задачи. 1. Поставьте предварительный диагноз
 Скачать 322.98 Kb.
|
|
Начало формы Вопрос 1 Выполнен Баллов: 1,00 из 1,00 Текст вопроса Больной М., 57 лет, обратился к хирургу в поликлинику с жалобами на наличие варикозно расширенных вен, потемнение кожи в области медиальной лодыжки на левой нижней конечности боли, тяжесть, утомляемость в икроножных мышцах к концу рабочего дня, ночные судороги, отек в дистальных отделах голени, появляющийся во второй половине дня. Варикозно измененные вены впервые обнаружил у себя 10 лет назад. Три года назад развилась трофическая язва, которая зажила с помощью консервативного лечения. Два года назад был впервые выявлен сахарный диабет второго типа, принимает пероральные сахароснижающие препараты. При осмотре состояние больного удовлетворительное. Повышенного питания. Пульс 88 в мин., АД - 140/90 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. В легких - дыхание ослабленное, везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Стул, мочеиспускание не нарушены. При осмотре левой нижней конечности обнаружено выраженное расширение вен в бассейне большой подкожной вены, гиперпигментация кожи за медиальной лодыжкой, пастозность тканей голени. Проба Гаккенбруха положительная слева. глубокие вены голени, подколенная, общая бедренная, подвздошные вены – без патологии. Клапанная недостаточность поверхностной бедренной вены, большой п/к вены (на всем протяжении – от паха до лодыжки), малой подкожной вены в верхней трети голени и перфорантных вен медиальной группы. Общий анализ крови: Эр.-3,8 Т/л, Нв - 132 Г/л, лейкоциты - 9,6 Г/л, п.-4%,с.-70%, лимф.-21%, мон.-4%, СОЭ-12 мм/ч. 8,6 ммоль/л Общий анализ мочи: реакция-кислая, уд. вес-1017, белок-0,033 г/л, сахар-40 ммоль/л, ацетон не определяется. ритм синусовый, признаки гипертрофии левого желудочка. 1. Какой Ваш предварительный диагноз? 2. Ваша диагностическая программа? 3. Проведите дифференциальную диагностику. 4. Установите клинический диагноз (основной, осложнения, сопутствующий). 5. Какой будет Ваша лечебная тактика? 1. Предварительный диагноз: Варикозная болезнь нижних конечностей. 2.Диагностическая программа: ультразвуковая допплерография, ультразвуковое дуплексное и триплексное ангиосканирование, флебография. 3. Дифференциальную диагностику проводят с посттромбофлебитическим синдромом (ПТФС) и врожденными венозными дисплазиями. Варикозная болезнь: начало заболевания- Возраст 20-40 лет. варикозное расширение вен - Чаще всего в бассейне большой подкожной вены. варикоз над лобком и на передней брюшной стенке -Не встречается. отек - Появляется через 10-12 лет от начала заболевания, локализуется в дистальных отделах конечности. ощущение тяжести, распирание, боли в мышцах голени - Появляется спустя 3-5 лет от начала заболевания, усиливается в статической позиции, во время ходьбы уменьшается или исчезает. трофические расстройства- Появляются спустя 5-8 лет от возникновения варикоза, прогрессируют медленно, локализуются преимущественно в нижней трети голени по медиальной поверхности. врожденные пигментные пятна- Не встречаются. анатомо- морфологические изменения конечности -отсутствуют. Посттромбофлебитическая болезнь: начало заболевания- Часто в возрасте 40-60 и более лет. варикозное расширение вен -Появляется спустя несколько месяцев от начала заболевания в бассейне большой подкожной вены. варикоз над лобком и на передней брюшной стенке - Часто. отек - Первое проявление заболевания, чаще локализуется на бедре и голени, не уменьшается после отдыха ощущение тяжести, распирание, боли в мышцах голени - Появляется в начале заболевания, во время ходьбы усиливается. трофические расстройства- Возникают спустя 3 года от начала заболевания и часто еще до появления варикозных вен, быстро прогрессируют, нередко носят циркулярный характер. врожденные пигментные пятна - Не встречаются. анатомо- морфологические изменения конечности - Отсутствуют. Врожденная венозная дисплазия начало заболевания- С детства. варикозное расширение вен - Появляется в детстве по медиальной поверхности бедра и голени. варикоз над лобком и на передней брюшной стенке - Часто. отек - Возможно появление с детства, чаще локализуется в дистальных отделах, постоянная. ощущение тяжести, распирание, боли в мышцах голени - Встречается часто, появляется в юношеском или молодом возрасте. трофические расстройства - Встречаются редко, появляются после 30 лет, чаще по медиальной поверхности. врожденные пигментные пятна - Встречаются в 90 % и больше наблюдений. анатомо- морфологические изменения конечности- Отсутствуют. 