задачи. 1. Поставьте предварительный диагноз
 Скачать 322.98 Kb.
|
|
Вопрос 2 Выполнен Баллов: 0,80 из 1,00 Отметить вопрос Текст вопроса Пациентка П., 68 лет, при поступлении пациентка жалоб на периодический шум в ушах, головокружение при смене положения тела в пространстве, пошатывания во время ходьбы, «мелькание мушек» перед глазами. Считает себя больной 4 месяца, когда отметила вышеописанные жалобы. Обратилась к неврологу по месту жительства. Рекомендован курс консервативной терапии, в качестве дообследования назначено УЗИ магистральных артерий шеи, где выявлен критический стеноз правой внутренней сонной артерии, окклюзия левой внутренней сонной артерии. В целях дообследования и определения дальнейшей тактики лечения пациентка направлена к ангиохирургу. Консультирована сосудистым хирургом, выполнено повторно УЗДГ + ДС магистральных артерий шеи (атеросклеротический стеноз внутренних сонных артерий (D = 90 %, S = окклюзия). 1. Сформулируйте диагноз. 2. Какое инструментальное обследование наиболее точно определит процент поражения артериального русла. 3. Наиболее оптимальная лечебная тактика в данном случае. 4. Учитывая окклюзию левой внутренней сонной артерии, какой метод временной защиты головного мозга от ишемии может использовать хирург. 5. Какая терапия показана пациентке в последующем для снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений. 1. окклюзия левой внутренней сонной артерии 2.Ангиография сонных артерий МРТ шеи и головы ультразвуковая допплерография магистральных артерий головы 3. Оперативное лечение 5.Существует два метода оперативного лечения. Первый - открытая операция эндартерэктомия, выполняемая сосудистыми хирургами. Второй - современная, малоинвазивная, рентгенохирургическая операция - стентирование. Каротидная эндартерэктомия- хирургическая операция, направленная на удаление внутренней стенки сонной артерии, пораженной атеросклеротической бляшкой Стентированием называется установка в суженную часть артерии стента, который представляет собой металлическую трубочку, состоящую из ячеек. Комментарии Комментарий: Вопрос 1 Выполнен Баллов: 0,60 из 1,00 Отметить вопрос Текст вопроса Пациент З., 79 лет, поступил в отделение хирургии сосудов с выраженной болью в левой стопе, голени. Давность заболевания 12 часов. Объективно: кожные покровы обеих нижних конечностей бледные. Чувствительность и активные движения пальцев обеих стоп сохранены в полном объёме. Кожные покровы правой стопы прохладнее левой на ощупь. Пальпация икроножных мышц безболезненна. Пульсация на магистральных артериях нижних конечностей: справа – определяется в проекции бедренной подколенной артерий, тыльной артерии стопы, задней большеберцовой артерии; слева – отсутствует на всех уровнях. Пациент в течение длительного времени страдает пароксизмальной формой фибрилляции предсердий, антикоагулянтую терапию не принимает. 1. Предположите наиболее вероятную причину острой ишемии левой ноги. 2. Определите степень острой артериальной недостаточности у данного пациента. 3. Какие данные физикального обследования пациента свидетельствуют о степени ишемии, предполагаемой Вами. 4. Наиболее оптимальной лечебной тактикой в данном случае является. 5. Какой специалист в дальнейшем должен наблюдать данного пациента и какую терапию необходимо назначить для снижения тромбоэмболических осложнений. 1. Острая ишемия левой конечности, 1Б степени. Ведущей причиной тромбоза является гиперкоагуляции у больного, поэтому в процесс вовлечены, как правило мелкие артерии. 2. Острая артериальная недостаточность 3.