задачи. 1. Поставьте предварительный диагноз
 Скачать 322.98 Kb.
|
|
Начало формы Вопрос 1 Выполнен Баллов: 1,00 из 1,00  Отметить вопросТекст вопроса Девочка 10 месяцев поступила в детское кардиохирургическое отделение. Жалобы: отставание в физическом развитии (ребёнок не прибавляет в весе), одышка, посинение губ и кожных покровов при нагрузке. Анамнез. Ребёнок от 3 беременности, вторых родов в срок 39 недель. Вес ребёнка при рождении 3330 г, рост 54 см. Оценка по шкале Апгар 6-7 баллов. Выписан из роддома на сутки. С рождения на грудном вскармливании. Перенесённые заболевания: ОРЗ, дисциркуляторная энцефалопатия. Регулярно наблюдался и лечился у педиатра. Анамнез заболевания. ВПС установлен в роддоме, в возрасте 1 месяца консультирована в поликлинике кардиологического диспансера. В возрасте 6 месяцев находилась на лечении в кардиохирургическом отделении кардиологического диспансера. После обследования было рекомендовано консервативное лечение и явка в возрасте 8 месяцев для оперативного лечения. С возраста 6 месяцев ребёнок не прибавлял в весе, усилилась одышка, при нагрузке появлялся цианоз. Госпитализированы для решения вопроса об операции. При осмотре: состояние тяжёлое, кожные покровы, зев чистые. Вес ребёнка 7 кг, рост 72 см. Ребёнок отстаёт в физическом развитии (недостаточный вес), нервно-психическое развитие соответствует возрасту. Костная система не изменена. Мышечный тонус несколько снижен. Цианоз. Грудная клетка правильной формы. Сердечная область не изменена. При пальпации отмечается верхушечный толчок в 5 межреберье по средне-ключичной линии. При перкуссии: границы относительной сердечной тупости: верхняя – 3 межреберье, правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины, левая – по средне-ключичной линии. При аускультации: тоны сердца звучные; ритм сердца правильный; ЧСС 142 удара в минуту; по левому краю грудины грубый систолический шум, эпицентр звучания – 3-4 межреберье. АД на верхних конечностях85/50 мм рт.ст., АД на нижних конечностях 115/60 мм рт. ст. Пульсация на периферических артериях отчётливая. Живот мягкий, печень в норме. Стул и мочеиспускание не нарушено. При обследовании. На ЭКГ: ритм ускоренный синусовый с ЧСС 135 в минуту; электрическая ось сердца не отклонена; предсердная экстрасистолия; нарушение внутрижелудочковой проводимости. ЭхоКГ. Увеличены правые отделы, подаортальный 1,1 см; открытое овальное окно 0,2 см; сужен ВОПЖ до 0,8 см за счёт смещения конусной перегородки и мышечной гипотрофии вправо. Аорта расширена в основании и в восходящем отделе смещена вправо. Лёгочная артерия: ствол 0,62 см, правая ветвь – 0,67 см, левая ветвь – 0,6 см, диаметр кольца – 0,6 см. Створки уплотнены, ограничены в подвижности. В стволе ЛА поток шириной 0,2 см. Рентгенография органов грудной клетки. Грудная клетка правильной формы. В лёгких очагово-инфильтративных теней нет. Периферический лёгочный рисунок обеднён. Корни малоструктурные, синусы свободные. Тень средостения на уровне сосудистого пучка расширена, больше влево. Сердце увеличено в обе стороны. КТИ 56%. Индекс Мура 40%. Индекс Рабкина 54%. 1. Выделите ведущий синдром. 2. Оцените данные ЭКГ, ЭхоКГ, R-граммы. 3. Проведите дифференциальную диагностику. 4. Сформулируйте клинический диагноз, его обоснование. 5. Препараты консервативного лечения. 6. Обоснуйте необходимость и вид хирургического вмешательства. 