задачи. 1. Поставьте предварительный диагноз
 Скачать 322.98 Kb.
|
|
Начало формы Вопрос 1 Текст вопроса Пациентка О., 54 лет, при поступлении предъявляет жалобы на наличие незаживающей язвы на I пальце левой стопы, интенсивную боль жгучего, стреляющего характера в I пальце левой стопы, онемение, зябкость левой стопы, из-за которой пациентка плохо спит ночью, опускает левую ногу, несмотря на прем ненаркотических анальгетиков, «перемежающуюся хромоту» (боль в икроножных мышцах левой ноги), возникающую на дистанции до 100 метров. Болеет в течение 2-х лет, около 15-ти лет страдает сахарным диабетом (на инсулине). Объективный статус: кожные покровы правой и левой нижних конечностей обычной окраски, левая стопа бледная, кожа голеней истончена, волосяной покров редуцирован, ногтевые пластины гипертрофированы. I палец левой стопы синюшный, некроз размером 5 х 3 мм. Пульсация на магистральных артериях нижних конечностей: справа – определяется в проекции бедренной, подколенной артерий, тыльной артерии стопы, задней большеберцовой артерии; слева – определяется в проекции бедренной, подколенной артерий, на нижерасположенных уровнях не определяется. Бедренная ангиография слева: общая бедренная артерия проходима, поверхностная бедренная артерия проходима, без стенозов, подколенная артерия проходима, передняя большеберцовая артерия – стенозированна на протяжении, проходима; малоберцовая артерия – стенозированна на протяжении, проходима; задняя большеберцовая артерия – окклюзия в нижней трети. 1. Сформулируйте диагноз. 2. Какие данные физикального обследования пациента свидетельствуют о степени ишемии. 3. Наиболее оптимальная лечебная тактика в данном случае. 4. Какие клинические симптомы свидетельствуют в пользу наличия хронического облитерирующего заболевания артерий нижних конечностей. 5. Какая терапия показана пациенту в последующем для снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений. 1. Диагноз: Облитерирующий атеросклероз, окклюзия нижней трети задней большеберцовой артерии левой конечности, ишемия нижней конечности 4 степени, стадия трофический изменений. 2. Данные физикального обследования пациента, свидетельствующие о степени ишемии: I палец левой стопы синюшный, некроз размером 5 х 3 мм; пульсация на магистральных артериях нижних конечностей: слева – определяется в проекции бедренной, подколенной артерий, на нижерасположенных уровнях не определяется. Бедренная ангиография слева: общая бедренная артерия проходима, поверхностная бедренная артерия проходима, без стенозов, подколенная артерия проходима, передняя большеберцовая артерия – стенозированна на протяжении, проходима; малоберцовая артерия – стенозированна на протяжении, проходима; задняя большеберцовая артерия – окклюзия в нижней трети. 3. Оптимальная лечебная тактика: хирургическое лечение - бедренно - подколенное шунтирование ниже щели коленного сустава или протезирование. Используются 2 варианта аутовенозного шунтирования: с помощью реверсированной большой подкожной веной и шунтирование веной в положении (in situ). 4. Клинические симптомы, свидетельствующие в пользу наличия хронического облитерирующего заболевания артерий нижних конечностей: интенсивная боль жгучего, стреляющего характера в I пальце левой стопы, онемение, зябкость левой стопы, из-за которой пациентка плохо спит ночью, опускает левую ногу, несмотря на прем ненаркотических анальгетиков, «перемежающуюся хромота», возникающую на дистанции до 100 метров; левая стопа бледная, кожа голеней истончена, волосяной покров редуцирован, ногтевые пластины гипертрофированы. 