задачи. 1. Поставьте предварительный диагноз
 Скачать 322.98 Kb.
|
|
Начало формы Вопрос 1 Выполнен Баллов: 1,00 из 1,00  Отметить вопросТекст вопроса Пациентка В., 24 лет поступила в приемное отделение спустя 2 суток от начала заболевания, когда впервые появились боли внизу живота над лоном, которые затем распространились в левую и правую подвздошную область. Боли носят постоянный характер, иррадиируют в прямую кишку. В сознании. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Температура 38,8. В легких дыхание везикулярное, выслушивается во всех отделах, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, пульс - 90 ударов в минуту. Язык влажный, обложен. Живот вздут в нижних отделах, в акте дыхания участвует. При пальпации отмечается умеренное напряжение мышц в нижних отделах, положительные симптомы раздражения брюшины там же. Аппендикулярные симптомы сомнительные. 1. Поставьте предварительный диагноз. 2. Приведите классификацию перитонита согласно этиологическому фактору, укажите источники микробного обсеменения брюшины при вторичных перитонитах. 3. Назначьте план обследования. 4. Укажите хирургическую тактику, обоснуйте выбор доступа при проведении оперативного вмешательства. 5. Во время операции обнаружено, что источником тазового перитонита являются воспаленные левые придатки матки, опишите действия хирурга в данном случае, укажите основные этапы операции. 1. Предварительный диагноз: Тазовый перитонит. 2. Первичный при гематогенном метастазировании бактерий. Вторичный (осложняющий течение других заболеваний). Основным источником вторичного перитонита являются воспалительно-деструктивные заболевания органов брюшной полости и забрюшинной клетчатки, репродуктивной системы у женщин (острый аппендицит, перфорация полых органов, острый холецистит, острый панкреатит, карбункул почки, острый сальпингит, сальпингоофорит). Вторую группу составляют посттравматические перитониты, которые подразделяются на перитониты, причиной которых являются проникающие ранения брюшной полости и перитониты, развивающиеся в результате тупой травмы с повреждением внутренних органов. 3. Общий анализ крови. Общий анализ мочи с диастазой. Биохимический анализ крови (билирубин, мочевина, креатинин, АСТ, АЛТ). Глюкоза крови, группа крови, Rh, RW. УЗИ органов брюшной полости и почек. Сонография придатков матки. Обзорная рентгенография органов грудной клетки и брюшной полости. 4. У данной пациентки преобладают клинические симптомы тазового перитонита в связи с чем ей показано оперативное вмешательство в экстренном порядке после предоперационной подготовки под контролем ЦВД, пульса, АД, почасового диуреза. В данном случае показана нижнесрединная лапаротомия, при которой удобнее производить ревизию органов малого таза, а также создаются лучшие условия для проведения адекватной санации и дренирования брюшной полости. Немаловажным преимуществом, в данном случае, является возможность продления разреза и расширения операционной раны при необходимости проведения ревизии или вмешательства на других этажах брюшной полости. 5. В данном случае в операционную должен быть приглашен гинеколог и операция должна быть продолжена с его участием. Этапы оперативного вмешательства: 1) Лапаротомия. 2) Ревизия органов брюшной полости. 3) Забор материала для исследования чувствительности к антибиотикам. 4) Удаление патологического содержимого. 5) Декомпрессия желудочно-кишечного тракта. 6) Устранение источника перитонита. 7) Санация и дренирование брюшной полости из двух точек. Комментарии Комментарий: Вопрос 2 Выполнен Баллов: 0,80 из 1,00 Отметить вопросТекст вопроса Больная Р., 56 лет, оперируется в экстренном порядке по поводу острой кишечной непроходимости. Компенсирована, тяжёлой сопутствующей патологии в дооперационном периоде не выявлено. До операции подозревалась острая спаечная кишечная непроходимость, но во время ревизии органов брюшной полости выяснилось, что непроходимость вызвана опухолью сигмовидной кишки. Опухоль размерами 5,0х4,0х4,0 см циркулярно суживает просвет кишки, прорастает серозную оболочку, подвижна, не связана с окружающими органами. Ниже её кишка спавшаяся. Тонкая и ободочная кишка до опухоли переполнены газом и содержимым. 1. Ваш диагноз? 2. На что необходимо обратить внимание хирургу при проведении ревизии брюшной полости в данном случае? 3. Какое оперативное пособие показано? 1. Рак сигмовидной кишки. Острая обтурационная толстокишечная непроходимость. 2. При проведении ревизии брюшной полости в данном случае хирургу необходимо обратить внимание на наличие метастазов. 3. Обструктивная резекция сигмовидной кишки. Комментарии Комментарий:
Начало формы Вопрос 1 Выполнен Баллов: 1,00 из 1,00 Отметить вопросТекст вопроса Мальчик 2 лет, имеет тетраду Фалло. Внезапно стал возбужденным, усилились одышка, тахикардия, цианоз. В дальнейшем развилась вялость. Наблюдались судороги. Скорой помощью немедленно доставлен в больницу. 1.Установить диагноз 2.Назначить неотложную медикаментозную терапию 3.Дальнейшее лечение. 1 ВПС с обеднением малого круга кровообращения, тетрада Фалло, одышечно-цианотический приступ 2 Терапия одышечно цианотического приступа без потери сознания: кислород, седативные (0,5% раствор седуксена (0,5 мг/кг), 20% раствора оксибутирата натрия (50 мг/кг), димедрол, пипольфен, промедол), бета-адреноблокаторы (обзидан, анаприлин), положение с приведенными к груди ногами, кардиометаболические препараты (Кардонат, L-карнитина хлорид, милдронат, рибоксин, панангин, аспаркам, АТФ-лонг), коррекция метаболического ацидоза с помощью внутривенного капельного введения 4% раствора гидрокарбоната натрия в дозе 2-4 мл/кг; устранение спазма выходного отдела правого желудочка путем введения спазмолитических препаратов: 2,4% раствора эуфиллина, но-шпы или 2% раствора папаверина (0,3-1 мл). При потере сознания к выше указанному добавляется 20% раствор глюкозы 20-40 мл с инсулином (2-4 ЕД), кокарбоксилаза, витамин С в/в, аналептики (никетамид), ноотропы (пирацетам, ноотропил), при необходимости ИВЛ, при наличии признаков гиперкрагуляции гепарин в/в. При тяжелых приступах вводят 1% раствор промедола в дозе 0,1 мл/год жизни 3 Стол №5. Радикальная коррекция порока: резекция инфундибулярного стеноза, пластика ДМЖП, реконструкция выводного тракта правого желудочка Комментарии Комментарий: Вопрос 2 Выполнен Баллов: 1,00 из 1,00 Отметить вопросТекст вопроса Больная M., 25 лет, обратилась с жалобой на наличие «сосудистых звездочек» и варикозное расширение подкожных вен на голени правой нижней конечности. При осмотре выявлено сегментарное расширение подкожных вен в системе большой подкожной вены на голени и ретикулярный варикоз в подколенной области и наружной поверхности бедра правой нижней конечности. 1. Какие методы исследования необходимо провести? 2. Какой будет Ваша лечебная тактика? 1 Ультразвуковая допплерография, Ультразвуковое дуплексное и триплексное ангиосканирование, Флебография, Окклюзионная плетизмография, Физикальное обследованиеи проведение функциональных жгутовых проб (Троянова - Тренделенбурга, Дельбе-Пертеса, Пратта, Гаккенбуха и др.), Коагулограмма (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, ачтв, гематокрит), Флебография, Общий анализ крови, Общий анализ мочи, Определение билирубина, Определение общего белка, Определение глюкозы, Определение остаточного азота, Определение калия/натрия, Определение диастазы, Определение АлТ, Определение АсТ, Исследование кала на яйца глист, Реакция Вассермана, Рентгенография обзорная органов грудной клетки (одна проекция), ЭКГ 2 Коррекция влияния факторов риска. Регулярная гимнастика, длительные прогулки, бег, велоспорт и плавание. Исключение длительных статических нагрузок. Контроль массы тела. Коррекция плоскостопия при необходимости. Рекомендации по трудоустройству. Медикаментозное лечение - флеботоники (детралекс, троксерутин, диосмин, гинкор-форт, анавенол, венорутон, рутин, троксерутин, троксевазин, анавенол, эскузан, гливенол, гинко-форт,), нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен, диклофенак и т.д.) вазоактивные средства и дезагреганты (пентоксифилин, аспирин, дипиридамол, производные никотиновой кислоты, ПГЕ 1 и др.). Топические лекарственные средства: содержащие гепарин (эссавенгель, лиотон-1000 и пр.), НПВС местно (диклофенак-гель, фастум-гель) кортикостероиды (целестодерм, флуцинар, фторокорт и пр.), флеботоники (венорутон-гель, гинкор-гель, цикло-3-мазь и др.). Компрессионная терапия. Инъекцию склерозирующего препарата (этоксисклерол, тромбовар, tetradecyl и др. в телеангиоэктазии. При прогрессировании заболевания и наличия показаний проведение оперативного лечения Комментарии Комментарий:
Начало формы Вопрос 1 Выполнен Баллов: 1,00 из 1,00 Отметить вопросТекст вопроса Больной Г., 41 года, поступил в клинику с жалобами на рвоту неизмененной кровью, головокружение, слабость, перенес малярию 10 лет назад. В последние 3 года – периодические боли в правом подреберье. Объективно: состояние средней тяжести. Бледность кожи и слизистых. Небольшая желтушность склер, сосудистые звездочки на коже. Пульс 110 уд/мин. ритмичный. АД 90/50 мм.рт.ст. Язык суховат, обложен коричневым налетом. Живот увеличен в размерах, распластан. Печень выступает из-под реберной дуги, плотная с заостренным краем. Селезенка выступает на 8 см. Перкуторно определяется асцит. В общем анализе крови: эритроциты 2,3 Т/л, гемоглобин 72 г/л, гематокрит 0,29. 1. Ваш предварительный диагноз? 2. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать? 3. Какие специальные и инструментальные исследования необходимы для постановки окончательного диагноза, ожидаемые результаты. 4. Укажите тактику лечения. 