задачи. 1. Поставьте предварительный диагноз
 Скачать 322.98 Kb.
|
|
Баллы 1,80/2,00 Оценка 9,00 из 10,00 (90%) Вопрос 1 Выполнен Баллов: 0,90 из 1,00 Не отмеченоОтметить вопрос Текст вопроса Больной Х., 42 лет, обратился к хирургу в поликлинику с жалобами на наличие варикозно расширенных вен, болей в нижней конечности и язвы на внутренней поверхности левой голени. Наличие варикозно расширенных вен впервые отметил у себя около 8 лет назад. Тромбофлебит глубоких вен в анамнезе отрицает. При осмотре состояние больного удовлетворительное. Повышенного питания. Пульс 76 в мин., АД - 130/80 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритмичный. В легких - дыхание ослабленное, везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Стул, мочеиспускание не нарушены. Локально: на правой голени и бедре – большая подкожная вена и ее ветви варикозно расширены. На 4-5 см выше внутренней лодыжки трофическая гиперпигментация кожи 4х5 см с язвой размерами 1х0.5 см в центре. Проба Троянова-Тределенбурга положительная, проба Дельбе-Пертеса дает сомнительный результат, Проба Пратта-2 – положительная. Общий анализ крови: Эр.-3,6 Т/л, Нв - 128 Г/л, лейкоциты - 6,6 Г/л, п.-2%,с.-72%, лимф.-21%, мон.-4%, СОЭ-10 мм/ч. 4,6 ммоль/л Общий анализ мочи: реакция-кислая, уд. вес-1017, белок-0,033 г/л, сахар-н/о, ацетон не определяется, микроскопия – без патологии. ритм синусовый, признаки гипертрофии левого желудочка. 1. Каков Ваш предварительный диагноз? 2. Ваша диагностическая программа? 3. Проведите дифференциальную диагностику. 4. Установите клинический диагноз (основной, осложнения, сопутствующий). 5. Какой будет Ваша лечебная тактика? 1 Варикозная болезнь вен нижних конечностей, ХВН3 2 Инструментальная диагностика: УЗАС, флебография сосудов 3 Артрозоартриты коленных и тазобедренных суставов, пяточные шпоры, плоскостопие, киста Бейкера, остеохондроз, синдром Рота, различные дерматологические синдромы (локальная склеродермия, панникулит васкулиты и т.д.). Анамнез и внешняя картина (парциальный гигантизм, родимые пятна, нетипичная локализация и распространенность, наличие артериовеноз-ных свищей), а также ультразвуковое или рентгеноконтрастное исследование, выявляющее патологию глубоких вен (или их аплазию), или раннее заполнение контрастным веществом вен при ангиографии позволяют поставить правильный диагноз. Следует проводить в первую очередь с посттромбофлебитическим синдромом, для которого характерны указания на перенесенный тромбоз глубоких вен, стойкий отек пораженной конечности, "рассыпной" тип расширения вен, большую выраженность трофических расстройств. Важны результаты функциональных проб, позволяющие заподозрить нарушения проходимости глубоких вен. Данные флебоманометрии и флебографии дают возможность уточнить диагноз. Необходимо исключить компенсаторное варикозное расширениие поверхностных вен вследствие сдавления подвздошных вен опухолями, исходящими из органов брюшной полости и таза, тканей забрюшинного пространства. Варикозное расширение вен как заболевание иногда приходится дифференцировать от врожденной ангиодисплазии типа синдромов Клиппеля - Треноне и Паркса-Вебера-Рубашова. Отсутствие гипертрофии и удлинения пораженной конечности, гипертрихоза, пульсации расширенных вен и систолического шума над их проекцией позволяет исключить синдром ПарксаВебера-Рубашова. Можно исключить и синдром Клиппеля-Треноне на основании характерной для него триады симптомов: сосудистых пигментных пятен на коже нижней конечности, извитых и резко расширенных вен преимущественно по латеральной поверхности конечности, увеличения объема и длины конечности. Аневризматическое расширение большой подкожной вены у сафенобедренного соустья может быть принято за бедренную грыжу. Дифференцированный диагноз возможен при проведении функциональных проб - по Троянову-Тренделенбургу, Дельбе-Пертесу, а также трех- и многожгутовые пробы по Шейнису и др., а также при проведении ультразвуковой допплерографии вен нижних конечностей 4 Варикозная болезнь вен нижних конечностей, ХВН3. Осложнения: венозная пигментация, образование язв 5 Постельный режим с обязательной элевацией конечности на начальной стадии лечения. Коррекцию рациона питания, направленную на снижение избыточной массы тела. Местное лечение согласовано с фазой раневого процесса. Компрессионный бандаж, после заживления - медицинский трикотаж III-IV компрессионных классов. Беспрерывная комбинированная фармакотерапия. Парентеральное введение лечебных средств для более быстрого получения клинического эффекта. Терапию дезагрегантами (реополиглюкин, пентоксифилин), антибиотиками широкого спектра действия, нестероидными противовоспалительными средствами (диклофенак, кетопрофен), антиоксидантами. На втором (консолидирующем) этапе эффект лечения необходимо