задачи. 1. Поставьте предварительный диагноз
 Скачать 322.98 Kb.
|
|
Вопрос 1 Выполнен Баллов: 1,00 из 1,00 Отметить вопрос Текст вопроса Больная M., 48 лет, cтрадает варикозной болезнью вен нижних конечностей 25 лет. 3 месяца назад на правой голени появилась трофическая язва, которая не поддается консервативному лечению. При осмотре выявлено значительное варикозное расширение подкожных вен на обеих ногах. На правой голени в нижней ее трети по медиальной поверхности трофическая язва размером 6х3 см с гнойным отделяемым. Края язвы инфильтрированы подрыты. При ультразвуковом исследовании выяснилось, что глубокие вены проходимы, клапаны их состоятельные. Остиальные клапаны больших подкожных вен несостоятельные, выраженная недостаточность клапанов множественных перфорантных вен на голенях. 1. Каков Ваш предварительный диагноз? 2. Какой будет Ваша лечебная тактика? 1. первичная варикозная болезнь обеих нижних конечностей,сегментарный вариант с рефлюксом по перфорантным венам, ХВН 3ст 2 лечение хирургическое-радикальная флебэктомия с перевязкой перфорантных вен(операция Линтона) Комментарии Комментарий: Вопрос 2 Выполнен Баллов: 1,00 из 1,00 Отметить вопрос Текст вопроса Больная К., 42 лет, обратилась к хирургу в поликлинику с жалобами на наличие расширенных вен на обеих нижних конечностях, боли в икрах к концу рабочего дня (работает парикмахером), периодически возникающие зуд и жжение кожи. Впервые расширение вен на нижних конечностях стала отмечать 15 лет назад во время беременности, заболевание прогрессировало. Время от времени пользовалась компрессионными колготками, применяла гепаринсодержащие местные средства. При осмотре состояние больной удовлетворительное. Повышенного питания. Пульс 68 в мин., ритмичный, АД - 140/90 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. В легких - дыхание ослабленное, везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Дизурических явлений нет. При осмотре нижних конечностей обнаружены варикозно - измененные вены на латеральной поверхности обеих голеней. Обращают на себя внимание телеангиоэктазии на заднее-латеральной поверхности обеих бедер и голеней. Проба Гаккенбруха отрицательная. Проведена ультразвуковая допплерография, несостоятельности клапанного аппарата магистральных глубоких и поверхностных вен, а также перфорантов не обнаружено. : Эр.-3,8 Т/л, Нв - 132 Г/л, лейкоциты - 9,6 Г/л, п.-4%,с.-70%, лимф.-21%, мон.-4%, СОЭ-12 мм/ч. уд.вес - 1018, белок - 0,16 г/л, лейкоциты - 6-8 в п/зр., 1. Каков Ваш предварительный диагноз? 2. Ваша диагностическая программа? 3. Проведите дифференциальную диагностику. 4. Установите клинический диагноз (основной, осложнения, сопутствующий). 5. Какой будет Ваша лечебная тактика? 1 Варикозная болезнь нижних конечностей. 2 Ультразвуковая допплерография. 3 ПТФС, врожденные венозные дисплазии. 4 Диагноз основной: Первичная варикозная болезнь обеих нижних конечностей в бассейне малой подкожной вены с вертикальным рефлюксом, ХВН 2 ст. 5 Оперативное лечение в плановом порядке – удаление подкожных магистралей, курс флеботоников в до- и послеоперационном периоде, компрессионный трикотаж. Комментарии Комментарий: Вопрос 1 Выполнен Баллов: 1,00 из 1,00 Отметить вопрос Текст вопроса Больная 14 лет. При поступлении жалобы на эпизоды слабости, утомляемость, редкие боли в области сердца, появление одышки при незначительной физической нагрузке, боли в коленях и голеностопных суставах. Анамнез жизни: ребенок от V беременности, протекавшей с токсикозом первой половины беременности, V срочных родов, без патологии (вес-Зб00г, рост- 54см.). Генетический анамнез - отягощен СС заболеванием (инсульт). Объективно: Состояние средней степени тяжести, в покое отмечается тахикардия. Область сердца не изменена, границы сердца не расширены, грубый систолический шум во всех точках, максимально на верхушке, проводиться в левую подмышечную область и на спину. Паренхиматозные органы не изменены ЭхоКС 12.01.2005г : недостаточность МК 3-4 ст, значительный стеноз МК Дилатация левых отделов сердца. Сократительная способность выше нормы 74%. В ВТЛЖ - диагональная трабекула. ЭКГ: выраженная синусовая тахикардия 100 уд в мин., нагрузка на ПП, признаки гипоксии миокарда КАК - анемия легкой степени (Нв - 105 г/л, Эр 3,4, ЦП 0,88) увеличенное СОЭ до 14 мм/ч . ОАМ - плоски эпителий 10 12 в поле зрения титр АСЛ-О - 1600МЕ/мл. БАК - без патологий Рентгенография сердца - срединная тень - уверенно выбухает ствол легочной артерии, сердце - «талия» сглажена, поперечнике - не расширена. ФКГ - систолический шум, мах проводиться на верхушке, не связан с тонами сердца, занимающий всю систолу. Регистрируется пресистолический шум ниже средней амплитуды на верхушке, на левом тону на высокой частоте занимает 1/2 диастолы. УЗИ в/о без патологий. УЗИ щитовидной железы Уобщ - 10,3 (тиромегалия) 1. Выделить ведущие синдромы. 