задачи. 1. Поставьте предварительный диагноз
 Скачать 322.98 Kb.
|
|
Пациентка В., 24 лет поступила в приемное отделение спустя 2 суток от начала заболевания, когда впервые появились боли внизу живота над лоном, которые затем распространились в левую и правую подвздошную область. Боли носят постоянный характер, иррадиируют в прямую кишку. В сознании. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Температура 38,8. В легких дыхание везикулярное, выслушивается во всех отделах, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, пульс - 90 ударов в минуту. Язык влажный, обложен. Живот вздут в нижних отделах, в акте дыхания участвует. При пальпации отмечается умеренное напряжение мышц в нижних отделах, положительные симптомы раздражения брюшины там же. Аппендикулярные симптомы сомнительные. 1. Поставьте предварительный диагноз. 2. Приведите классификацию перитонита согласно этиологическому фактору, укажите источники микробного обсеменения брюшины при вторичных перитонитах. 3. Назначьте план обследования. 4. Укажите хирургическую тактику, обоснуйте выбор доступа при проведении оперативного вмешательства. 5. Во время операции обнаружено, что источником тазового перитонита являются воспаленные левые придатки матки, опишите действия хирурга в данном случае, укажите основные этапы операции. 1. Предварительный диагноз: тазовый перитонит. 2. Первичный при гематогенном метастазировании бактерий. Вторичный (осложняющий течение других заболеваний). Основным источником вторичного перитонита являются воспалительно-деструктивные заболевания органов брюшной полости и забрюшинной клетчатки, репродуктивной системы у женщин (острый аппендицит, перфорация полых органов, острый холецистит, острый панкреатит, карбункул почки, острый сальпингит, сальпингоофорит). Вторую группу составляют посттравматические перитониты, которые подразделяются на перитониты, причиной которых являются проникающие ранения брюшной полости и перитониты, развивающиеся в результате тупой травмы с повреждением внутренних органов. 3. Общий анализ крови. Общий анализ мочи с диастазой. Биохимический анализ крови (билирубин, мочевина, креатинин, АСТ, АЛТ). Глюкоза крови, группа крови, Rh, RW. УЗИ органов брюшной полости и почек. Сонография придатков матки. Обзорная рентгенография органов грудной клетки и брюшной полости. 4. У данной пациентки преобладают клинические симптомы тазового перитонита в связи с чем ей показано оперативное вмешательство в экстренном порядке после предоперационной подготовки под контролем ЦВД, пульса, АД, почасового диуреза. В данном случае показана нижнесрединная лапаротомия, при которой удобнее производить ревизию органов малого таза, а также создаются лучшие условия для проведения адекватной санации и дренирования брюшной полости. Немаловажным преимуществом, в данном случае, является возможность продления разреза и расширения операционной раны при необходимости проведения ревизии или вмешательства на других этажах брюшной полости. 5. В данном случае в операционную должен быть приглашен гинеколог и операция должна быть продолжена с его участием. Этапы оперативного вмешательства: Лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, забор материала для исследования чувствительности к антибиотикам, удаление патологического содержимого, декомпрессия желудочно-кишечного тракта, устранение источника перитонита, санация и дренирование брюшной полости из двух точек. Комментарии Комментарий: Вопрос 2 Выполнен Баллов: 1,00 из 1,00  Отметить вопросТекст вопроса Больной Н., 40 лет, поступил в приемное отделение хирургического стационара спустя 10 час. с момента начала заболевания, жалуется на наличие интенсивных болей в эпигастрии, которые начались внезапно, как от удара кинжалом. Из анамнеза известно, что пациент в течение 10 лет страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Объективно язык сухой (как щетка), пульс 100 в минуту, АД 90/60 мм.рт.ст. со склонностью к гипотонии, живот напряжен в верхних отделах, при пальпации резко болезненный в верхних отделах и по ходу правого бокового канала, положительные симптомы раздражения брюшины в верхних отделах живота и по ходу правого бокового канала. Исследование per rectum – без особенностей. 1. Поставьте предварительный диагноз. 2. Укажите, какие дополнительные методы исследования необходимо выполнить для подтверждения диагноза, ожидаемые результаты. 3. Назовите основные составляющие предоперационной подготовки. 4. Перечислите основные задачи оперативного вмешательства. 5. Назначьте послеоперационное лечение. 1. Предварительный диагноз: перфоративная язва двенадцатиперстной кишки. 2. Дополнительные методы исследования: Общий анализ крови. Наблюдается лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Обзорная рентгенография живота. Обнаруживается свободный газ в брюшной полости (пневмоперитонеум). На снимках в вертикальном положении больного он выявляется в виде серповидного просветления под правым, реже под левым или обоими куполами диафрагмы. Наиболее характерно серповидное просветление между печенью и правым куполом диафрагмы, то есть, справа. Пневмоперитонеум при перфорации язвы обнаруживается у 60-80% больных и является прямым симптомом прободения, но отсутствие его не исключает прободной язвы. УЗИ брюшной полости (для подтверждения наличия свободной жидкости) Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС). В ходе нее можно обнаружить перфорировавшую язву, а после процедуры – обнаружить свободный газ в брюшной полости Диагностическая лапароскопия - наличие свободной жидкости, свободного газа, перфоративного отверстия. 