-пальпация икроножных мышц безболезненна. -пульсация на магистральных артериях нижних конечностей: справа – определяется в проекции бедренной подколенной артерий, тыльной артерии стопы, задней большеберцовой артерии; слева – отсутствует на всех уровнях. -выраженная боль в левой стопе, голени. -кожные покровы правой стопы прохладнее левой на ощупь. -чувствительность и активные движения пальцев обеих стоп сохранены в полном объёме. 4. Гепарин 100 Ед/кг ,4 мл ношпы, папаверина, галидора. Маннитол - до достижения 100 мл/час диуреза. 5. хирург или ангиолог. Прием антиагрегантов, антилипидэмическая терапия. Комментарии Комментарий: Вопрос 2 Выполнен Баллов: 0,60 из 1,00 Отметить вопрос Текст вопроса Пациент Г., 56 лет, поступил в отделение хирургии сосудов с выраженной болью в правой стопе, голени. Давность заболевания 24 часа. Объективно: кожные покровы обеих нижних конечностей бледные. Чувствительность пальцев правой стопы и голени отсутствует. Объем пассивных движений в правом голеностопном суставе и пальцах правой стопы в полном объеме, объем активных движений снижен. Чувствительность и активные движения пальцами левой стопы сохранены в полном объёме. Кожные покровы правой стопы прохладнее левой на ощупь. Пальпация икроножных мышц безболезненна. Пульсация на магистральных артериях нижних конечностей: справа – определяется в проекции бедренной артерии, на нижерасположенных уровнях отсутствует; слева – определяется в проекции бедренной артерии, на нижерасположенных уровнях отсутствует. Пациент в течение последнего года отмечает боль в икроножных мышцах обеих ног на дистанции около 500 метров. При дуплексном сканировании у пациента выявлен тромбоз поверхностной бедренной артерии правой нижней конечности. Проксимальная порция подколенной артерии, берцовые артерии проходимы. 1. Предположите наиболее вероятную причину острой ишемии правой ноги. 2. Определите степень острой артериальной недостаточности у данного пациента. Какие данные физикального обследования пациента свидетельствуют о степени ишемии, предполагаемой Вами. 3. Наиболее оптимальной лечебной тактикой в данном случае является. 4. Назовите другие методы исследования, которые можно включить в план обследования пациента, для лучшей визуализации периферического русла. 5. Какой пластический материал в качестве трансплантата необходимо использовать при диаметре ствола большой подкожной вены 4,5-5 мм. 1. ослабление кровообращения в нижних конечностях, обусловленное окклюзией или сужением артерий. Как правило, страдают самые нижние отделы ног. Ткани перестают получать необходимое количество кислорода и питательных веществ, доставляемых током артериальной крови. 2. Острая ишемия правой ноги 2 степени. (отмечает боль в икроножных мышцах обеих ног на дистанции около 500 метров.) 3. Оперативное лечение Реконструктивная операция на сосудах с целью коррекции артериального кровоснабжения больной конечности. 4. Ангиография , ультразвуковая доплерография , дуплексное сканирование. 5.В качестве трансплантата берут содержащий клапаны участок подмышечной вены, которым замещают резицированный сегмент. Комментарии Комментарий: Вопрос 1 Выполнен Баллов: 0,60 из 1,00 Отметить вопрос Текст вопроса Больная M., 48 лет, cтрадает варикозной болезнью вен нижних конечностей 25 лет. 3 месяца назад на правой голени появилась трофическая язва, которая не поддается консервативному лечению. При осмотре выявлено значительное варикозное расширение подкожных вен на обеих ногах. На правой голени в нижней ее трети по медиальной поверхности трофическая язва размером 6х3 см с гнойным отделяемым. Края язвы инфильтрированы подрыты. При ультразвуковом исследовании выяснилось, что глубокие вены проходимы, клапаны их состоятельные. Остиальные клапаны больших подкожных вен несостоятельные, выраженная недостаточность клапанов множественных перфорантных вен на голенях. 1. Каков Ваш предварительный диагноз? 2. Какой будет Ваша лечебная тактика? 