2. Поставить предварительный диагноз. 3. Составить план обследования. 4.Провести дифференциальную диагностику. 5. Составить программу лечения. 1. болевой, анемический, синдром сердечной недостаточности, суставной, 2 Ревматический кардит, средне-тяжелой степени, НК 2 степени.митральный порок сердца 3. - ЭКГ - РО-ОГК - ЭхоКГ - Биохимический анализ крови - Эндомиокардиальная биопсия сердечной мышцы 4. дифференциальная диагностика проводится с такими заболеваниями как: -поражения клапанов сердца при серонегативных спондилоартропатиях и системной красной волчанке -антифосфолипидный синдром - вирусные миокардиты -инфекционный эндокардит -кардиомиопатии 5. - Симптоматическая терапия - коррекция сердечной недостаточности. Обязательно нужно ограничить употребление поваренной соли (менее 3 грамм в сутки). Лекарственные средства - ингибиторы АПФ, диуретики, бета-блокаторы, сердечные гликозиды, антагонисты альдостерона. - Этиотропная терапия - направлена на ее эрадикацию возбудителя- антибиотики пенициллинового ряда – бензилпенициллин, феноксиметилпенициллин. - Патогенетическая терапия - лечение непосредственного ревматического воспаления - НПВС (диклофенак). Однако при тяжелом течении ревмокардита - глюкокортикостероиды (преднизолон). - Хирургическое лечение. Показано при сформировавшихся тяжелых пороках сердца, вызывающих грубые гемодинамические нарушения и резистентных к лекарственной терапии. В зависимости от вида порока (стеноз или недостаточность), а также от пораженного клапана применяются коммисуротомия, вальвулопластика или протезирование клапана искусственными или биологическими протезами. Вопрос 2 Выполнен Баллов: 0,90 из 1,00 Отметить вопрос Текст вопроса Пациент Г., 56 лет, поступил в отделение хирургии сосудов с выраженной болью в правой стопе, голени. Давность заболевания 24 часа. Объективно: кожные покровы обеих нижних конечностей бледные. Чувствительность пальцев правой стопы и голени отсутствует. Объем пассивных движений в правом голеностопном суставе и пальцах правой стопы в полном объеме, объем активных движений снижен. Чувствительность и активные движения пальцами левой стопы сохранены в полном объёме. Кожные покровы правой стопы прохладнее левой на ощупь. Пальпация икроножных мышц безболезненна. Пульсация на магистральных артериях нижних конечностей: справа – определяется в проекции бедренной артерии, на нижерасположенных уровнях отсутствует; слева – определяется в проекции бедренной артерии, на нижерасположенных уровнях отсутствует. Пациент в течение последнего года отмечает боль в икроножных мышцах обеих ног на дистанции около 500 метров. При дуплексном сканировании у пациента выявлен тромбоз поверхностной бедренной артерии правой нижней конечности. Проксимальная порция подколенной артерии, берцовые артерии проходимы. 1. Предположите наиболее вероятную причину острой ишемии правой ноги. 2. Определите степень острой артериальной недостаточности у данного пациента. Какие данные физикального обследования пациента свидетельствуют о степени ишемии, предполагаемой Вами. 3. Наиболее оптимальной лечебной тактикой в данном случае является. 4. Назовите другие методы исследования, которые можно включить в план обследования пациента, для лучшей визуализации периферического русла. 5. Какой пластический материал в качестве трансплантата необходимо использовать при диаметре ствола большой подкожной вены 4,5-5 мм. 1.) ослабление кровообращения в нижних конечностях, обусловленное окклюзией или сужением артерий. Ткани перестают получать необходимое количество кислорода и питательных веществ, доставляемых током артериальной крови. 2.)-2а степень. данные свидетельствующие о степени(Чувствительность пальцев правой стопы и голени отсутствует.Объем пассивных движений в правом голеностопном суставе и пальцах правой стопы в полном объеме, объем активных движений снижен.