задачи. 1. Поставьте предварительный диагноз
 Скачать 322.98 Kb.
|
|
Начало формы Вопрос 1 Выполнен Баллов: 1,00 из 1,00  Отметить вопросТекст вопроса Пациентка Щ., 35 лет, доставлена бригадой скорой медицинской помощи с жалобами на интенсивную боль в левой икроножной области в покое, на онемение левой голени и стопы. Из анамнеза известно, что 4 суток назад появились боли при ходьбе в правой нижней конечности, 2 суток назад – одышка и сердцебиение. Около 3 часов назад возникла интенсивная боль в левой голени, онемение голени и стопы. Объективно: на левой бедренной артерии на уровне паховой связки пульс слабого наполнения, ниже паховой связки не определяется, на подколенной артерии и стопе пульса нет. Левая голень и стопа прохладные, дистальные отделы цианотичные, активных движений в левом голеностопном суставе нет, пассивные движения в полном объеме. Из анамнеза известно, что у пациентки врожденный порок сердца – открытое овальное окно. 1. Предположите наиболее вероятную причину острой ишемии левой ноги. 2. Определите степень острой артериальной недостаточности у данного пациента. 3. Какие данные физикального обследования пациента свидетельствуют о степени ишемии, предполагаемой Вами. 4. Наиболее оптимальной лечебной тактикой в данном случае является. 5. Назовите наиболее вероятный источник причины острой артериальной недостаточности. 1.Эмболия левой бедренной артерии. 2. Степень острой артериальной недостаточности левой нижней конечности - IIБ. 3. О степени ишемии свидетельствуют следующие данные физикального обследования: паралич (отсутствие активных движений в левом голеностопном суставе), отсутствие пульсации артерий на всех уровнях дистальнее окклюзии. 4. Наиболее оптимальной лечебной тактикой в данном случае является экстренное оперативное вмешательство, а именно эмболэктомия из бедренной артерии слева. Обследование и подготовка к операции не должны превышать 2-2,5 ч. 5. Наиболее вероятный источник причины ОАН у пациентки - острый тромбоз глубокой венозной системы левой нижней конечности (тромбоз в системе полой вены). Развитие парадоксальной эмболии обусловлено наличием у пациентки врожденного порока сердца - открытое овальное окно. Комментарии Комментарий: Вопрос 2 Выполнен Баллов: 0,80 из 1,00 Отметить вопросТекст вопроса Пациент Г., 46 лет, поступил в отделение хирургии сосудов с выраженной болью в правой стопе, голени. Давность заболевания 6 часов. Объективно: кожные покровы обеих нижних конечностей бледные. Чувствительность пальцев правой стопы и голени отсутствует. Объем пассивных движений в правом голеностопном суставе и пальцах правой стопы в полном объеме, активных движений в суставах нет. Чувствительность и активные движения пальцами левой стопы сохранены в полном объёме. Кожные покровы правой стопы прохладнее левой на ощупь. Пальпация икроножных мышц справа болезненная, голень плотная на ощупь, слева – безболезненна. Пульсация на магистральных артериях нижних конечностей: справа – определяется в проекции бедренной артерии, на нижерасположенных уровнях отсутствует; слева – определяется в проекции бедренной, подколенной артерий, тыльной артерии стопы, задней большеберцовой артерии. При дуплексном сканировании у пациента выявлен тромбоз аневризмы подколенной артерии правой нижней конечности. Дистальная порция подколенной артерии, берцовые артерии проходимы. 1. Определите степень острой артериальной недостаточности правой ноги у данного пациента. 2. Какие данные физикального обследования пациента свидетельствуют о степени ишемии, предполагаемой Вами. 3. Наиболее оптимальной лечебной тактикой в данном случае является. 4. Назовите другие методы исследования, которые можно включить в план обследования пациента, для лучшей визуализации периферического русла. 5. Какой пластический материал в качестве трансплантата необходимо использовать при диаметре ствола большой подкожной вены 2,5-3 мм. 1. Степень 2А артериальной недостаточности правой ноги 2.