3. Основные составляющие предоперационной подготовки: антибиотикопрофилактика за 60 минут до разреза внутривенно: · 1,2 г амоксициллина/клавуланата, · или 1,5 г ампициллина/сульбактама; · или 1,5 г цефуроксима, · или цефалоспорины (в указанной выше дозировке) + 500мг метронидазола– при высоком риске контаминации анаэробными бактериями; · или 1 г ванкомицина – при аллергии на бета-лактамы или высоком риске инфицирования раны; 2) коррекция дисфункций, вызванных сопутствующей патологией; 3) назогастральный зонд в желудок для эвакуации содержимого желудка; 4) катетеризация мочевого пузыря; 5) гигиеническая подготовка области оперативного вмешательства. 4. Основные задачи оперативного вмешательства: Лапаротомия под общим обезболиванием, тщательная санация брюшной полости, удаление экссудата и излившегося желудочного содержимого из брюшной полости, осушивание и дренирование. Ушивание язвы однорядным швом в поперечном направлении с аппликацией большим сальником. 5. Послеоперационное лечение: 1) антибиотикотерапия: · 1,2 г амоксициллина/клавуланата + 500 мг метронидазола каждые 6 часов; · или 400 мг в/в ципрофлоксацина каждые 8 часов + 500 мг метронидазола каждые 6 часов; · или 500 мг в/в левофлоксацина1 раз в сутки + 500 мг метронидазола каждые 6 часов; 2) противогрибковая терапия: · 400 мг флуконазола х 1 раз в/в медленно в течение 60 минут; · или каспофунгин 50 мг х 1 раз в/в медленно в течение 60 минут; · или микафунгин 50 мг х 1 раз в/в медленно в течение 60 минут; 3) антисекреторная терапия: · пантопрозол по 40 мг в/в х 2 раза в сутки – на период госпитализации; · или фамотидин по 40 мг в/в х 2 раза в сутки – на период госпитализации; 4) адекватное обезболивание в режиме «по требованию» (1 сутки – наркотический анальгетик, 2-3 сутки – опиоидные наркотические анальгетики. 5) инфузионная терапия 2-3 суток (кристаллоиды, коллоиды); 6) стимуляция кишечника по показаниям: клизма + · неостигмина метилсульфат по 10–15 мг в/м или в/в х 3 раза в сутки; · или метоклопрамид 10 мгв/м или в/в х 3 раза в сутки; · или/и сорбилакт 150 мл в/в; 7) раннее дробное зондовое энтеральное питание. Больной М., 57 лет, обратился к хирургу в поликлинику с жалобами на наличие варикозно расширенных вен, потемнение кожи в области медиальной лодыжки на левой нижней конечности боли, тяжесть, утомляемость в икроножных мышцах к концу рабочего дня, ночные судороги, отек в дистальных отделах голени, появляющийся во второй половине дня. Варикозно измененные вены впервые обнаружил у себя 10 лет назад. Три года назад развилась трофическая язва, которая зажила с помощью консервативного лечения. Два года назад был впервые выявлен сахарный диабет второго типа, принимает пероральные сахароснижающие препараты. При осмотре состояние больного удовлетворительное. Повышенного питания. Пульс 88 в мин., АД - 140/90 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. В легких - дыхание ослабленное, везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Стул, мочеиспускание не нарушены. При осмотре левой нижней конечности обнаружено выраженное расширение вен в бассейне большой подкожной вены, гиперпигментация кожи за медиальной лодыжкой, пастозность тканей голени. Проба Гаккенбруха положительная слева. глубокие вены голени, подколенная, общая бедренная, подвздошные вены – без патологии. Клапанная недостаточность поверхностной бедренной вены, большой п/к вены (на всем протяжении – от паха до лодыжки), малой подкожной вены в верхней трети голени и перфорантных вен медиальной группы. Общий анализ крови: Эр.-3,8 Т/л, Нв - 132 Г/л, лейкоциты - 9,6 Г/л, п.-4%,с.-70%, лимф.-21%, мон.-4%, СОЭ-12 мм/ч. 8,6 ммоль/л Общий анализ мочи: реакция-кислая, уд. вес-1017, белок-0,033 г/л, сахар-40 ммоль/л, ацетон не определяется. ритм синусовый, признаки гипертрофии левого желудочка. 1. Какой Ваш предварительный диагноз? 2. Ваша диагностическая программа? 3. Проведите дифференциальную диагностику. 4. Установите клинический диагноз (основной, осложнения, сопутствующий). 5. Какой будет Ваша лечебная тактика? 1. Предварительный диагноз: варикозная болезнь нижних конечностей. 2. Ультразвуковая допплерография, ультразвуковое дуплексное и триплексное ангиосканирование, флебография, окклюзионная плетизмография. 3. Дифференциальную диагностику проводят с посттромбофлебитическим синдромом (ПТФС) и врожденными венозными дисплазиями (синдром Паркс-Вебера-Рубашова). Посттромбофлебитический синдром характеризуется исключительным поражением нижних конечностей с наличием диффузного атипичного варикоза, увеличением объема и длины конечности и наличием сосудистых и пигментных пятен, повышением местной кожной температуры, ранним формированием трофических нарушений. Причиной заболевания является гипо- или аплазия глубоких вен. Чаще всего поражается подколенная, реже бедренная и подвздошная вены, вены голени. Синдром Паркс-Вебера-Рубашова обусловлен наличием врожденных артерио-венозных соустий, которые могут быть в форме макрофистул между магистральными сосудами и множественных микрофистул. Клиническая картина: варикоз, гигантизм конечности, локальная гипертермия, систолическое дрожание вен, ранние трофические проявления. Характерны общие гемодинамические нарушения, обусловленные правожелудочковой недостаточностью. 