Кожные покровы правой стопы прохладнее левой на ощупь.) 3.)Реконструктивная операция на сосудах с целью коррекции артериального кровоснабжения больной конечности. 4.) Ангиография , ультразвуковая доплерография , дуплексное сканирование. 5.)В качестве трансплантата берут содержащий клапаны участок подмышечной вены, которым замещают резицированный сегмент. Комментарии Комментарий Вопрос 1 Выполнен Баллов: 0,80 из 1,00 Отметить вопрос Текст вопроса Больная 45 лет, жалобы на одышку при умеренной физической нагрузке, головокружение. Боли в области сердца при физической нагрузке. Признаки порока сердца обнаружены в возрасте 30 лет после перенесенной ангины и атаки ревматизма. Наблюдается у ревматолога. Указанные жалобы появились 6 месяцев назад, быстро прогрессируют. При объективном исследовании отмечается усиление верхушечного толчка и смещение его влево. Тоны сердца ритмичны. Ослабление II тона во втором межреберье слева от грудины. Диастолический шум выслушивается по левому краю грудины от III межреберья до мечевидного отростка. Пульс 76 уд/мин. АД 130/40 мм рт.ст. Печень не увеличена. Мочегонные препараты не принимала. При исследовании отмечено увеличение левого желудочка. Выполнена коронарография. Патологии коронарных артерий не обнаружено. 1. Сформируйте диагноз. 2. Какие необходимо выполнить дополнительные исследования, с какой целью. 3. Какова причина головокружения. 4. Какие способы хирургического лечения возможны при данном заболевании. 5. Какое лечение необходимо проводить в отдаленном послеоперационном периоде. 1. Стеноз трехстворчатого клапана Приобретенный порок ( этиология : ревматический) Обоснование: Усиление верхушечного толчка свидетельствует о гипертрофии миокарда ЛЖ, а его смещение влево и увеличение площади (разлитой верхушечный толчок) - о дилатации ЛЖД Диастолический шум выслушивается по левому краю грудины от III межреберья до мечевидного отростка. 2.Эхокардиография Предварительный диагноз стеноза трехстворчатого клапана ставится на основании анамнеза, объективного обследования и подтверждается при допплеровской эхокардиографии, которая выявляет градиент давления на уровне трикуспидального клапана. Двухмерная эхокардиография может выявить утолщение створок клапана со снижением подвижности и расширением правого предсердия (ПП). 4.Основным методом коррекции трехстворчатого клапана является аннулопластика. Способы уменьшения диаметра кольца трехстворчатого клапана заключаются в проведении кисетной пластики и использовании жестких или гибких корригирующих колец. В некоторых случаях при невозможности выполнить корригирующую операцию используется биопротезирование клапана. 5.Назначить диуретики и антагонисты альдостерона Комментарии Комментарий: Логика действий правильна, неправильно поставлен диагноз в п.1 - у больной недостаточность аортального клапана Вопрос 2 Выполнен Баллов: 0,60 из 1,00 Отметить вопрос Текст вопроса Больная Т., 45 лет, страдает комбинированным пороком сердца, сформировавшимся на почве перенесенного в юности ревматизма. Многие годы чувствовала себя удовлетворительно. Однако после перенесенной ангины в этом году состояние заметно ухудшилось. Больную беспокоят одышка, сердцебиение, боль в области сердца, кровохаркание, отеки. Объективно: кожные покровы и видимые слизистые оболочки синюшные. Перкуторно выявляется расширение границ сердца во все стороны. Сердечный толчок разлитой, слабый. У верхушки сердца выслушиваются систолический и диастолический шум. Второй тон на легочной артерии усилен и расщеплен. Пульс 96 мин., аритмичный. АД 130/85 мм рт. ст. В легких выслушиваются влажные хрипы. Печень увеличена, при пальпации болезненна. На ногах выраженные отеки. При обследовании выявлено увеличение содержания эритроцитов в единице объема крови и объема циркулирующей крови и снижение ударного объема сердца. 1. Выделить ведущие синдромы 2. Поставить предварительный диагноз 3. Составить план обследования. 4. Провести дифференциальную диагностику 5. Составить программу лечения. 1.