О степени ишемии свидетельствует отсутствие активных движений в суставе, при сохранении пассивных, нарушение чувствительности правой стопы и голени, наличие боли. 3.Резекции аневризмы правой подколенной артерии с протезированием. 4. УЗДГ, рентгеноконтрастная ангиография, радиоизотопная ангиография. 5.Пластический материал- синтетический протез. Комментарии Комментарий: 1) Степень острой артериальной недостаточности правой ноги: 2Б. 2) Выраженная боль в правой стопе, чувствительность пальцев правой стопы и голени отсутствует, кожные покровы бледные, голень плотная на ощупь, пальпация икроножных мышц справа болезненная, активные движения отсутствуют, пассивные сохранены в полном объеме. 3) С целью предупреждения прогрессирования ишемии и профилактики развития продолженного тромбоза необходимо внутривенно болюсно гепарин из расчета 100 ЕД/кг (при отсутствии у пациента гепарининдуцированной тромбоцитопении). Кроме того необходима адекватная регидратационная терапия до достижения диуреза 100 мл/час. Алкалинизация мочи и введение осмотических диуретиков (маннитола) необходимы для защиты от повреждения почек при миоглобинурии у пациентов с тяжелой степенью ишемии конечностей. С целью раскрытия коллатералей и снятия артериоспазма больному вводят 4 мл ношпы, папаверина или галидора. Клопидогрель 75 мг в день. Реополиглюкин 400 мл. в/в капельно. Хирургическое лечение: при тромбозе не может ограничиваться тромбэктомией. Необходимы реконструктивные операции типа шунтирования, тромбэндартерэктомии. В п/о периоде проводится консервативная терапия, как указано выше. 4) Ультразвуковая допплерография, контрастная ангиография, реовазография. 5) С целью коррекции патологического рефлюкса и ликвидации клапанной недостаточности возможно создание новых клапанов глубоких вен из собственных тканей либо трансплантация или транспозиция поверхностных вен с нормально функционирующими клапанами. В качестве трансплантата можно использовать подмышечную вену. Комментарий: Ишемия ЗА так как есть субфасциальный отек Ответ № 4 не из той патологии Если нет достаточного диаметра вены используют синтетический протезКонец формы Конец формы Конец формы Тема 9 Продолжение темы "Заболевания вен, острые венозные тромбозы, ПТФС".
Начало формы Вопрос 1 Выполнен Баллов: 1,00 из 1,00 Отметить вопросТекст вопроса Больной М., 57 лет, обратился к хирургу в поликлинику с жалобами на наличие варикозно расширенных вен, потемнение кожи в области медиальной лодыжки на левой нижней конечности боли, тяжесть, утомляемость в икроножных мышцах к концу рабочего дня, ночные судороги, отек в дистальных отделах голени, появляющийся во второй половине дня. Варикозно измененные вены впервые обнаружил у себя 10 лет назад. Три года назад развилась трофическая язва, которая зажила с помощью консервативного лечения. Два года назад был впервые выявлен сахарный диабет второго типа, принимает пероральные сахароснижающие препараты. При осмотре состояние больного удовлетворительное. Повышенного питания. Пульс 88 в мин., АД - 140/90 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. В легких - дыхание ослабленное, везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Стул, мочеиспускание не нарушены. При осмотре левой нижней конечности обнаружено выраженное расширение вен в бассейне большой подкожной вены, гиперпигментация кожи за медиальной лодыжкой, пастозность тканей голени. Проба Гаккенбруха положительная слева. глубокие вены голени, подколенная, общая бедренная, подвздошные вены – без патологии. Клапанная недостаточность поверхностной бедренной вены, большой п/к вены (на всем протяжении – от паха до лодыжки), малой подкожной вены в верхней трети голени и перфорантных вен медиальной группы. Общий анализ крови: Эр.-3,8 Т/л, Нв - 132 Г/л, лейкоциты - 9,6 Г/л, п.-4%,с.-70%, лимф.