4. Диагноз основной: первичная варикозная болезнь левой нижней конечности в бассейне большой подкожной вены с вертикальным рефлюксом. Осложнения: липодерматосклероз левой голени, ХВН 3 ст. Сопутствующий: Сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести, компенсированное течение. ГБ 2 ст. 5. Оперативное лечение в плановом порядке - удаление подкожных магистралей, курс флеботоников в до- и послеоперационном периоде, компрессионный трикотаж, коррекция гликемии крови, гипотензивные препараты. Комментарии Комментарий: Вопрос 2 Выполнен Баллов: 1,00 из 1,00 Отметить вопросТекст вопроса Больная M., 48 лет, cтрадает варикозной болезнью вен нижних конечностей 25 лет. 3 месяца назад на правой голени появилась трофическая язва, которая не поддается консервативному лечению. При осмотре выявлено значительное варикозное расширение подкожных вен на обеих ногах. На правой голени в нижней ее трети по медиальной поверхности трофическая язва размером 6х3 см с гнойным отделяемым. Края язвы инфильтрированы подрыты. При ультразвуковом исследовании выяснилось, что глубокие вены проходимы, клапаны их состоятельные. Остиальные клапаны больших подкожных вен несостоятельные, выраженная недостаточность клапанов множественных перфорантных вен на голенях. 1. Каков Ваш предварительный диагноз? 2. Какой будет Ваша лечебная тактика? 1. Предварительный диагноз: варикозная болезнь нижних конечностей, ХВН 3 ст. 2. Лечебная тактика: радикальная флебэктомия с перевязкой перфорантных вен. Пациент Г., 56 лет, поступил в отделение хирургии сосудов с выраженной болью в правой стопе, голени. Давность заболевания 24 часа. Объективно: кожные покровы обеих нижних конечностей бледные. Чувствительность пальцев правой стопы и голени отсутствует. Объем пассивных движений в правом голеностопном суставе и пальцах правой стопы в полном объеме, объем активных движений снижен. Чувствительность и активные движения пальцами левой стопы сохранены в полном объёме. Кожные покровы правой стопы прохладнее левой на ощупь. Пальпация икроножных мышц безболезненна. Пульсация на магистральных артериях нижних конечностей: справа – определяется в проекции бедренной артерии, на нижерасположенных уровнях отсутствует; слева – определяется в проекции бедренной артерии, на нижерасположенных уровнях отсутствует. Пациент в течение последнего года отмечает боль в икроножных мышцах обеих ног на дистанции около 500 метров. При дуплексном сканировании у пациента выявлен тромбоз поверхностной бедренной артерии правой нижней конечности. Проксимальная порция подколенной артерии, берцовые артерии проходимы. 1. Предположите наиболее вероятную причину острой ишемии правой ноги. 2. Определите степень острой артериальной недостаточности у данного пациента. Какие данные физикального обследования пациента свидетельствуют о степени ишемии, предполагаемой Вами. 3. Наиболее оптимальной лечебной тактикой в данном случае является. 4. Назовите другие методы исследования, которые можно включить в план обследования пациента, для лучшей визуализации периферического русла. 5. Какой пластический материал в качестве трансплантата необходимо использовать при диаметре ствола большой подкожной вены 4,5-5 мм. 1. Тромбоз поверхностной бедренной артерии правой нижней конечности. 2 Степень острой артериальной недостаточности правой нижней конечности - IIA, о чём свидетельствуют данные физикального обследования : у пациента присутствуют признаки пареза (снижение обьема активных движений в правой нижней конечности, чувствительность пальцев правой стопы и голени отсутствует) наличие боли. 3 . Наиболее оптимальной лечебной тактикой в данном случае является экстренное оперативное вмешательство потому, что данное состояние требует немедленной реваскуляризации. Обследование и подготовка к операции не должны превышать 2-2,5 ч. Антикоагулянтная или тромболитическая терапия, обследование, тромболизис, РОТ. 4 Другие методы исследования: ангиографию, УЗДГ 5 В качестве трансплантата можно использовать аутовену (большую подкожную вену) или синтетический имплант. Комментарии Комментарий: Вопрос 2 Выполнен Баллов: 0,90 из 1,00 Отметить вопросТекст вопроса Пациент Н., 80 лет, доставлен в хирургический санпропускник с жалобами на выраженную боль в обеих нижних конечностях в покое, резкое похолодание дистальных отделов конечностей, отсутствие движений и чувствительности в обеих ногах до уровня коленных суставов. Вышеописанные жалобы беспокоят в течение 24 часов. При осмотре имеет место мраморно-синюшная окраска ног до верхней трети обеих бедер, артериальная пульсация на обеих ногах не определяется на всём протяжении конечностей. Активные и пассивные движения и чувствительность отсутствуют с обеих сторон до уровня коленных суставов. Пациент 2 года назад перенес инфаркт миокарда, после чего страдает фибрилляцией предсердий. 1. Предположите наиболее вероятную причину острой ишемии ног. 2. Определите степень острой артериальной недостаточности у данного пациента. 3. Какие инструментальные методы обследования необходимо выполнить пациенту в данном случае. 4. Наиболее оптимальной лечебной тактикой в данном случае является. 5. Какой оперативный доступ к артериям наиболее благоприятный в данном случае. 1. Эмболия бифуркации аорты. Ишемия 3в 2. Степень острой артериальной недостаточности обеих конечностей - IIБ , о чём свидетельствуют данные физикального обследования : у пациента присутствуют признаки паралича (активные и пассивные движения и чувствительность отсутствуют с обеих сторон до уровня коленных суставов) , не определяется артериальная пульсация на обеих ногах на всем протяжении конечностей. 3.Инструментальные методы обследования: ультразвуковое дуплексное ангиосканирование, УЗДГ и ангиография. 4. Наиболее оптимальной лечебной тактикой в данном случае является экстренное оперативное вмешательство потому, что данное состояние требует немедленной реваскуляризации. Обследование и подготовка к операции не должны превышать 2-2,5 ч. Эмболэктомию в степени ОАН IIБ следует рассматривать как реанимационное мероприятие. 