4. Клинический диагноз: основной: Первичная варикозная болезнь левой нижней конечности в бассейне большой подкожной вены с вертикальным рефлюксом. осложнения: Липодерматосклероз левой голени, ХВН 3 ст. сопутствующий: Сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести, компенсированное течение. ГБ 2 ст. 5. Лечебная тактика: оперативное лечение в плановом порядке - удаление подкожных магистралей, курс флеботоников в до- и послеоперационном периоде, компрессионный трикотаж, коррекция гликемии крови, гипотензивные препараты. Комментарии Комментарий: Вопрос 2 Выполнен Баллов: 1,00 из 1,00 Текст вопроса Вам пришлось прийти на помощь женщине Л., 58 лет, у которой возникло обильное кровотечение из разорвавшегося варикозного расширенного венозного узла на левой голени. 1.Первая помощь. 2.План лечения. 1.Первая помощь: Необходимо придать нижней конечности возвышенное положение, а затем наложить тугую бинтовую повязку. 2. План лечения: Больную необходимо госпитализировать в хирургическое отделение и выполнить окончательную остановку кровотечения прошиванием и перевязкой приводящего и отводящего концов вены. Возникшее кровотечение при варикозном расширении вен является показанием к радикальной операции. Комментарий: Вопрос 2 Выполнен Баллов: 1,00 из 1,00 Отметить вопрос Вам пришлось прийти на помощь женщине Л., 58 лет, у которой возникло обильное кровотечение из разорвавшегося варикозного расширенного венозного узла на левой голени. 1.Первая помощь. 2. План лечения. 1. Наложить давящую повязку из чистых стерильных салфеток. Придать конечности возвышенное положение. Вызвать скорую помощь 2. Склерозирование кровоточащего сосуда препаратом (этоксисклерол, тромбовар и др.) Ситуационные задачи "Итоговое занятие"
Начало формы Вопрос 1 Выполнен Баллов: 1,00 из 1,00 Текст вопроса В клинику поступил больной К., 34 лет, с жалобами на боли в правой подвздошной области, тошноту, температуру тела 37,4˚С. При пальпации живота – болезненность и напряжение в правой подвздошной области. Симптомов раздражения брюшины нет. В анализе крови - нейтрофилез, ускоренное СОЭ. Через час после поступления оперирован с подозрением на острый аппендицит. При ревизии – гиперемия, отечность, утолщение и ригидность стенок тонкого кишечника на протяжении 50 см проксимальнее илеоцекального угла, червеобразный отросток вторично изменён. 1. Какое заболевание у данного больного? 2. Возможные осложнения заболевания. 3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз? 4. Какой метод исследования позволяет установить окончательный диагноз и его результаты? 5. Назначьте консервативное лечение. 6. Возможные операции при данном заболевании. 1.Заболевание: Гранулематозный энтероколит (болезнь Крона). 2.Возможные осложнения заболевания: Непроходимость Перфорация Сложные свищи Кровотечение Малигнизация. 3.Дифференциальную диагностику болезни Крона необходимо проводить с неспецифическим язвенным колитом, туберкулезом, острым аппендицитом, актиномикозом. 4. Окончательный диагноз позволяет установить: Гистологическое исследование: очаг продуктивного воспаления, состоящий из скоплений лимфоцитов, в центре которых можно обнаружить единичные гигантские клетки типа клеток Пирогова-Лангханса. В процесс вовлекается вся стенка кишки. Серологические исследования: (антинейтрофильные цитоплазматические антитела (pANCA) и антитела против Saccharomyces cerevisiae (ASCA). Высокий титр антител ASCA и низкий титр pANCA. 5.Консервативное лечение: Постельный режим. Бесшлаковая диета, переливание растворов: глюкозы с инсулином, Рингера, витамины В1,В6,С, сульфасалазин 0,5 x 4 p в день, ампициллин 500000 ЕД 6 раз в/м, кортикостероиды. 