закрепить. Больной продолжает получать дезагрегантную и антибиотикотерапию. Дополнительно назначают флебопротекторы (аскорутин, доксиум и др.). Этап длится до 2-х недель, но при необходимости можетпродолжаться до 1 месяца. На этом же этапе назначают поливалентные флеботоники, которые пациент продолжает принимать и на третьем (поддерживаемом) этапе лечения,длительность которого2-2,5 месяцев. Топические врачебные формы (антисептики, раневые покрытия, гели, мази) Физиотерапия и лечебная гимнастика КомментарииКомментарий: Вопрос 2 Выполнен Баллов: 0,90 из 1,00 Не отмеченоОтметить вопрос Текст вопроса Больная M., 48 лет, cтрадает варикозной болезнью вен нижних конечностей 25 лет. 3 месяца назад на правой голени появилась трофическая язва, которая не поддается консервативному лечению. При осмотре выявлено значительное варикозное расширение подкожных вен на обеих ногах. На правой голени в нижней ее трети по медиальной поверхности трофическая язва размером 6х3 см с гнойным отделяемым. Края язвы инфильтрированы подрыты. При ультразвуковом исследовании выяснилось, что глубокие вены проходимы, клапаны их состоятельные. Остиальные клапаны больших подкожных вен несостоятельные, выраженная недостаточность клапанов множественных перфорантных вен на голенях. 1. Каков Ваш предварительный диагноз? 2. Какой будет Ваша лечебная тактика? 1.Варикозная болезнь вен нижних конечностей, ХВН трофические язва правой голени. 2. Хирургическое лечение включать следующие этапы: Приустьевая перевязка и пересечение БПВ и/или МПВ со всеми притоками (кроссэктомия), удаление стволов БПВ и/или МПВ, удаление варикозно измененных притоков БПВ и МПВ, пересечение несостоятельных перфорантных вен.Варикозные веныдолжны быть удалены через отдельные маленькие разрезы. Коррекция образа жизни и питания позволяет исключить или уменьшить влияние модифицируемых факторов риска (избыточный вес или ожирение, вредное производство, плоскостопие и т. д.) на дальнейшее прогрессирование заболевания. Основные рекомендации должны быть направлены на профилактику гиподинамии, снижение массы тела, устранение авитаминоза. Важен тщательный гигиенический уход за кожей на пораженной конечности, исключающий травмы, а также возможность возникновения трещин и мозолей. Медикаментозное лечение - флеботоники (детралекс, троксерутин, диосмин, гинкор-форт). Компрессионная терапия. КомментарииКомментарий: Модульная на тройку( Баллы 1,45/2,00 Оценка 7,25 из 10,00 (73%) Вопрос 1 Выполнен Баллов: 0,85 из 1,00 Не отмеченоОтметить вопрос Текст вопроса Больной Н., 32 лет, находится на лечении в травматологическом отделении по поводу компрессионного перелома позвоночника без неврологических нарушений. Из анамнеза: трое суток назад упал с высоты 3 этажа. Жалобы на отсутствие отхождение стула и газов в течение трёх дней, вздутие живота, умеренные боли в животе. Состояние средней степени тяжести. Рs – 72 в 1 мин. Живот умеренно вздут, ассиметрии нет, в акте дыхания участвует. При пальпации мягкий, равномерно болезненный во всех отделах. Перитонеальных знаков и мышечного напряжения нет. 1. Диагноз? 2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз? 3. Какие исследования необходимо провести? 4. Лечебная тактика. 1. Динамическая паралитическая кишечная непроходимость 2. Острая механическая кишечная непроходимость. Копростаз. Закрытая травма органов брюшной полости. 3. Ректальный осмотр, УЗИ органов брюшной полости, обзорная рентгенография брюшной и грудной полостей, проведение пробы пассажа бария по кишечнику, диагностическая лапароскопия. 4.В случае динамической кишечной непроходимости назначается консервативная терапия, при её не эффективности — оперативное лечение. КомментарииКомментарий: Вопрос 2 Выполнен Баллов: 0,60 из 1,00 Не отмеченоОтметить вопрос Текст вопроса Больная Р., 56 лет, оперируется в экстренном порядке по поводу острой кишечной непроходимости. Компенсирована, тяжёлой сопутствующей патологии в дооперационном периоде не выявлено. До операции подозревалась острая спаечная кишечная непроходимость, но во время ревизии органов брюшной полости выяснилось, что непроходимость вызвана опухолью сигмовидной кишки. Опухоль размерами 5,0х4,0х4,0 см циркулярно суживает просвет кишки, прорастает серозную оболочку, подвижна, не связана с окружающими органами. Ниже её кишка спавшаяся. Тонкая и ободочная кишка до опухоли переполнены газом и содержимым. 1. Ваш диагноз? 2. На что необходимо обратить внимание хирургу при проведении ревизии брюшной полости в данном случае? 3. Какое оперативное пособие показано? 1. Рак сигмовидной кишки. Острая обтурационная толстокишечная непроходимость. 2. При проведении ревизии брюшной полости в данном случае хирургу необходимо обратить внимание на наличие метастазов. 3. Обструктивная резекция сигмовидной кишки. |