5. Оперативный доступ: двусторонний бедренный доступ. Выполнен Балл: 1,00 Отметить вопросТекст вопроса Пациентка В., 24 лет поступила в приемное отделение спустя 2 суток от начала заболевания, когда впервые появились боли внизу живота над лоном, которые затем распространились в левую и правую подвздошную область. Боли носят постоянный характер, иррадиируют в прямую кишку. В сознании. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Температура 38,8. В легких дыхание везикулярное, выслушивается во всех отделах, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, пульс - 90 ударов в минуту. Язык влажный, обложен. Живот вздут в нижних отделах, в акте дыхания участвует. При пальпации отмечается умеренное напряжение мышц в нижних отделах, положительные симптомы раздражения брюшины там же. Аппендикулярные симптомы сомнительные. 1. Поставьте предварительный диагноз. 2. Приведите классификацию перитонита согласно этиологическому фактору, укажите источники микробного обсеменения брюшины при вторичных перитонитах. 3. Назначьте план обследования. 4. Укажите хирургическую тактику, обоснуйте выбор доступа при проведении оперативного вмешательства. 5. Во время операции обнаружено, что источником тазового перитонита являются воспаленные левые придатки матки, опишите действия хирурга в данном случае, укажите основные этапы операции. 1. Предварительный диагноз: тазовый перитонит. 2. Первичный при гематогенном метастазировании бактерий. Вторичный (осложняющий течение других заболеваний). Основным источником вторичного перитонита являются воспалительно-деструктивные заболевания органов брюшной полости и забрюшинной клетчатки, репродуктивной системы у женщин (острый аппендицит, перфорация полых органов, острый холецистит, острый панкреатит, карбункул почки, острый сальпингит, сальпингоофорит). Вторую группу составляют посттравматические перитониты, которые подразделяются на перитониты, причиной которых являются проникающие ранения брюшной полости и перитониты, развивающиеся в результате тупой травмы с повреждением внутренних органов. 3. Общий анализ крови. Общий анализ мочи с диастазой. Биохимический анализ крови (билирубин, мочевина, креатинин, АСТ, АЛТ). Глюкоза крови, группа крови, Rh, RW. УЗИ органов брюшной полости и почек. Сонография придатков матки. Обзорная рентгенография органов грудной клетки и брюшной полости. 4. У данной пациентки преобладают клинические симптомы тазового перитонита в связи с чем ей показано оперативное вмешательство в экстренном порядке после предоперационной подготовки под контролем ЦВД, пульса, АД, почасового диуреза. В данном случае показана нижнесрединная лапаротомия, при которой удобнее производить ревизию органов малого таза, а также создаются лучшие условия для проведения адекватной санации и дренирования брюшной полости. Немаловажным преимуществом, в данном случае, является возможность продления разреза и расширения операционной раны при необходимости проведения ревизии или вмешательства на других этажах брюшной полости. 5. В данном случае в операционную должен быть приглашен гинеколог и операция должна быть продолжена с его участием. Этапы оперативного вмешательства: Лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, забор материала для исследования чувствительности к антибиотикам, удаление патологического содержимого, декомпрессия желудочно-кишечного тракта, устранение источника перитонита, санация и дренирование брюшной полости из двух точек. Пациентка О., 54 лет, при поступлении предъявляет жалобы на наличие незаживающей язвы на I пальце левой стопы, интенсивную боль жгучего, стреляющего характера в I пальце левой стопы, онемение, зябкость левой стопы, из-за которой пациентка плохо спит ночью, опускает левую ногу, несмотря на прем ненаркотических анальгетиков, «перемежающуюся хромоту» (боль в икроножных мышцах левой ноги), возникающую на дистанции до 100 метров. Болеет в течение 2-х лет, около 15-ти лет страдает сахарным диабетом (на инсулине). Объективный статус: кожные покровы правой и левой нижних конечностей обычной окраски, левая стопа бледная, кожа голеней истончена, волосяной покров редуцирован, ногтевые пластины гипертрофированы. I палец левой стопы синюшный, некроз размером 5 х 3 мм. Пульсация на магистральных артериях нижних конечностей: справа – определяется в проекции бедренной, подколенной артерий, тыльной артерии стопы, задней большеберцовой артерии; слева – определяется в проекции бедренной, подколенной артерий, на нижерасположенных уровнях не определяется. Бедренная ангиография слева: общая бедренная артерия проходима, поверхностная бедренная артерия проходима, без стенозов, подколенная артерия проходима, передняя большеберцовая артерия – стенозированна на протяжении, проходима; малоберцовая артерия – стенозированна на протяжении, проходима; задняя большеберцовая артерия – окклюзия в нижней трети. 1. Сформулируйте диагноз. 2. Какие данные физикального обследования пациента свидетельствуют о степени ишемии. 3. Наиболее оптимальная лечебная тактика в данном случае. 4. Какие клинические симптомы свидетельствуют в пользу наличия хронического облитерирующего заболевания артерий нижних конечностей. 5. Какая терапия показана пациенту в последующем для снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений. 1. Диагноз: облитерирующий атеросклероз сосудов , стеноз передней большеберцовой артерии левой нижней конечности , стеноз малоберцовой артерии левой нижней конечности ,окклюзия задней большеберцовой артерии левой конечности в нижней трети, 4 степень ишемии нижних конечностей, стадия трофических нарушений. 