1 Цианоз, артериальная гипоксемия 2 Оценка данных: ЭКГ: синусовый ритм, электрическая ось сердца не отклонена - норма ускорение ритма, предсердная экстрасистолия - нарушения ритма нарушение внутрижелудочковой проводимости - нарушение проводимости ЭхоКГ: Правые отделы сердца увеличены, ВОПЖ сужен, аорта расширена в основании и в восходящем отделе смещена вправо, легочная артерия сужена Рентгенография органов грудной клетки: Грудная клетка правильной формы, в лёгких очагово-инфильтративных теней нет корни малоструктурные, синусы свободные - норма Легочной рисунок обеднен, пень средостения на уровне сосудистого пучка расширена, больше влево, увеличение сердца в обе стороны 3 Дифференциальный диагноз при болезни Фалло следует проводить между четырьмя анатомическими вариантами порока, транспозицией магистральных сосудов со стенозом легочной артерии, общим артериальным стволом, атрезией трехстворчатого клапана. Атрезия трехстворчатого клапана. При этом пороке нет сообщения между правым предсердием и правым желудочком, последний резко уменьшен. Всегда имеется ДМИП. Митральный клапан не изменен, но расширен, полость левого желудочка увеличена, Рентгенологически легочный рисунок обеднен. Размеры сердца нормальные или несколько увеличены влево. Значительно увеличено правое предсердие и левый желудочек. Имеется западение дуги легочной артерии. ЭКГ показывает отклонение электрической оси сердца влево (от 0 до —90), признаки гипертрофии правого предсердия и левого желудочка. Эхокардиография выявляет отсутствие эхосигнала от трехстворчатого клапана, небольшой правый желудочек, большую полость левого желудочка, расширенную аорту и разной степени гипоплазию ствола или стеноз легочной артерии. Предсердия увеличены, имеется вторичный ДМПП или открытое овальное окно, возможен ДМЖП. Транспозиция магистральных сосудов. Цианоз развивается с момента рождения. Проявления сердечной недостаточности выражены. ЭКГ - гипертрофия правого, или обоих желудочков. Смещение ЭОС вправо. Рентгенография ОГК - тень сердца несколько расширена в поперечнике, имеет характерный овоидный вид («яйцо, лежащее на боку»). Легочный рисунок нормальный. К концу первого месяца жизни в большинстве случаев отмечается усиление легочного рисунка по артериальному типу. ЭхоКГ - аорта отходит от ПЖ, легочная артерия от ЛЖ. Магистральные сосуды и выводные тракты желудочков параллельны (выводятся одновременно без ротации датчика. Полулунные клапаны расположены на одном уровне. Митрально-легочное фиброзное продолжение. Желудочки сердца расположены обычно, ПЖ гипертрофирован исследовании, дилатация ПЖ, различной степени, дилатация ЛА. Двойное отхождение магистральных сосудов от правого желудочка по типу ТФ. Цианоз кожных покровов различной степени. Проявления сердечной недостаточности выражены. ЭКГ - гипертрофия правого, или обоих желудочков. Блокада правой ножки пучка Гисса, смещение ЭОС вправо. Рентгенография огк - сердце не увеличено. Обеднение легочного рисунка. Уменьшение 2 дуги по левому контуру сердца. ЭхоКг- Декстрапозиция аорты более 50%, отсутствие нормального выходного отдела левого желудочка. Гипертрофия ПЖ, стеноз легочной артерии. Неполное раскрытие легочного клапана. Турбулентный поток через дефект межжелудочковой перегородки. Турбулентный поток в стволе легочной артерии 4 ВПС с обеднением малого круга кровообращения, тетрада Фалло Обоснованием служат: жалобы на одышку, посинение губ и кожных покровов при нагрузке, что указывает на возможную патологию сердца. Отставание в физическом развитии не указывает на поражение определенной системы, однако укладывается в клинику данного заболевания. В анамнезе заболевания уже указано установление впс в роддоме и было в последующем рекомендовано консервативное лечение и явка в возрасте 8 месяцев для оперативного лечения. При осмотре в контексте данного заболевания обращает на себя внимание тяжелое состояние