задачи. 1. Поставьте предварительный диагноз
 Скачать 322.98 Kb.
|
|
Начало формы Вопрос 1 Выполнен Баллов: 1,00 из 1,00  Отметить вопросТекст вопроса Пациент Н., 80 лет, доставлен в хирургический санпропускник с жалобами на выраженную боль в обеих нижних конечностях в покое, резкое похолодание дистальных отделов конечностей, отсутствие движений и чувствительности в обеих ногах до уровня коленных суставов. Вышеописанные жалобы беспокоят в течение 24 часов. При осмотре имеет место мраморно-синюшная окраска ног до верхней трети обеих бедер, артериальная пульсация на обеих ногах не определяется на всём протяжении конечностей. Активные и пассивные движения и чувствительность отсутствуют с обеих сторон до уровня коленных суставов. Пациент 2 года назад перенес инфаркт миокарда, после чего страдает фибрилляцией предсердий. 1. Предположите наиболее вероятную причину острой ишемии ног. 2. Определите степень острой артериальной недостаточности у данного пациента. 3. Какие инструментальные методы обследования необходимо выполнить пациенту в данном случае. 4. Наиболее оптимальной лечебной тактикой в данном случае является. 5. Какой оперативный доступ к артериям наиболее благоприятный в данном случае. 1. Эмболия бифуркации аорты. 2. Степень острой артериальной недостаточности обеих конечностей - IIБ т.к. у пациента наблюдаются клинические признаки паралича (активные и пассивные движения и чувствительность отсутствуют с обеих сторон до уровня коленных суставов) и не определяется артериальная пульсация на обеих ногах на всем протяжении конечностей. 3. Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование, УЗДГ и ангиография. 4. Наиболее оптимальной лечебной тактикой в данном случае является экстренное оперативное вмешательство потому, что данное состояние требует немедленной реваскуляризации. Обследование и подготовка к операции не должны превышать 2-2,5 ч. Эмболэктомию в степени ОАН IIБ следует рассматривать как реанимационное мероприятие. 5. Двусторонний бедренный доступ. Комментарии Комментарий: Вопрос 2 Выполнен Баллов: 1,00 из 1,00 Отметить вопросТекст вопроса Пациентка Щ., 35 лет, доставлена бригадой скорой медицинской помощи с жалобами на интенсивную боль в левой икроножной области в покое, на онемение левой голени и стопы. Из анамнеза известно, что 4 суток назад появились боли при ходьбе в правой нижней конечности, 2 суток назад – одышка и сердцебиение. Около 3 часов назад возникла интенсивная боль в левой голени, онемение голени и стопы. Объективно: на левой бедренной артерии на уровне паховой связки пульс слабого наполнения, ниже паховой связки не определяется, на подколенной артерии и стопе пульса нет. Левая голень и стопа прохладные, дистальные отделы цианотичные, активных движений в левом голеностопном суставе нет, пассивные движения в полном объеме. Из анамнеза известно, что у пациентки врожденный порок сердца – открытое овальное окно. 1. Предположите наиболее вероятную причину острой ишемии левой ноги. 2. Определите степень острой артериальной недостаточности у данного пациента. 3. Какие данные физикального обследования пациента свидетельствуют о степени ишемии, предполагаемой Вами. 4. Наиболее оптимальной лечебной тактикой в данном случае является. 5. Назовите наиболее вероятный источник причины острой артериальной недостаточности. 1. Эмболия левой бедренной артерии. 2. Степень острой артериальной недостаточности левой нижней конечности - IIБ. 3. О степени ишемии свидетельствуют следующие данные физикального обследования: паралич (отсутствие активных движений в левом голеностопном суставе), отсутствие пульсации артерий на всех уровнях дистальнее окклюзии. 4. Наиболее оптимальной лечебной тактикой в данном случае является экстренное оперативное вмешательство, а именно эмболэктомия из бедренной артерии слева. Обследование и подготовка к операции не должны превышать 2-2,5 ч. 5. Наиболее вероятный источник причины ОАН у пациентки - острый тромбоз глубокой венозной системы левой нижней конечности (тромбоз в системе полой вены). Развитие парадоксальной эмболии обусловлено наличием у пациентки врожденного порока сердца - открытое овальное окно. Комментарии Комментарий:
Начало формы Вопрос 1 Выполнен Баллов: 0,80 из 1,00 Отметить вопросТекст вопроса Пациент Г., 56 лет, поступил в отделение хирургии сосудов с выраженной болью в правой стопе, голени. Давность заболевания 24 часа. Объективно: кожные покровы обеих нижних конечностей бледные. Чувствительность пальцев правой стопы и голени отсутствует. Объем пассивных движений в правом голеностопном суставе и пальцах правой стопы в полном объеме, объем активных движений снижен. Чувствительность и активные движения пальцами левой стопы сохранены в полном объёме. Кожные покровы правой стопы прохладнее левой на ощупь. Пальпация икроножных мышц безболезненна. Пульсация на магистральных артериях нижних конечностей: справа – определяется в проекции бедренной артерии, на нижерасположенных уровнях отсутствует; слева – определяется в проекции бедренной артерии, на нижерасположенных уровнях отсутствует. Пациент в течение последнего года отмечает боль в икроножных мышцах обеих ног на дистанции около 500 метров. При дуплексном сканировании у пациента выявлен тромбоз поверхностной бедренной артерии правой нижней конечности. Проксимальная порция подколенной артерии, берцовые артерии проходимы. 1. Предположите наиболее вероятную причину острой ишемии правой ноги. 2. Определите степень острой артериальной недостаточности у данного пациента. Какие данные физикального обследования пациента свидетельствуют о степени ишемии, предполагаемой Вами. 3. Наиболее оптимальной лечебной тактикой в данном случае является. 4. Назовите другие методы исследования, которые можно включить в план обследования пациента, для лучшей визуализации периферического русла. 5. Какой пластический материал в качестве трансплантата необходимо использовать при диаметре ствола большой подкожной вены 4,5-5 мм. 1 облитерирующий атеросклероз 2 2А, т.к в описании обьективного исследования у пациента присутствуют признаки пареза (снижение обьема активных движений в правой нижней конечности) 3 Антикоагулянтная или тромболитическая терапия, обследование, тромболизис, РОТ, реваскуляризирующая операция в первые 24 часа 4 ангиографию, УЗДС 5 В качестве трансплантата можно использовать аутовену (большую подкожную вену) или синтетический имплант Комментарии Комментарий: не корректный диагноз Вопрос 2 Выполнен Баллов: 0,80 из 1,00 Отметить вопросТекст вопроса Пациент Н., 52 лет, обратился к хирургу на 8-е сутки от начала заболевания с жалобами на интенсивную боль в левой стопе и икроножных мышцах в покое, из-за которых больной ночью не спит. При осмотре кожа левой нижней конечности багрово-синюшная, холодная на ощупь по сравнению с правой ногой. Артериальная пульсация на левой ноге определяется под паховой складкой (дистальнее не определяется), справа сохранена на всех уровнях. Имеет место контрактура в левом коленном, голеностопном суставах, суставах левой стопы. Пациент в течение последних 2-х лет отмечает боль в икроножных мышцах обеих ног на дистанции около 200 метров. 1. Предположите наиболее вероятную причину острой ишемии левой ноги. 2. Определите степень острой артериальной недостаточности у данного пациента. 3. Какие данные физикального обследования пациента свидетельствуют о степени ишемии, предполагаемой Вами. 4. Наиболее оптимальной лечебной тактикой в данном случае является. 5. В пользу чего свидетельствует наличие боли в икроножных мышцах у пациента. 1 облитерирующий атеросклероз 2 3Б 3 т.к в описании обьективного исследования у пациента присутствует упоминание контрактур в левом коленном, голеностопном суставах, суставах левой стопы (тотальной контрактуры) 4 Первичная ампутация 5 наличие боли в икроножных мышцах у пациента указывает в пользу хронической ишемии нижних конечностей из-за облитерирующего поражения артерий при атеросклерозе (наибольшая вероятность) Комментарии Комментарий: не корректный диагноз 1. Наиболее вероятной причиной острой ишемии левой нижней конечности является острый артериальный тромбоз, в основе которого могут быть такие этиологические факторы, как повреждение сосудистой стенки, изменения состава крови и нарушение тока крови. 2. Степень острой артериальной недостаточности у данного пациента - 2Б. 3. Пациент отмечает боль в икроножных мышцах обеих ног на дистанции около 200 метров, что позволяет поставить 2Б степень острой артериальной недостаточности. 4. В первую очередь необходимо ввести гепарин из расчёта 100 ЕД/кг, если нет противопоказаний. Далее показано оперативно вмешательство - реконструктивная операция для ликвидации причины тромбоза. 5. Боль в икроножных мышцах свидетельствует в пользу развития ишемии. Комментарий: Степень ишемии и объем операции не верен