2.Данные физикального обследования: наличие незаживающей язвы на I пальце левой стопы, пульсация на магистральных артериях нижних конечностей ниже подколенной артерии слева не определяется. 3. Лечебная тактика : ангиопластика , которая заключается в следующем: путем чрескожной пункции бедренной артерии в сосуд вводится специальный баллонный катетер. Под контролем рентгеноскопии баллон устанавливается на уровне стеноза или окклюзии и раздувается путем введения в его просвет рентгенконтрастного раствора под давлением в несколько атмосфер. Происходит продольный разрыв интимы и бляшки, в результате чего восстанавливается просвет сосуда. Эффективность РЭД контролируется повторной ангиографией. Для предупреждения рестеноза после ангиопластики могут использоваться специальные стенты, представляющие собой цилиндрическую металлическую конструкцию, которая вводится в пораженный сегмент на баллоне катетера. Баллон раздувается, и стент плотно фиксируется к стенке артерий. Используются стенты и со специальным атромбогенным покрытием, при применении которых вероятность тромбоза и рестеноза значительно меньше 4. В пользу наличия хронического облитерирующего заболевания артерий нижних конечностей у данного пациента свидетельствуют следующие симптомы: наличие незаживающей язвы на I пальце левой стопы, интенсивную боль жгучего, стреляющего характера в I пальце левой стопы, онемение, зябкость левой стопы, из-за которой пациентка плохо спит ночью, «перемежающаяся хромота» обеих ног (боль в икроножных мышцах левой ноги), возникающую на дистанции до 100 метров, левая стопа бледная, кожа голеней истончена, волосяной покров редуцирован, ногтевые пластины гипертрофированы. I палец левой стопы синюшный, некроз размером 5 х 3 мм. 5. Терапия : коррекция гиперлипидемии для снижения риска сердечно-сосудистых осложнений. Используются гиполипидемические препараты, блокирующие всасывание холестерина из кишечника (колестирамин), тормозящие биосинтез и перенос холестерина и триглицеридов (производные фиброевой кислоты – клофибрат, ципрофибрат) и статины (ловастатин, симвастатин). С целью коррекции нарушений свертывающей системы и сосудорасширяющего воздействия применяются ангиопротекторы, дезагреганты и реологические препараты - ацетилсалициловая кислота, никотиновая кислота, клопидогрел, пентоксифиллин, тиклопидин, дипиридамол, низкомолекулярные гепарины, не требующие постоянного лабораторного мониторинга, гепарин-сульфаты, декстран; спазмолитики. Постоянное диспансерное наблюдение. Комментарии Комментарий: Вопрос 2 Выполнен Баллов: 1,00 из 1,00 Отметить вопросТекст вопроса Пациент У., 66 лет, при поступлении предъявляет жалобы на боль интенсивного, дергающего характера в обеих стопах, из-за которой пациент не спит ночью, несмотря на прием ненаркотических анальгетиков, на «перемежающуюся хромоту» обеих ног (боль в ягодичных мышцах, мышцах бедра, икроножных мышцах) на дистанции до 15 метров. Болеет в течение 6 месяцев. Объективно: Кожные покровы обеих нижних конечностей бледные, кожа голеней истончена, волосяной покров редуцирован, ногтевые пластины гипертрофированы. Трофических изменений кожных покровов не выявлено. Пульсация на магистральных артериях нижних конечностей: справа – не определяется на всех уровнях; слева – не определяется на всех уровнях. Систолический шум над магистральными артериями нижних конечностей не выслушивается. По данным аортографии: аорта проходима до бифуркации; справа – окклюзия подвздошных артерий, бедренные артерии визуализируется, удовлетворительное артериальное русло до стопы; слева: окклюзия подвздошных артерий, бедренные артерии визуализируется, удовлетворительное артериальное русло до стопы. 1. Сформулируйте диагноз для данного клинического случая. 2. Какие данные физикального обследования пациента свидетельствуют о степени ишемии, предполагаемой Вами. 3. Наиболее оптимальной лечебной тактикой в данном случае является. 4. Какие клинические симптомы свидетельствуют в пользу наличия хронического облитерирующего заболевания артерий нижних конечностей у данного пациента. 5. Какая терапия показана пациенту в последующем для снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений. 1. Диагноз: облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей , синдром поражения (окклюзии) бифуркации аорты (синдром Лериша) , 3 степень ишемии нижних конечностей. 2. Данные физикального обследования: наличие болей в покое, постоянная ночная боль (артериальная недостаточность в покое) свидетельствуют о 3 степени ишемии. 3. Пациент имеет абсолютные показания к оперативному лечению. При окклюзии аорты и подвздошных артерий выполняется аорто-бедренное бифуркационное протезирование или шунтирование синтетическими протезами. Синтетические протезы изготавливаются из политетрафторэтилена, фторлонлавсана и других синтетических материалов. Типичным доступом при синдроме Лериша считается полная срединная лапаротомия. 4. В пользу наличия хронического облитерирующего заболевания артерий нижних конечностей у данного пациента свидетельствуют следующие симптомы: «перемежающаяся хромота» обеих ног (боль в ягодичных мышцах, мышцах бедра, икроножных мышцах) на дистанции до 15 метров, боль интенсивного и дергающего характера в обеих стопах , из-за которых не спит ночью, кожные покровы обеих нижних конечностей бледные, кожа голеней истончена, волосяной покров редуцирован, ногтевые пластины гипертрофированы. 