ребенка, отставание в физическом развии, цианоз, смещение верхушечного толчка вправо и вниз (норма 4 межреберие, на 1-2 см кнаружи от левой средне-ключичной линии), граници относительной сердечной тупости смещены верхняя вверх (норма 2 ребро), правая влево (норма на 2 см вправо от правого края грудины), левая вправо (норма - на 2 см влево от левой средне-ключичной линии). Увеличен показатель ЧСС. По левому краю грудины грубый систолический шум, эпицентр звучания – 3-4 межреберье. Присутствует разница АД между верхними и нижними конечностями (на нажних конечностях выше чем на верхних). Также обоснованием служат данные доп. исследований: экг (нарушение ритма и проводимости), эхокг (правые отделы сердца увеличены, ВОПЖ сужен, аорта расширена в основании и в восходящем отделе смещена вправо, легочная артерия сужена), ренген (легочной рисунок обеднен, пень средостения на уровне сосудистого пучка расширена, больше влево, увеличение сердца в обе стороны) 5 Для леченя данного заболевания необходимо оперативное вмешальство. Консервативно проводят терапию сердечной недостаточности, одышечно-цианотического приступа. Коррекция метаболического ацидоза с помощью внутривенного капельного введения 4% раствора гидрокарбоната натрия в дозе 2-4 мл/кг; устранение спазма выходного отдела правого желудочка путем введения спазмолитических препаратов: 2,4% раствора эуфиллина, но-шпы или 2% раствора папаверина (0,3-1 мл); - уменьшение сгущения крови (5-10% растворы глюкозы, реополиглюкин в дозе 8-10 мл/кг); седативные препараты с антигипоксическим действием: 0,5% раствор седуксена (0,5 мг/кг), 20% раствора оксибутирата натрия (50 мг/кг); повышение общего периферического сосудистого сопротивления и давления в аорте с целью препятствования выбросу венозной крови в большой круг кровообращения: кордиамин в дозе 0,3-1 мл (0,025 мл/кг) внутримышечно или подкожно; бета – блокатор обзидан (анаприлин) – снижает сократимость миокарда и, соответственно, спазм выходного отдела правого желудочка: вводится внутривенно капельно (0,1% раствор) в дозе 0,1 – 0,2 мг/кг.- при тяжелых приступах вводят 1% раствор промедола в дозе 0,1 мл/год жизни 6 Днное заболевание всегда лечится оперативным путем. Радикальная операция – закрытие ДМЖП, устранение обструкции выхода и правого желудочка Комментарии Комментарий: Вопрос 2 Выполнен Баллов: 1,00 из 1,00 Отметить вопросТекст вопроса Больной Р., 1 года 3 месяцев, поступил в отделение с жалобами на одышку, боли в животе, слабость, снижение аппетита. Из анамнеза известно, что мальчик от второй беременности и родов без особенностей. Развивался по возрасту. Всегда был подвижен, активен. В возрасте 1 года 2 мес. перенес ОРВИ (?). Заболевание сопровождалось умеренно выраженными катаральными явлениями в течение 5 дней (насморк, кашель), в это же время отмечался жидкий стул, температура 37,2 – 37,5°С в течение 2 дней. С этого времени мальчик стал вялым, периодически отмечалась рвота, преимущественно по ночам возникали приступы беспокойства, влажного кашля. Стал уставать "ходить ножками". Снизился аппетит. Обращались к врачу, состояние расценено как астенический синдром. В общем анализе крови: НЬ 100 г/л, лейкоциты – 6,4х109/л, п/ядерные 2%, с/ядерные 43%, эозинофилы 1%, базофилы 1%, моноциты 3%, лимфоциты 40%, СОЭ 11 мм/час. В динамике состояние мальчика резко ухудшилось: был крайне беспокоен, отмечалась повторная рвота, выявлена гепатомегалия до +7 см из – под реберной дуги. Объективно: при поступлении состояние тяжелое. Выражены вялость, адинамия, аппетит отсутствует. Кожа бледная, цианоз носогубного треугольника, на голенях - отеки. В легких