5. Назначьте лечение. 6. Перечислите оперативные методы лечения при безуспешности консервативной терапии. 1. Цирроз печени, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. 2. Необходимо дифференцировать с язвенной болезнью желудка, осложнившейся кровотечением, раком желудка, осложнившимсяя кровотечением, опухолями печени, с гепатитами, с легочными и носовыми кровотечениями. 3. Рентгеноскопия пищевода и желудка (множественные округлые и овальные дефекты наполнения в пищеводе), фиброэзофагоскопия (варикозно-расширенные вены нижней трети пищевода и кардиального отдела желудка). 4. Консервативная терапия с использованием зонда Блэкмора. 5. Введение викасола 1%- 1 мл, в/в 5-10 мл 10% р-ра кальция хлорида, 1 мл питутрина на 5% р-ре глюкозы. Эритроцитарная масса с заместительной целью, свежезамороженная плазма с гемостатической целью, коллоидные, кристаллоидные растворы для восполнения дефицита ОЦК. 6. Чрезжелудочная перевязка расширенных вен пищевода и кардии. Наложение сосудистого селективного портокавального анастомоза после остановки кровотечения и отсутствия активности гепатита. Комментарии Комментарий: Вопрос 2 Выполнен Баллов: 1,00 из 1,00 Отметить вопросТекст вопроса Пациент Я., 50 лет, при поступлении предъявляет жалобы на наличие незаживающей трофической раны в нижней трети правой голени, боль интенсивного, дергающего характера в области трофической язвы, из-за которой пациент не спит ночью, опускает левую ногу, несмотря на прием ненаркотических анальгетиков, на «перемежающуюся хромоту» обеих ног (боль в ягодичных мышцах, мышцах бедра, икроножных мышцах) на дистанции до 75 метров. Болеет в течение года. Объективно: Кожные покровы обеих нижних конечностей бледные, кожа голеней истончена, волосяной покров редуцирован, ногтевые пластины гипертрофированы. В нижней трети правой голени трофическая язва размером 5 х 7 см. Пульсация на магистральных артериях нижних конечностей: справа – не определяется на всех уровнях; слева – не определяется на всех уровнях. Систолический шум над магистральными артериями нижних конечностей не выслушивается. По данным аортографии: ифраренальная окклюзия аорты; справа – окклюзия подвздошных артерий, бедренные артерии визуализируется, удовлетворительное артериальное русло до стопы; слева: окклюзия подвздошных артерий, бедренные артерии визуализируется, удовлетворительное артериальное русло до стопы. 1. Сформулируйте диагноз для данного клинического случая. 2. Какие данные физикального обследования пациента свидетельствуют о степени ишемии, предполагаемой Вами. 3. Наиболее оптимальной лечебной тактикой в данном случае является. 4. Какие клинические симптомы свидетельствуют в пользу наличия хронического облитерирующего заболевания артерий нижних конечностей у данного пациента. 5. Какая терапия показана пациенту в последующем для снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Облитерирующий атеросклероз, стеноз брюшного отдела аорты, подвздошных артерий с двух сторон, ишемия нижних конечностей 4 степени. 2. Обоснование установленной степени: бледность кожных покровов, появление язвенно-некротического поражения кожи, деформация ногтей, выпадение волос, отсутствие пульсации на обеих конечностях, систолический шум над магистральными артериями нижних конечностей не выслушивается, данные инструментального исследования (окклюзия аорты, подвздошных артерий с двух сторон). 3. Аорто-бифеморальное шунтирование, показание - окклюзия аорты на инфраренальном уровне вплоть до подвздошных артерий, наличие язвы, перемежающаяся хромота. 4. Перемежающаяся хромота, трофическая язва, болевой синдром. 5. Для снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений следует устранение таких факторов риска, как курение, гиподинамия, нерациональное питание. Медикаментозная терапия включает в себя антиагреганты, спазмолитики, ангиопротекторы, статины. Как правило, больным пожизненно назначаются аспирин (кардиомагнил, аспикард) в малых дозах (75-150 мг). Кроме того, необходимо исследование липидного профиля крови (общий холестерин, ХС липопротеинов высокой и низкой плотности, триглицериды). При нарушениях липидного обмена необходимо назначение статинов. Больным с хронической ишемией показана дозированная ходьба в течение 1-2 часов ежедневно. Она способствует развитию коллатералей и эффективна не меньше, чем медикаментозное лечение. Пациент должен идти до появления ишемической боли в пораженной конечности, затем остановиться и отдохнуть до полного исчезновения боли, после чего продолжать ходьбу. Физиотерапия и бальнеолечение должны включаться в комплекс консервативной терапии больных с хронической ишемией. Используются диадинамические токи, магнитотерапия, гипербарическая оксигенация, сероводородные, радоновые и другие ванны, грязевые аппликации, озокеритолечение. Санаторно-курортное лечение.
|