5. Терапия : коррекция гиперлипидемии для снижения риска сердечно-сосудистых осложнений. Используются гиполипидемические препараты, блокирующие всасывание холестерина из кишечника (колестирамин), тормозящие биосинтез и перенос холестерина и триглицеридов (производные фиброевой кислоты – клофибрат, ципрофибрат) и статины (ловастатин, симвастатин). С целью коррекции нарушений свертывающей системы и сосудорасширяющего воздействия применяются ангиопротекторы, дезагреганты и реологические препараты - ацетилсалициловая кислота, никотиновая кислота, клопидогрел, пентоксифиллин, тиклопидин, дипиридамол, низкомолекулярные гепарины, не требующие постоянного лабораторного мониторинга, гепарин-сульфаты, декстран; спазмолитики. Постоянное диспансерное наблюдение. Больная 45 лет, жалобы на одышку при умеренной физической нагрузке, головокружение. Боли в области сердца при физической нагрузке. Признаки порока сердца обнаружены в возрасте 30 лет после перенесенной ангины и атаки ревматизма. Наблюдается у ревматолога. Указанные жалобы появились 6 месяцев назад, быстро прогрессируют. При объективном исследовании отмечается усиление верхушечного толчка и смещение его влево. Тоны сердца ритмичны. Ослабление II тона во втором межреберье слева от грудины. Диастолический шум выслушивается по левому краю грудины от III межреберья до мечевидного отростка. Пульс 76 уд/мин. АД 130/40 мм рт.ст. Печень не увеличена. Мочегонные препараты не принимала. При исследовании отмечено увеличение левого желудочка. Выполнена коронарография. Патологии коронарных артерий не обнаружено. 1. Сформируйте диагноз. 2. Какие необходимо выполнить дополнительные исследования, с какой целью. 3. Какова причина головокружения. 4. Какие способы хирургического лечения возможны при данном заболевании. 5. Какое лечение необходимо проводить в отдаленном послеоперационном периоде. 1.Диагноз : ревматическая болезнь сердца, приобретенная аортальная недостаточность, ХСН 1, ФК 2 2.Электрокардиограмма (позволит выявить гипертрофию левого желудочка, увеличение левого предсердия, отклонение электрической оси сердца влево) Рентгенография органов грудной клетки( гипертрофия левого желудочка , аортальная конфигурация сердца) Эхокардиография-определить конечный систолический объем , фракцию выброса ЛЖ -позволит оценить функции ЛЖ , тяжесть и давность аортальной недостаточности, выявить гипертрофию ЛЖ, ЛП Допплеровское исследование- позволит выявить аортальную недостаточность и оценить ее тяжесть (по ширине регургитирующей струи и глубине ее проникновения в ЛЖ, по наличию обратного кровотока в грудной аорте и подключичных артериях) 3. Головокружение возникает по причине того ,что аортальная регургитация приводит к снижению диастолического давления, снижается коронарный кровоток, далее-снижение мозгового кровотока и формирование гиперперфузии мозга. 4. Способы хирургического лечения : протезирование или пластика аортального клапана. 5. Лечение Необходимо повторное Эхо КГ исследование не реже 1 раза в 6 месяцев с целью контроля систолической функции левого желудочка. Антикоагулянтная терапия (варфарин). Профилактика инфекционного эндокардита искусственного клапана сердца- уменьшить возможность контаминации инфекции, применение антибиотиков широкого спектра действия при возникновении потенциально опасных состояний и манипуляций. Комментарии Комментарий: Вопрос 2 Выполнен Баллов: 1,00 из 1,00 Отметить вопросТекст вопроса Больная 35 лет поступила с жалобами на одышку при ходьбе шагом, при подъеме на лестнице на 2ой этаж, кашель, кровохарканье, приступы сердечной астмы. В детстве болела ангиной. 3 года назад во время профилактического осмотра обнаружены признаки порока сердца. Указанные жалобы появились 6 месяцев назад. Прогрессируют. При осмотре - бледность кожных покровов. Пальпация - дрожание в области верхушечного толчка. Печень не увеличена. Мочегонные препараты не принимала. При выслушивании - диастолический шум в области верхушечного толчка. 1. Сформируйте диагноз. 2. Какие необходимо выполнить дополнительные исследования, с какой целью. 3. Какова причина кашля, кровохарканья, приступов удушья. 4. Какие способы хирургического лечения возможны при данном заболевании. 5. Какое лечение необходимо проводить в отдаленном послеоперационном периоде. 1. Диагноз: ревматическая болезнь сердца, митральный стеноз , ХСН2 , ФК2А 2. Дополнительные исследования: На ЭКГ отмечают увеличение зубца Р (расширение, двугорбый), что говорит о перегрузке ЛП. Второй важный признак - это перегрузка и гипертрофия ПЖ. На рентгенографии выбухает дуга ЛА, увеличенное ЛП сглаживает талию сердца. На рентгеноскопии можно выявить кальциноз митрального клапана. ЭхоКГ: позволяет с большой достоверностью диагностировать СМК. Выявляются: 1) однонаправленное диастолическое движение створок митрального клапана; 2) определяется площадь митрального отверстия; 3) оценивается кальциноз; 4) визуализируются измененные подклапанные структуры. Левая вентрикулография позволяет выявить степень митральной регургитации. 3. Кашель появляется с увеличением притока крови к правым отделам сердца и переполнением кровью малого круга, наступающими в горизонтальном положении пациента. Приступы удушья у больных митральным стенозом свидетельствуют о выраженном застое крови в легких и возникновении интерстициального (сердечная астма). Сердечная астмавозникает, когда больной занимает горизонтальное положение, при котором усиливается приток крови к сердцу и происходит еще большее переполнение легочного капиллярного русла Кровохарканье появляется при выраженном застое в венах малого круга кровообращения и обусловлено разрывом легочно-бронхиальных анастомозов под действием высокой венозной легочной гипертензии. 