-21%, мон.-4%, СОЭ-12 мм/ч. 8,6 ммоль/л Общий анализ мочи: реакция-кислая, уд. вес-1017, белок-0,033 г/л, сахар-40 ммоль/л, ацетон не определяется. ритм синусовый, признаки гипертрофии левого желудочка. 1. Какой Ваш предварительный диагноз? 2. Ваша диагностическая программа? 3. Проведите дифференциальную диагностику. 4. Установите клинический диагноз (основной, осложнения, сопутствующий). 5. Какой будет Ваша лечебная тактика? 1. Предварительный диагноз: Варикозная болезнь нижних конечностей. 2. Ультразвуковая допплерография, ультразвуковое дуплексное и триплексное ангиосканирование, флебография, окклюзионная плетизмография. 3. Дифференциальную диагностику проводят с посттромбофлебитическим синдромом (ПТФС) и врожденными венозными дисплазиями (синдром Паркс-Вебера-Рубашова). Посттромбофлебитический синдром характеризуется исключительным поражением нижних конечностей с наличием диффузного атипичного варикоза, увеличением объема и длины конечности и наличием сосудистых и пигментных пятен, повышением местной кожной температуры, ранним формированием трофических нарушений. Причиной заболевания является гипо- или аплазия глубоких вен. Чаще всего поражается подколенная, реже бедренная и подвздошная вены, вены голени. Синдром Паркс-Вебера-Рубашова обусловлен наличием врожденных артерио-венозных соустий, которые могут быть в форме макрофистул между магистральными сосудами и множественных микрофистул. Клиническая картина: варикоз, гигантизм конечности, локальная гипертермия, систолическое дрожание вен, ранние трофические проявления. Характерны общие гемодинамические нарушения, обусловленные правожелудочковой недостаточностью. 4. Диагноз основной: Первичная варикозная болезнь левой нижней конечности в бассейне большой подкожной вены с вертикальным рефлюксом. Осложнения: Липодерматосклероз левой голени, ХВН 3 ст. Сопутствующий: Сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести, компенсированное течение. ГБ 2 ст. 5. Оперативное лечение в плановом порядке - удаление подкожных магистралей, курс флеботоников в до- и послеоперационном периоде, компрессионный трикотаж, коррекция гликемии крови, гипотензивные препараты. Комментарии Комментарий: Вопрос 2 Выполнен Баллов: 0,90 из 1,00 Отметить вопросТекст вопроса Больной Ж., 46лет, в течение ряда лет страдает варикозной болезнью вен нижних конечностей. 3 дня назад появилась болезненность и инфильтрация тканей по ходу расширенной вены по медиальной поверхности голени. Стал испытывать затруднения при ходьбе. Температура поднялась до 38°С. При осмотре по ходу вены определяется гиперемия кожи. Вена уплотнена, болезненна, пальпируется в виде шнура. Отека на стопе и голени нет. 1. Каков Ваш предварительный диагноз? 2. Какой будет Ваша лечебная тактика? 1. Предварительный диагноз: Острый тромбофлебит поверхностных варикозно расширенных вен голени. 2. Госпитализация или амбулаторное наблюдение у флеболога (с больничным листом), полупостельный режим, возвышенное положение для нижней конечности, эластическая компрессия (бинт или лечебный компрессионный трикотаж), местно гель или мазь (лиотон, троксевазиновая, гепатромбиновая). Внутрь: тромбо АСС 50 мг 3 раза в день, диклофенак 3,0 внутримышечно 1 раз в день; кетопрофен (орувель, кетонал, фастум); производные рутина (венорутон, троксевазин, троксерутин-лечива); дезагреганты (реополиглюкин, трентал); системная энзимотерапия (вобензим, флогэнзим); флеботропные препараты (флебодиа, детралекс, гинкор-форт, цикло-3-форт). По стихании острого процесса показана операция - иссечение расширенных поверхностных вен через 3-4 месяца в плановом порядке. Комментарии Комментарий: не рассмотрен вопрос о возможной операции Комментарий: Если при УЗИ обнаружится флотирующий тромб - показана экстренная операция - кроссэктомия. Если тромб фиксирован рекомендуется проведение антикоагулянтной и противовоспалительной терапии.
|