Начало формы Вопрос 1 Выполнен Баллов: 1,00 из 1,00 Отметить вопросТекст вопроса Пациент З., 79 лет, поступил в отделение хирургии сосудов с выраженной болью в левой стопе, голени. Давность заболевания 12 часов. Объективно: кожные покровы обеих нижних конечностей бледные. Чувствительность и активные движения пальцев обеих стоп сохранены в полном объёме. Кожные покровы правой стопы прохладнее левой на ощупь. Пальпация икроножных мышц безболезненна. Пульсация на магистральных артериях нижних конечностей: справа – определяется в проекции бедренной подколенной артерий, тыльной артерии стопы, задней большеберцовой артерии; слева – отсутствует на всех уровнях. Пациент в течение длительного времени страдает пароксизмальной формой фибрилляции предсердий, антикоагулянтую терапию не принимает. 1. Предположите наиболее вероятную причину острой ишемии левой ноги. 2. Определите степень острой артериальной недостаточности у данного пациента. 3. Какие данные физикального обследования пациента свидетельствуют о степени ишемии, предполагаемой Вами. 4. Наиболее оптимальной лечебной тактикой в данном случае является. 5. Какой специалист в дальнейшем должен наблюдать данного пациента и какую терапию необходимо назначить для снижения тромбоэмболических осложнений. 1. При отсутствии антикоагулянтной терапии при фибрилляции предсердий возникают тромбы в левом предсердии и с током крови могут вызвать окклюзию сосуда эмболой, в данном случае это привело к острой ишемии левой ноги. 2. Пользуясь классификацией по Савельеву, данная клиническая картина соответствует стадии 1Б. 3. Из данных физикального обследования о степени ишемии говорит: прохладная на ощупь кожа стопы, выраженная боль в левой стопе, голени. 4. При данной степени ишемии (1Б) нет абсолютных и относительных противопоказаний к оперативному лечению. Показана эмболэктомия с обязательным удалением продолженного и вторичного тромба на всем протяжении артериального русла. Консервативное лечение, проводимое после операции, должно включать антикоагулянты (гепарин 5000 ЕД 4-6 раз в сутки), антиагреганты (трентал, реополиглюкин), спазмолитики (папаверин, но-шпа,компламин, никотиновая кислота). Необходимо полное кардиологическое обследование пациента для выявления источника эмболии и, как правило, длительный приём непрямых антикоагулянтов. 5. Данного пациента должен наблюдать хирург или ангиолог, в данном случае необходим ещё кардиолог для профилактики осложнений и купирования ФП. С целью предупреждения прогрессирования ишемии и профилактики развития продолженного тромбоза необходимо внутривенно болюсно гепарин из расчета 100 ЕД/кг. Кроме того необходима адекватная регитратационная терапия до достижения диуреза 100 мл/час. С целью раскрытия коллатералей и снятия артериоспазма больному вводят 4 мл ношпы, папаверина или галидора. Комментарии Комментарий: Вопрос 2 Выполнен Баллов: 0,90 из 1,00 Отметить вопросТекст вопроса Пациентка О., 78 лет, страдающая длительное время постоянной формой фибрилляции предсердий, 2 часа назад отметил внезапно возникшую резкую боль в пальцах левой кисти. Объективно: кожные покровы правой верхней конечности – обычной окраски, левой – бледные, акроцианоз. Чувствительность и активные движения пальцами правой кисти сохранены в полном объёме. Поверхностная чувствительность пальцев левой кисти снижена, глубокая чувствительность сохранена. Объем активных и пассивных движений в пальцах левой кисти, в лучезапястном суставе в полном объеме. Пульсация на магистральных артериях верхних конечностей: справа – определяется в проекции подмышечной, плечевой, лучевой артерий; слева – определяется в проекции подмышечной, плечевой артерий, на нижерасположенных уровнях не определяется. 1. Предположите наиболее вероятную причину острой ишемии левой руки. 2. Определите степень острой артериальной недостаточности у данной пациентки. 3. Какие инструментальные методы обследования необходимо выполнить пациентке в данном случае. 4. Наиболее оптимальной лечебной тактикой в данном случае является. 5. Какую тактику Вы выбрали в данном клиническом примере, если бы данная пациентка обратилась к Вам, как к хирургу общего профиля. 1. При фибрилляции предсердий возникают тромбы в левом предсердии и с током крови могут вызвать окклюзию сосуда эмболой, в данном случае это привело к острой ишемии левой руки. 2. Пользуясь классификацией по Савельеву, данная клиническая картина соответствует стадии 1Б. 3. Ультразвуковая допплерография и дуплексное сканирование. Ангиография. 4. Так как нет абсолютных и относительных противопоказаний, лучшая лечебная тактика в данном случае - оперативное лечение. 5. После установки диагноза и определения степени ишемии вводится гепарин и переводится в операционную, для проведения экстренной операции - эмболоэктомии (с обязательным удалением продолженного и вторичного тромба на всем протяжении артериального русла). Послеоперационное лечение должно включать в себя антикоагулянты (гепарин 5000 ЕД 4-6 раз в сутки), антиагреганты (трентал, реополиглюкин), спазмолитики (папаверин, но-шпа, компламин, никотиновая кислота). Необходимо полное кардиологическое обследование пациента для выявления источника эмболии и, как правило, длительный приём непрямых антикоагулянтов. Комментарии Комментарий: Срочная тромбэмболэктомия.
|