрастного вещества с обеих сторон без признаков стаза в верхних мочевых путях исключает почечную колику и причины, которые могут ее вызвать. Это положение может считаться верным в том случае, если у больного нет удвоения верхних мочевых путей. Данная аномалия встречается не так уже редко и поэтому при интерпретации урограмм, особенно выполненных в момент почечной колики, надо об этом помнить. Поскольку при полном удвоении мочевых путей в случае наличия обтурации одного из мочеточников функциональная способность другого, как и соответствующей половины почки, сохранена, на урограммах обычно наблюдается нормальное выделение контрастного вещества с обеих сторон. Следовательно, при такого рода аномалиях дифференциальная диагностика почечной колики на основании данных экскреторной урографии весьма затруднительна и поэтому возможны диагностические ошибки. Однако имеется признак, позволяющий избежать их. В случае удвоения верхних мочевых путей на урограмме отмечается несоответствие размеров почки (нефрограммы) и расположения в ней чашечно-лоханочной системы. Значительное увеличение- одного из полюсов почки позволяет заподозрить удвоение верхних мочевых путей или же опухолевый процесс, который может проявляться почечной коликой в результате обструкции лоханки или мочеточника кровяным сгустком. Весьма нередко как при почечной колике, так и при болях, обусловленных другими урогенитальными заболеваниями, на урограммах отсутствуют тени контрастного вещества в чашечно-лоханочной системе. В этих случаях невозможно бывает высказаться определенно ни за, ни против наличия патологического процесса в мочевых путях, ибо отсутствие теней контрастного вещества на урограммах может иметь самые различные причины. В тех случаях, когда невозможно дать оценку функционального и морфологического состояния почек и верхних мочевых путей по данным экскреторной урографии, необходимо применить другие методы исследования с тем, чтобы правильное распознавание заболевания было осуществлено своевременно. |