Второй тон на легочной артерии усилен и расщеплен, беспокоят одышка, сердцебиение, боль в области сердца, кровохаркание, отеки. Сердечный толчок разлитой, слабый. У верхушки сердца выслушиваются систолический и диастолический шум. 2. Стеноз митрального клапана 3. Обычно выполняются ЭКГ и рентгенография грудной клетки. ЭКГ может выявить увеличение ЛП, проявляющееся в увеличении продолжительности зубца P >0,12 мс с выраженным отрицательным отклонением в конце (продолжительность: >0,04 мс; амплитуда: >0,10 mV) в V1; широкий, зазубренный зубец P в отведении II. Отклонение оси QRS вправо и высокие зубцы R в V1 свидетельствуют о гипертрофии правого желудочка. Рентгенография грудной клетки выявляет сглаженную левую границу сердца из-за расширения ушка ЛП и сглаженную талию сердца. Контрастная рентгенография в боковой проекции показывает смещение пищевода кзади расширенным левым предсердием. При выраженной легочной гипертензии может быть виден основной ствол легочной артерии, а диаметр нисходящей правой легочной артерии ≥16 мм. Могут быть расширены легочные вены верхних долей. Может определяться двойная тень увеличенного ЛП по правой границе сердца. Горизонтальные линии в нижних задних легочных полях (линии Керли) – признак интерстициального отека, связанный с высоким давлением в ЛП. 4.Митральный стеноз дифференцируют со следующими заболеваниями: - миксома левого предсердия;- другие клапанные дефекты (митральная недостаточность, стеноз трехстворчатого клапана);- дефект межпредсердной перегородки;- врожденный митральный стеноз;- гипертрофическая кардиомиопатия.Затруднена дифференциальная диагностика с обструктивной гипертрофической кардиомиопатией, что связано со свойственным этому заболеванию нарушением диастолического наполнения левого желудочка в сочетании с митральной регургитацией. В отличие от митрального порока на ЭКГ выражены признаки гипертрофии левого желудочка. Уточнить диагноз позволяет эхокардиография. 5.Диуретики бета-блокаторы или блокаторы кальциевых каналовАнтикоагулянты при фибрилляции предсердийКомиссуротомия или замена клапанаВопрос о хирургической комиссуротомии или протезирование клапана 1. Перечисленные данные - это не синдромы. У больного первично - синдром сердечной и вторично - легочной недостаточности. 3. Основной метод исследования - ЭхоКГ Вопрос 1 Выполнен Баллов: 0,50 из 1,00 Отметить вопрос Текст вопроса Пациент У., 66 лет, при поступлении предъявляет жалобы на боль интенсивного, дергающего характера в обеих стопах, из-за которой пациент не спит ночью, несмотря на прием ненаркотических анальгетиков, на «перемежающуюся хромоту» обеих ног (боль в ягодичных мышцах, мышцах бедра, икроножных мышцах) на дистанции до 15 метров. Болеет в течение 6 месяцев. Объективно: Кожные покровы обеих нижних конечностей бледные, кожа голеней истончена, волосяной покров редуцирован, ногтевые пластины гипертрофированы. Трофических изменений кожных покровов не выявлено. Пульсация на магистральных артериях нижних конечностей: справа – не определяется на всех уровнях; слева – не определяется на всех уровнях. Систолический шум над магистральными артериями нижних конечностей не выслушивается. По данным аортографии: аорта проходима до бифуркации; справа – окклюзия подвздошных артерий, бедренные артерии визуализируется, удовлетворительное артериальное русло до стопы; слева: окклюзия подвздошных артерий, бедренные артерии визуализируется, удовлетворительное артериальное русло до стопы. 1. Сформулируйте диагноз для данного клинического случая. 2. Какие данные физикального обследования пациента свидетельствуют о степени ишемии, предполагаемой Вами. 3. Наиболее оптимальной лечебной тактикой в данном случае является. 4. Какие клинические симптомы свидетельствуют в пользу наличия хронического облитерирующего заболевания артерий нижних конечностей у данного пациента. 5. Какая терапия показана пациенту в последующем для снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений. 1. хроническое облитерирующее заболевание артерий нижних конечностей 2. аорта проходима до бифуркации; справа – окклюзия подвздошных артерий, бедренные артерии визуализируется, удовлетворительное артериальное русло до стопы; слева: окклюзия подвздошных артерий, бедренные артерии визуализируется, удовлетворительное артериальное русло до стопы. 3. пациент не спит ночью, несмотря на прием ненаркотических анальгетиков, на «перемежающуюся хромоту» обеих ног. Кожные покровы обеих нижних конечностей бледные, кожа голеней истончена, волосяной покров редуцирован, ногтевые пластины гипертрофированы. Трофических изменений кожных покровов не выявлено 5. Оперативное лечение Комментарии Комментарий: |