6. Возможные операции: Сегментарная резекция кишечника с последующим первичным анастомозом является обычно процедурой выбора. Альтернативой сегментарной резекции при обструкции является стриктуропластика. Комментарии Комментарий: Больной К., 34 лет, доставлен в клинику с переломом правого бедра. На следующий день появились резкие боли в груди, кожные покровы стали цианотичными, частота дыхания возросла до 36 мин., пульс 120 мин. АД 85/60 мм рт.ст., границы сердца в пределах нормы. Наблюдается резкое набухание шейных вен. Печень увеличена в размерах. На обзорном рентгеновском снимке органов грудной полости отчетливо определяется затемнение в нижней доле правого легкого конусовидной формы. Содержание оксигемоглобина в артериальной крови 85%, а в венозной - 30%. Содержание эритроцитов в периферической крови 5,0 Т/л, лейкоцитов - 18 Г/л. Лейкоцитарная формула: Б-0, Э-1, Ю-0, П-16, С-70, Л-8, М-5 1. Выделить ведущие синдромы 2. Поставить предварительный диагноз 3. Составить план обследования. 4. Провести дифференциальную диагностику 5. Составить программу лечения. 1. В данной задаче имеется место двум основных синдромов- застоя на путях притока в ослабленный отдел сердца (признаки застоя в большом кругу кровообращения: резкое набухание шейных вен, увеличение печени) и малого выброса с гипоперфузией малого круга кровообращения (цианотичные кожные покровы, артериальная гипоксемия), содержание оксигемоглобина в артериальной крови 85 %, тахипноэ, артериальная гипотензия (АД - 85/60 мм рт. ст.). 2. Предварительный диагноз - Жировая эмболия легочной артерии вследствие перелома бедренной кости 3. Лабораторный анализ крови (снижение уровня гемоглобина, повышение скорости оседания эритроцитов, снижение тромбоцитов и уровня фибриногена, низкий гемокрит, наличие в плазме липидных включений размером 6 - 7 мкм). Электрокардиография - стойкую тахикардию, аритмию - о перегрузке правого желудочка или об ишемии сердечной мышцы. Компьютерная томография головного мозга - визуализируется отек мозга, петехиальные кровоизлияния, очаги некроза, периваскулярныеинфаркты. Фундоскопия - жировую ангиопатию в сетчатке глаза. Рентгенография легких - диффузная инфильтрация легких. Прозрачность легочного фона снижается по мере развития отека. 4. Дифференциальная диагностика проводится с другими видами эмболий: воздушной, тромбоэмболией, обтурацией сосудов опухолью или инородным телом. Отличительной чертой ЖЕ является наличие в крови микрокапель жира в сочетании с соответствующей рентгенологической и клинической картиной. При других видах сосудистой окклюзии липидные глобулы в крови отсутствуют. 5. Важным моментом является нормализация и поддержка дыхательной функции( кислородно-воздушные смеси) .Для восстановления микроциркуляции в легких назначается высокочастотная искусственная вентиляция легких. Обезболивание введением наркотических препаратов или применением общей анестезии. Для воздействия снижения вязкости крови применяются антикоагулянты. Чтобы защитить головной мозг отнеобратимых изменений, используются препараты таких групп: антиоксиданты; антигипоксанты; но от; Чтобы предотвратить кислородное голодание головного мозга, используются - барбитураты. Хирургическое лечение заключается в стабилизации переломов и предотвращение травмирования костными отломками мягких тканей. Оперативное лечение переломов осуществляется с применением таких методик: чрескостный спицевой остеосинтез; интрамедуллярный остеосинтез штифтом. Комментарий: Более коротко это острая дыхательная и сердечная недостаточность. Речь идет о ТЭЛА но не жировой эмболии. Для развития жировой эмболии необходимо дефект в венозной системе. Чаще всего это венозные тромбы вызывающие эмболию из за перелома Вопрос 2 Выполнен Баллов: 1,00 из 1,00 Текст вопроса В срочном порядке оперирована больная Н., 56 лет, по поводу острой кишечной непроходимости. При ревизии брюшной полости установлено, что непроходимость вызвана опухолью сигмовидной кишки. Видимых метастазов не определяется. Опухоль размером 10x8 см., подвижна. Дистальнее ее кишечник находится в спавшемся состоянии, а проксимальнее – кишечник умеренно растянут, содержит кишечное содержимое и газ. Выраженных явлений перитонита нет. В малом тазу небольшое количество серозного выпота. 