1. Посттромбофлебическая болезнь. ХВН 3 степени. - венозная трофическая открытая язва. 2. Компрессионная терапия. Оперативное лечение Реконструкцию необходимо выполнять с коррекцией мышечно-венозной помпы голени. - предупреждает возникновение послеоперационного тромбоза , как шунта, так и места анастомозирования за счёт повышенной скорости венозного оттока крови. Комментарии Комментарий Вопрос 2 Выполнен Баллов: 1,00 из 1,00 Отметить вопрос Текст вопроса Больной Х., 42 лет, обратился к хирургу в поликлинику с жалобами на наличие варикозно расширенных вен, болей в нижней конечности и язвы на внутренней поверхности левой голени. Наличие варикозно расширенных вен впервые отметил у себя около 8 лет назад. Тромбофлебит глубоких вен в анамнезе отрицает. При осмотре состояние больного удовлетворительное. Повышенного питания. Пульс 76 в мин., АД - 130/80 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритмичный. В легких - дыхание ослабленное, везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Стул, мочеиспускание не нарушены. Локально: на правой голени и бедре – большая подкожная вена и ее ветви варикозно расширены. На 4-5 см выше внутренней лодыжки трофическая гиперпигментация кожи 4х5 см с язвой размерами 1х0.5 см в центре. Проба Троянова-Тределенбурга положительная, проба Дельбе-Пертеса дает сомнительный результат, Проба Пратта-2 – положительная. Общий анализ крови: Эр.-3,6 Т/л, Нв - 128 Г/л, лейкоциты - 6,6 Г/л, п.-2%,с.-72%, лимф.-21%, мон.-4%, СОЭ-10 мм/ч. 4,6 ммоль/л Общий анализ мочи: реакция-кислая, уд. вес-1017, белок-0,033 г/л, сахар-н/о, ацетон не определяется, микроскопия – без патологии. ритм синусовый, признаки гипертрофии левого желудочка. 1. Каков Ваш предварительный диагноз? 2. Ваша диагностическая программа? 3. Проведите дифференциальную диагностику. 4. Установите клинический диагноз (основной, осложнения, сопутствующий). 5. Какой будет Ваша лечебная тактика? 1. Варикозная болезнь. ХВН 3 степень - венозная трофическая открытая язва. Пробы: - недостаточность остиального клапана и клапанов ствола большой подкожной вены+ - наличие коммуникантных вен с несостоятельными клапанами + - непроходимость глубоких вен (+-, сомнительный результат ) 2. Диагностическая программа Причина варикозного синдрома - пораженные глубокие вены ? Если ли рефлюкс через сафенофеморальное и сафенопоплитеальное соустье? Локализация сафенофеморального , сафенопоплитеальноно соустья Состояние клапанов большой и малой подкожных вен Состояние переферических вен - ультразвуковая доплерография - ультразвуковое дуплексное ангиосканирование - рентгеноконтрастные флебография - восходяща флебография 4. Варикозная болезнь МКБ-10 183.2 Осложнение: трофическая язва 5. Кроватный режим с обязательной эдевации конечности на начальной стадии лечения. Местное лечение согласовано с фазой раннего процесса , конпрессионнный бандаж после заживления - медицинский трекотаж 3-4 компрессионных классов , беспрерывное комбинированная фармакотерапия, физиотерапия . Медикаментозная терапия Компрессия Склеротерапия Хирургическое лечение Комментарии Комментарий: Вопрос 1 Выполнен Баллов: 0,60 из 1,00 Отметить вопрос Текст вопроса Больной Р., 1 года 3 месяцев, поступил в отделение с жалобами на одышку, боли в животе, слабость, снижение аппетита. Из анамнеза известно, что мальчик от второй беременности и родов без особенностей. Развивался по возрасту. Всегда был подвижен, активен. В возрасте 1 года 2 мес. перенес ОРВИ (?). Заболевание сопровождалось умеренно выраженными катаральными явлениями в течение 5 дней (насморк, кашель), в это же время отмечался жидкий стул, температура 37,2 – 37,5°С в течение 2 дней. С этого времени мальчик стал вялым, периодически отмечалась рвота, преимущественно по ночам возникали приступы беспокойства, влажного