жестковатое дыхание, в нижних отделах - влажные хрипы. ЧДД 60 в 1 минуту. Границы относительной сердечной тупости расширены влево до передней подмышечной линии. Тоны глухие, систолический шум на верхушке, ЧСС 160 уд/мин. Печень +7 см по правой средне – ключичной линии, селезенка +2 см. Мочится мало, стул оформлен. Общий анализ крови: НЬ 100 г/л, лейкоциты 6,3xl09/л, п/ядерные 2%, с/ядерные 48%, эозинофилы 1%, базофилы 1%, лимфоциты 40%, моноциты 8%, СОЭ 10 мм/час. Общий анализ мочи: удельный вес - 1015, белок и глюкоза - отсутствуют, лейкоциты 1-2 в п/з, эритроциты - отсутствуют. 1. Выделить ведущие синдромы 2. Поставить предварительный диагноз 3. Составить план обследования. 4.Провести дифференциальную диагностику 5. Составить программу лечения 1 Синдром сердечной недостаточности, цианоз 2 Неревматический кардит, предположительно вирусной этиологии, с преимущественным поражением миокарда, острое течение, Н 2 Б 3 План обследования: Общий анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ, ЭхоКГ, биохимический анализ крови (определение калия, натрия билирубина, мочевины, АЛТ, АСТ, тимоловой пробы, общего белка, белковых фракций, креатинина, СРБ, АСЛО), рентгенография, УЗИ сердца и органов брюшной полости 4 Дифференциальная диагностика проводится с инфекционным эндокардитом (преобладают зеленящий стрептококк, стафилококки и 7 эндокардит грамотрицательные микроорганизмы, лихорадочный синдром не купируется полностью только при назначении НПВС, характерны прогрессирующая слабость, анорексия, быстрая потеря массы тела, быстро прогрессирующие деструктивные изменения сердечного клапана и симптомы застойной недостаточности кровообращения, вегетации на клапанах сердца при эхоКГ, позитивная гемокультура), изолированной аневризмой МПП ( обычно располагается в области овального окна и связана с несостоятельность соединительнотканных элементов, возникает при наследственных дисплазиях соединительной ткани, после спонтанного закрытия дефекта МПП или является врожденной аномалией развития, обычно аневризматическое выпячивание небольшое, не сопровождается гемодинамическими нарушениями и не требует хирургического вмешательства, уточнить характер звуковых изменений в сердце позволяет эхоКГ: аневризма подтверждается по наличию выпячивания МПП в сторону правого предсердия в области овального окна; клинически аневризма может быть заподозрена по наличию щелчков в сердце, аналогичных таковым при ПМК. Возможно также сочетание аневризмы и пролапса, дети с аневризмой МПП предрасположены к развитию наджелудочковых тахиаритмий, СССУ), миксомой левого предсердия ( имеет признаки, позволяющие заподозрить системное заболевание: уменьшение массы тела, лихорадка, анемия, системная эмболия, увеличение СОЭ и концентрации сывороточного γ-глобулина, не выслушивается щелчок открытия левого предсердножелудочкового клапана, не бывает признаков сопутствующего поражения клапана аорты, аускультативная симптоматика часто меняется при перемене положения тела, диагноз может быть установлен с помощью эхоКГ, которая демонстрирует характерное эхо-контрастное образование в левом предсердии, а также с помощью ангиокардиографии, выявляющей дольчатый дефект наполнения) 5 Ограничение двигательной активности 2-4 недели, продукты богатые солями калия. Преднизолон 0,7-1,5 мг/кг на 2-4 недели. Аспаркам (1/3 драже) или панангин, трентал в возрастной дозировке. Дигоксин (доза насыщения 0,04-0,05 мг/кг даётся 2-3 дня). Верошпирон 3-5 мг/кг, сальуретики (лазикс). В амбулаторных условиях: рибоксин (2 мес), оротат калия, вит. В, ретаболил (не ранее 1,5-2 мес от начала заболевания) Комментарии Комментарий:
|