5. Для снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений пациенту показано: лечебные дозы низкомолекулярного гепарина в течение 2 недель, антитромбоцитарная терапия, каждые 3 месяца ультразвуковое исследование, при рестенозе - повторное вмешательство . Не употреблять жирную пищу, носить специальные носки для предотвращения образования тромбов, ежедневно ходить ,постепенно увеличивая пройденное расстояние, в положении сидя держать ноги в приподнятом состоянии , лежа подкладывать под ноги подушку. Комментарий: Вопрос 2 Текст вопроса Пациент Э., 64 лет, при поступлении предъявляет жалобы на боль интенсивного, дергающего характера в пальцах правой стопы, из-за которой пациент не спит ночью, опускает правую ногу, несмотря на прием ненаркотических анальгетиков, на «перемежающуюся хромоту» правой ноги (боль в икроножных мышцах) на дистанции до 10 метров. Болеет в течение года. Объективно: Кожные покровы правой стопы бледные, левой – обычной окраски, кожа голеней истончена, волосяной покров редуцирован, ногтевые пластины гипертрофированы. Трофических изменений кожных покровов не выявлено. Пульсация на магистральных артериях нижних конечностей: справа – определяется в проекции бедренной артерии, на нижерасположенных уровнях не определяется; слева – определяется в проекции бедренной, подколенной артерий, тыльной артерии стопы, задней большеберцовой артерии. Систолический шум над магистральными артериями нижних конечностей не выслушивается. По данным аортографии: справа – окклюзия поверхностной бедренной артерии, подколенной артерии выше щели коленного сустава, удовлетворительное артериальное русло до стопы; слева: подвздошные артерии без гемодинамически значимых стенозов, бедренные артерии визуализируется, удовлетворительное артериальное русло до стопы. Диаметр ствола большой подкожной вены 2,5-3 мм. 1. Сформулируйте диагноз. 2. Какие данные физикального обследования пациента свидетельствуют о степени ишемии. 3. Наиболее оптимальная лечебная тактика в данном случае. 4. Какой пластический материал в качестве трансплантата необходимо использовать при данном диаметре ствола большой подкожной вены. 5. Какая терапия показана пациенту в последующем для снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений. 1. Диагноз: Облитерирующий атеросклероз, окклюзия поверхностной бедренной и подколенной артерии правой конечности, ишемия нижней конечности 3 степени. 2. Данные физикального обследования пациента, свидетельствующие о степени ишемии: артериальная недостаточность в покое(наличие болей в покое, постоянной ночной боли ), «перемежающуюся хромота» правой ноги на дистанции до 10 метров. 3. Оптимальная лечебная тактика: хирургическое лечение - бедренно - подколенное шунтирование ниже щели коленного сустава или протезирование ,ангиопластика, рентгенэндоваскулярная дилатация сосудов. 4. Пластический материал: аутовена - большая подкожная вена или синтетический протез. 5. Для снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений пациенту показано: лечебные дозы низкомолекулярного гепарина в течение 2 недель, антитромбоцитарная терапия, каждые 3 месяца ультразвуковое исследование, при рестенозе - повторное вмешательство . Не употреблять жирную пищу, носить специальные носки для предотвращения образования тромбов, ежедневно ходить ,постепенно увеличивая пройденное расстояние, в положении сидя держать ноги в приподнятом состоянии , лежа подкладывать под ноги подушку. Комментарий: Ситуационные задачи для получения оценки по теме: " Острые тромбозы и эмболии аорты и ее ветвей"
Начало формы Вопрос 1 Выполнен Баллов: 0,80 из 1,00 Текст вопроса Пациентка О., 78 лет, страдающая длительное время постоянной формой фибрилляции предсердий, 2 часа назад отметил внезапно возникшую резкую боль в пальцах левой кисти. Объективно: кожные покровы правой верхней конечности – обычной окраски, левой – бледные, акроцианоз. Чувствительность и активные движения пальцами правой кисти сохранены в полном объёме. Поверхностная чувствительность пальцев левой кисти снижена, глубокая чувствительность сохранена. Объем активных и пассивных движений в пальцах левой кисти, в лучезапястном суставе в полном объеме. Пульсация на магистральных артериях верхних конечностей: справа – определяется в проекции подмышечной, плечевой, лучевой артерий; слева – определяется в проекции подмышечной, плечевой артерий, на нижерасположенных уровнях не определяется. 1. Предположите наиболее вероятную причину острой ишемии левой руки. 2. Определите степень острой артериальной недостаточности у данной пациентки. 3. Какие инструментальные методы обследования необходимо выполнить пациентке в данном случае. 4. Наиболее оптимальной лечебной тактикой в данном случае является. 