кашля. Стал уставать "ходить ножками". Снизился аппетит. Обращались к врачу, состояние расценено как астенический синдром. В общем анализе крови: НЬ 100 г/л, лейкоциты – 6,4х109/л, п/ядерные 2%, с/ядерные 43%, эозинофилы 1%, базофилы 1%, моноциты 3%, лимфоциты 40%, СОЭ 11 мм/час. В динамике состояние мальчика резко ухудшилось: был крайне беспокоен, отмечалась повторная рвота, выявлена гепатомегалия до +7 см из – под реберной дуги. Объективно: при поступлении состояние тяжелое. Выражены вялость, адинамия, аппетит отсутствует. Кожа бледная, цианоз носогубного треугольника, на голенях - отеки. В легких жестковатое дыхание, в нижних отделах - влажные хрипы. ЧДД 60 в 1 минуту. Границы относительной сердечной тупости расширены влево до передней подмышечной линии. Тоны глухие, систолический шум на верхушке, ЧСС 160 уд/мин. Печень +7 см по правой средне – ключичной линии, селезенка +2 см. Мочится мало, стул оформлен. Общий анализ крови: НЬ 100 г/л, лейкоциты 6,3xl09/л, п/ядерные 2%, с/ядерные 48%, эозинофилы 1%, базофилы 1%, лимфоциты 40%, моноциты 8%, СОЭ 10 мм/час. Общий анализ мочи: удельный вес - 1015, белок и глюкоза - отсутствуют, лейкоциты 1-2 в п/з, эритроциты - отсутствуют. 1. Выделить ведущие синдромы 2. Поставить предварительный диагноз 3. Составить план обследования. 4.Провести дифференциальную диагностику 5. Составить программу лечения 1. В анамнезе - ОРВИ Гепатомегалия Спленомегалия астенический синдром Тоны глухие, систолический шум на верхушке Границы относительной сердечной тупости расширены влево до передней подмышечной линии 2. Хроническая сердечная недостаточность 3. трансторакальная эхокардиография ЭКГ Рентгенография органов грудной клетки неинвазивная визуализация при нагрузке (кардиоваскулярная МРТ, стресс-эхокардиография, ОФЭКТ, ПЭТ) стандартное проба с физической нагрузкой (велосипед или беговая дорожка) коронарограмма КТ-ангиография сердца 4.Для медикаментозной терапии сердечной недостаточности используются такие группы препаратов: диуретики, сердечные гликозиды, сосудорасширяющие средства (нитраты), блокаторы кальциевых каналов, бета-блокаторы и другие. - поднять вопрос о хирургическом лечение 5.с острой сердечной недостаточностью и заболевпнием легких Комментарии Комментарий: Вопрос 2 Выполнен Баллов: 0,85 из 1,00 Отметить вопрос Текст вопроса У больного А., 42 лет, длительно страдающего запорами, в момент дефекации возникают режущие боли в области заднего прохода, иррадиирующие в промежность. После дефекации незначительное кровотечение в виде полос на поверхности кала. При объективном исследовании в области задней комиссуры видна рана, располагающаяся в продольном направлении, длиной 1,3-1,5 см края ее плотные, дно покрыто грануляциями. 1. Поставьте предварительный диагноз. 2. Перечислите, с какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз? 3. Назначьте план обследования больного. 4. Укажите тактику лечения данного больного? 1. Анальная трещина 2. Геморрой, острый парапроктит, хронический парапроктит, злокачественный и доброкачественный опухоли прямой кишки и анального канала, Остроконечные перанальные кандиломы. 3.Аноскопия Ректороманоскопия Фиброколоноскопия Ирригоскопия Консультация онколога на предмет выявления новообразований дистального отдела толстого кишечника Консультация дерматолога на предмет исключения дерматологических заболеваний перианальной области 4. Заживляющие, регенерирующие средства в форме ректальных суппозиториев Обезболивающие препараты в форме гелей для введения в прямую кишку или суппозиториев Антибактериальные препараты в форме суппозиториев, наружных мазей Стероидные противовоспалительные мази Ванночки с антисептиками Комментарии Комментарий: Тема 6 Врожденные и приобретенные пороки сердца, ИБС, аневризмы, перикардиты
|