1. Каков объем операции показан? 2. Какие осложнения опухолей толстой кишки Вы знаете? 3. Показана одноэтапная или двухэтапная операция по объёму и почему? 4. Перечислите основные мероприятия (принципы), которые следует выполнить у больной при лечении в послеоперационном периоде. 5. Какие осложнения возможны в послеоперационном периоде? 1. Показан такой объем операции: Резекция сигмовидной кишки с формированием одноствольного противоестественного заднего прохода (операция Гартман А.) дренирование брюшной полости. 2. Осложнения опухолей толстой кишки: перфорация, кровотечение, острая кишечная непроходимость. 3. Показана двухэтапная операция, так как имеются признаки кишечной непроходимости. 4. Основные мероприятия лечения: Положение в постели по Фовлеру. Инфузионная и дезинтоксикационная терапия. Антибиотикотерапия. Профилактика тромбоэмболических осложнений. Удаление дренажа из брюшной полости на 3 сутки. Швы снимают на 10-12 сутки. 5.В послеоперационном периоде возможны такие осложнения: нагноение послеоперационной раны, внутрибрюшное кровотечение, ранняя спаечная кишечная непроходимость, несостоятельность швов с развитием перитонита или абсцессов брюшной полости, тромбоэмболия легочной артерии. Комментарии Комментарий: Конец формы Конец формы Больная 45 лет, жалобы на одышку при умеренной физической нагрузке, головокружение. Боли в области сердца при физической нагрузке. Признаки порока сердца обнаружены в возрасте 30 лет после перенесенной ангины и атаки ревматизма. Наблюдается у ревматолога. Указанные жалобы появились 6 месяцев назад, быстро прогрессируют. При объективном исследовании отмечается усиление верхушечного толчка и смещение его влево. Тоны сердца ритмичны. Ослабление II тона во втором межреберье слева от грудины. Диастолический шум выслушивается по левому краю грудины от III межреберья до мечевидного отростка. Пульс 76 уд/мин. АД 130/40 мм рт.ст. Печень не увеличена. Мочегонные препараты не принимала. При исследовании отмечено увеличение левого желудочка. Выполнена коронарография. Патологии коронарных артерий не обнаружено. 1. Сформируйте диагноз. 2. Какие необходимо выполнить дополнительные исследования, с какой целью. 3. Какова причина головокружения. 4. Какие способы хирургического лечения возможны при данном заболевании. 5. Какое лечение необходимо проводить в отдаленном послеоперационном периоде. 1.Ревматическая болезнь сердца, приобретенная аортальная недостаточность, ХСН 1, ФК 2 2.Электрокардиограмма (позволит выявить гипертрофию левого желудочка, увеличение левого предсердия, отклонение электрической оси сердца влево) Рентгенография органов грудной клетки( гипертрофия левого желудочка , аортальная конфигурация сердца) Эхокардиография-определить конечный систолический объем , фракцию выброса ЛЖ -позволит оценить функции ЛЖ , тяжесть и давность аортальной недостаточности, выявить гипертрофию ЛЖ, ЛП Допплеровское исследование- позволит выявить аортальную недостаточность и оценить ее тяжесть (по ширине регургитирующей струи и глубине ее проникновения в ЛЖ, по наличию обратного кровотока в грудной аорте и подключичных артериях) 3. Головокружение возникает по причине того ,что аортальная регургитация приводит к снижению диастолического давления, снижается коронарный кровоток, далее-снижение мозгового кровотока и формирование гиперперфузии мозга. 4. Протезирование или пластика аортального клапана. 5.Необходимо повторное Эхо КГ исследование не реже 1 раза в 6 месяцев с целью контроля систолической функции левого желудочка. Антикоагулянтная терапия (варфарин). Профилактика инфекционного эндокардита искусственного клапана сердца- уменьшить возможность контаминации инфекции, применение антибиотиков широкого спектра действия при возникновении потенциально опасных состояний и манипуляций. |