4. Лечение : во II ФК - показания к операции относительны. Возможно выполнение закрытой митральной комиссуротомии или реконструктивных операций 5. Необходимо повторное Эхо КГ исследование не реже 1 раза в 6 месяцев Бета-блокаторы. Показаны для снижения напряжения сердечно-сосудистой системы путём блокировки стрессовых и эмоциональных нагрузок. Антикоагулянтная терапия (варфарин). Профилактика - применение антибиотиков широкого спектра действия при возникновении потенциально опасных состояний и манипуляций. Больная 14 лет. При поступлении жалобы на эпизоды слабости, утомляемость, редкие боли в области сердца, появление одышки при незначительной физической нагрузке, боли в коленях и голеностопных суставах. Анамнез жизни: ребенок от V беременности, протекавшей с токсикозом первой половины беременности, V срочных родов, без патологии (вес-Зб00г, рост- 54см.). Генетический анамнез - отягощен СС заболеванием (инсульт). Объективно: Состояние средней степени тяжести, в покое отмечается тахикардия. Область сердца не изменена, границы сердца не расширены, грубый систолический шум во всех точках, максимально на верхушке, проводиться в левую подмышечную область и на спину. Паренхиматозные органы не изменены ЭхоКС 12.01.2005г : недостаточность МК 3-4 ст, значительный стеноз МК Дилатация левых отделов сердца. Сократительная способность выше нормы 74%. В ВТЛЖ - диагональная трабекула. ЭКГ: выраженная синусовая тахикардия 100 уд в мин., нагрузка на ПП, признаки гипоксии миокарда КАК - анемия легкой степени (Нв - 105 г/л, Эр 3,4, ЦП 0,88) увеличенное СОЭ до 14 мм/ч . ОАМ - плоски эпителий 10 12 в поле зрения титр АСЛ-О - 1600МЕ/мл. БАК - без патологий Рентгенография сердца - срединная тень - уверенно выбухает ствол легочной артерии, сердце - «талия» сглажена, поперечнике - не расширена. ФКГ - систолический шум, мах проводиться на верхушке, не связан с тонами сердца, занимающий всю систолу. Регистрируется пресистолический шум ниже средней амплитуды на верхушке, на левом тону на высокой частоте занимает 1/2 диастолы. УЗИ в/о без патологий. УЗИ щитовидной железы Уобщ - 10,3 (тиромегалия) 1. Выделить ведущие синдромы. 2. Поставить предварительный диагноз. 3. Составить план обследования. 4.Провести дифференциальную диагностику. 5. Составить программу лечения. 1.Болевой синдром, суставной синдром, синдром нарушения сердечного ритма, анемический синдром, синдром повышенного СОЭ 2. Хроническая ревматическая болезнь сердца, сочетанный порок митрального клапана 3. ОАК,Биохимический ан. крови, анализ мокроты, коагулограмма, ЭХО Доплерокардиографическое исследование,УЗИ ОБП+П 4.Хроническую ревматическую болезнь сердца следует дифференцировать от инфекционного эндокардита: острое начало с высокой температурой и жалобами на боли в области сердца, неприятные ощущения,выраженные проявления бактериемии: гепатоспленомегалия, лимфаденопатия, рецидивирующие тромбоэмболии,на склере петехиальные кровоизлияния.У данной больной жалобы на эпизоды слабости, утомляемость, редкие боли в области сердца, появление одышки при незначительной физической нагрузке, нормохромная анемия легкой степени, повышено СОЭ. Характерно присутствие бак. вегетаций на эндокарде.Тогда как для хронической ревматической болезни сердца характерны грубые органические поражения митрального клапана без наличия вегетаций, что и наблюдается на ЭХО-КГ больной . При проведении дифференциального диагноза с дилатационной кардиомиопатией трудности возникают, если недостаточность митрального клапана выражена резко.ЭхоКГ - метод выбора в дифференциации между ДКМП и ХРБС. Исследование доказывает отсутствие анатомических изменений клапана при дилатационной кардиомиопатии и их наличие при органической недостаточности митрального клапана.При неревматическом миокардите чаще имеет место вирусная этиология, характеризуется активным и эмоционально окрашенным характером кардиальных жалоб, отсутствием вальвулита, артрита и выраженных артралгий, диссоциацией клинических и лабораторных параметров, медленной динамикой под влиянием противовоспалительной терапии. У данного пациента это отсутствует. 5. Диета № 10.(при получении кортикостероидной терапии усилить белковую, калиевую, богатую витаминами, с ограничением соли и углеводов диету). Режим палатный. Медикаментозное лечение: - петлевые диуретики(торасемид 5 мг 1 раз в сутки) - сердечные гликозиды ( дигоксин 50 мкг/кг 1 раз в сутки) -Антибактериальная терапия (Ампициллин 50 мг/кг 1 раз в сутки , Пенициллин 50000 ЕД/кг ): полусинтетический антибиотик, активен по отношению к грамноложительной флоре -НПВС (ибупрофен по 200 мг (1 таблетка) 4 раза в день.) -ГКС( преднизолон 0,2–0,4 мг/кг/сут) -витамины кардиотонические препараты( милдронат) Больная 45 лет, жалобы на одышку при умеренной физической нагрузке, головокружение. Боли в области сердца при физической нагрузке. Признаки порока сердца обнаружены в возрасте 30 лет после перенесенной ангины и атаки ревматизма. Наблюдается у ревматолога. Указанные жалобы появились 6 месяцев назад, быстро прогрессируют. При объективном исследовании отмечается усиление верхушечного толчка и смещение его влево. Тоны сердца ритмичны. Ослабление II тона во втором межреберье слева от грудины. Диастолический шум выслушивается по левому краю грудины от III межреберья до мечевидного отростка. Пульс 76 уд/мин. АД 130/40 мм рт.ст. Печень не увеличена. Мочегонные препараты не принимала. При исследовании отмечено увеличение левого желудочка. Выполнена коронарография. Патологии коронарных артерий не обнаружено. 1. Сформируйте диагноз. 2. Какие необходимо выполнить дополнительные исследования, с какой целью. 