5. Какую тактику Вы выбрали в данном клиническом примере, если бы данная пациентка обратилась к Вам, как к хирургу общего профиля. 1. Наиболее вероятная причина острой ишемии левой руки: эмболия лучевой артерий. 2 У данного пациента 1Б степень острой артериальной недостаточности; на данную степень указывают такие данные: у пациента присутствует резкая боль в пальцах левой кисти. 3. Инструментальные методы обследования: ангиография, УЗДГ, УЗДС. 4. Оптимальной лечебной тактикой в данном случае является: Антикоагулянтная или тромболитическая терапия, обследование, тромболизис, эмболэктомия, РОТ, реваскуляризирующая операция в первые 24 часа. 5.Такика: проведения пробной консервативной терапии" внутривенное или внутримышечное введения 5000 ЕД гепарина немедленно при поступлении" и выбор окончательного метода лечения, будь то простая эмболэктомия, сложная артериальная реконструкция, тромболизис или эндовазальные вмешательства. Комментарии Комментарий: 1.00 из 1.00 1. Облитерирующий эндартериит на уровне подвздошных артерий, 4 стадия 2. Кожные покровы обеих нижних конечностей бледные, кожа голеней истончена, волосяной покров редуцирован, ногтевые пластины гипертрофированы. 3. В таком случае необходимо шунтирование поврежденных артерий. ( Это может быть трансплантация ) 4. То что заболевание хроническое нам говорит анамнез заболевания ( более благоприятное месяцев), также изменение со стороны кожи и ногтевых пластин. 5. Рекомендована спазмолитическая терапия, соблюдение диеты, правильной физической нагрузки, физиопроцедур, и постоянного медикаментозного контроля. Вопрос 2 Выполнен Баллов: 0,90 из 1,00 Текст вопроса Пациент Г., 56 лет, поступил в отделение хирургии сосудов с выраженной болью в правой стопе, голени. Давность заболевания 24 часа. Объективно: кожные покровы обеих нижних конечностей бледные. Чувствительность пальцев правой стопы и голени отсутствует. Объем пассивных движений в правом голеностопном суставе и пальцах правой стопы в полном объеме, объем активных движений снижен. Чувствительность и активные движения пальцами левой стопы сохранены в полном объёме. Кожные покровы правой стопы прохладнее левой на ощупь. Пальпация икроножных мышц безболезненна. Пульсация на магистральных артериях нижних конечностей: справа – определяется в проекции бедренной артерии, на нижерасположенных уровнях отсутствует; слева – определяется в проекции бедренной артерии, на нижерасположенных уровнях отсутствует. Пациент в течение последнего года отмечает боль в икроножных мышцах обеих ног на дистанции около 500 метров. При дуплексном сканировании у пациента выявлен тромбоз поверхностной бедренной артерии правой нижней конечности. Проксимальная порция подколенной артерии, берцовые артерии проходимы. 1. Предположите наиболее вероятную причину острой ишемии правой ноги. 2. Определите степень острой артериальной недостаточности у данного пациента. Какие данные физикального обследования пациента свидетельствуют о степени ишемии, предполагаемой Вами. 3. Наиболее оптимальной лечебной тактикой в данном случае является. 4. Назовите другие методы исследования, которые можно включить в план обследования пациента, для лучшей визуализации периферического русла. 5. Какой пластический материал в качестве трансплантата необходимо использовать при диаметре ствола большой подкожной вены 4,5-5 мм. 1. Наиболее вероятная причина острой ишемии правой ноги : тромбоз поверхностной бедренной артерии. 2 У данного пациента 2А степень острой артериальной недостаточности; на данную степень указывают такие данные: у пациента присутствуют признаки пареза (снижение объема активных движений в правой нижней конечности). 3. Оптимальной лечебной тактикой в данном случае является: Антикоагулянтная или тромболитическая терапия, обследование, тромболизис, РОТ, реваскуляризирующая операция в первые 24 часа. 4. Для лучшей визуализации периферического русла в план обследования пациента необходимо включить такие методы исследования: ангиография, УЗДГ, УЗДС. 5 В качестве трансплантата можно использовать аутовену (большую подкожную вену) или синтетический имплант. Комментарий: Конец формы Тема 9 Продолжение темы "Заболевания вен, острые венозные тромбозы, ПТФС". Часть 2. Острые венозные тромбозы. ПТФС
|