3. Какова причина головокружения. 4. Какие способы хирургического лечения возможны при данном заболевании. 5. Какое лечение необходимо проводить в отдаленном послеоперационном периоде. 1. Недостаточность аортального клапана и дилатация ЛЖ 2. При аортальной недостаточности наблюдается много характерных симптомов при исследовании периферических сосудов: снижение диастолического артериального давления, повышение пульсового давления, пульс Корригена, усиленная артериальная пульсация, симптом Мюссе, пульс К винке, увеличение разницы между давлением в плечевой и бедренной артериях, двойной тон Траубе, шум Дюрозье и другие. При пальпации: верхушечный толчок – в шестом или седьмом межреберье, разлитой, усиленный. Пр и перкуссии: смещение границ сердечной тупости влево, аортальная конфигурация сердца. При аускультации: диастолический шум во втором межреберье справа или в точке БоткинаЭрба, систолический шум на аорте, ослабление I тона на верхушке и II тона на аорте, пресистолический шум Флинта Инструментальные исследования: -ЭКГ. Электрокардиография обнаруживает признаки гипертрофии левого желудочка, при митрализации порока – данные за гипертрофию левого предсердия. -Фонокардиографии. С помощью фонокардиографии определяются измененные и патологические сердечные шумы. -Рентгенологических исследований. На рентгенограммах грудной клетки обнаруживается расширение левого желудочка и тени аорты, смещение верхушки сердца влево и вниз, признаки венозного застоя крови в легких. При восходящей аортографии визуализируется регургитация тока крови через аортальный клапан в левый желудочек. Дополнительными методами выступают МРТ, МСКТ. -ЭхоКГ (ЧПЭхоКГ). Эхокардиографическое исследование позволяет выявить ряд характерных симптомов аортальной недостаточности - увеличение размеров левого желудочка, анатомический дефект и функциональную несостоятельность клапана аорты. -Катетеризации сердца. Зондирование полостей сердца у пациентов аортальной недостаточностью необходимо для определения величины сердечного выброса, конечного диастолического объема в ЛЖ и объема регургитации, а также других необходимых параметров. 3. Гипертрофия ЛЖ 4. Лечение заключается в протезировании аортального клапана и реконструкции (которое выполняют до развития левожелудочковой недостаточности или появления объективных признаков систолической дисфункции левого желудочка) 5. Программа физической реабилитации больных включают: -дозированные нагрузки на велоэргометре; – дозированный бег и быструю ходьбу, включая упражнения на тредмиле; – гимнастические и спортивные упражнения, а также игры. Тренировки на велоэргометре позволяют дозировать нагрузки по величине (170, 150 сердечных сокращений в минуту) или порогового уровня этих величин при отсутствии отрицательных клинических и ЭКГ-показателей. Быстрая ходьба и дозированный бег более физиологичны, просты, легко выполнимы и являются ведущими в системе физической реабилитации больных . Интенсивность физической нагрузки, в том числе темп дозированной ходьбы, максимально допустимую ЧСС устанавливает врач в амбулаторных условиях по результатам велоэргометрической пробы. Оптимальный уровень физической нагрузки должен составлять 60–75%. Считается, что при таких тренирующих режимах ЧСС должна находиться в пределах 120–130 ударов в минуту, при этом у больных в возрасте до 50 лет и старше 50 лет она может доводиться соответственно до 130 и 120 ударов в минуту. Продолжительность амбулаторного этапа восстановительного лечения для больных составляет 60–120 дней. Пациент Ж., 58 лет, при поступлении предъявляет жалобы на боль интенсивного, дергающего характера в пальцах правой стопы, из-за которой пациент не спит ночью, опускает правую ногу, несмотря на прием ненаркотических анальгетиков, на «перемежающуюся хромоту» правой ноги (боль в ягодичных мышцах, мышцах бедра, икроножных мышцах) на дистанции до 50 метров. Болеет в течение 2-х лет. Объективно: Кожные покровы правой стопы бледные, левой – обычной окраски, кожа голеней истончена, волосяной покров редуцирован, ногтевые пластины гипертрофированы. Трофических изменений кожных покровов не выявлено. Пульсация на магистральных артериях нижних конечностей: справа – не определяется на всех уровнях; слева – определяется в проекции бедренной, подколенной артерий, тыльной артерии стопы, задней большеберцовой артерии. Систолический шум над магистральными артериями нижних конечностей не выслушивается. По данным аортографии: справа – окклюзия подвздошных артерий, бедренные артерии визуализируется, удовлетворительное артериальное русло до стопы; слева: подвздошные артерии без гемодинамически значимых стенозов, бедренные артерии визуализируется, удовлетворительное артериальное русло до стопы. 1. Сформулируйте диагноз для данного клинического случая. 2. Какие данные физикального обследования пациента свидетельствуют о степени ишемии, предполагаемой Вами. 3. Наиболее оптимальной лечебной тактикой в данном случае является: 4. Какие клинические симптомы свидетельствуют в пользу наличия хронического облитерирующего заболевания артерий нижних конечностей у данного пациента. 5. Какая терапия показана пациенту в последующем для снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений. 1. Атеросклеротическая окклюзия правых подвздошных артерий, хроническая артериальная недостаточность правой ноги IIIБ ст., правой - IIБ ст. 2. Перемежающаяся хромота,боль интенсивного, дергающего характера в пальцах правой стопы, из-за которой пациент не спит ночью, опускает правую ногу, несмотря на прием ненаркотических анальгетиков. |